Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(18) 2008

Гипогликемии у детей имеют особенности течения, связанные с возрастом. Остановимся вначале на гипогликемиях у новорожденных и грудных детей.

О гипогликемии у новорожденных можно говорить при снижении глюкозы < 2,2 ммоль/л на 1-е сутки и < 2,5 ммоль/л со 2-х суток. В норме у новорожденных при рождении запасы гликогена в печени и мышцах велики, а скорость образования глюкозы в 2–3 раза выше (в пересчете на площадь поверхности тела), поэтому для возникновения гипогликемии необходимы серьезные причины.

Гипогликемии у новорожденных различаются:

— по длительности: транзиторные и персистирующие (табл. 1, 2);

— по механизму: со снижением продукции глюкозы и/или повышением утилизации глюкозы.

Клинические симптомы гипогликемии у новорожденных:

— адинамия;

— ненормальный крик;

— отказ от еды;

— бледность;

— гипотермия;

— мышечная гипотония;

— тремор;

— судороги;

— кома;

— СДР.

Лечение гипогликемии у новорожденных

1. Болюсное введение 20% глюкозы из расчета 2–4 мл/кг со скоростью 1 мл/мин используют при тяжелой гипогликемии с судорожным синдромом.

2. При обычной гипогликемии используют введение 5% глюкозы со скоростью 6 мг/кг/мин до нормализации сахара в крови.

3. В тяжелых случаях, если имеет место выраженный гиперинсулинизм, дозу можно увеличить до 15 мг/кг/мин.

4. Глюкокортикоиды 5 мг/кг 2 раза в сутки.

Пример. Ребенок с массой тела 2,5 кг.

Скорость введения глюкозы 6 мг/кг/мин, т.е. 15 мг/мин. Это означает, что через линеомат пациент должен получать приблизительно 0,3 мл 5% глюкозы в минуту.

Введение больших доз глюкозы и концентрированных растворов нецелесообразно из-за быстрого повышения осмолярности плазмы.

Гипогликемии у детей старшего возраста (табл. 3) лучше систематизировать по 3 вариантам:

1. Тощаковые.

2. Постпрандиальные, т.е. после приема пищи.

3. Стимулированные.

Стимулированные гипогликемии обусловлены:

— приемом больших доз алкоголя;

— приемом салицилатов;

— приемом сульфаниламидных препаратов;

— введением инсулина.

Появление постпрандиальных гипогликемий обусловлено гиперинсулинизмом и требует консультации эндокринолога для исключения вариантов гиперинсулинизма.

Тощаковые гипогликемии очень сложны для дифференциальной диагностики, так как могут быть обусловлены:

— гиперинсулинизмом вследствие гиперплазии или аденоматоза островкового аппарата поджелудочной железы;

— нарушением гликогенолиза, связанным с приобретенными болезнями печени;

— эндокринопатиями, при которых нарушается неоглюкогенез: церебрально-гипофизарный нанизм, приобретенный вторичный и первичный гипокортицизм.

Диагностика гипогликемий:

— сахар крови;

— свободные жирные кислоты крови;

— кетоновые тела;

— КОС, уровень лактата;

— инсулин/С-пептиды;

— кортизол, гормон роста.

Лечение гипогликемической комы у детей и подростков

1. Болюсное введение 20% или 40% глюкозы из расчета 20–40 мл.

2. При отсутствии эффекта через 15 мин — введение указанной дозы повторно.

3. При отсутствии эффекта назначают введение 5% глюкозы. Расчет производится на сутки с учетом возраста, массы тела, уменьшают суточную дозу вводимой глюкозы на 1/3, так как в случае гипогликемической комы имеет место постгипогликемический отек мозга.

Пример. Ребенок 7 лет, масса тела 20 кг.

Суточная потребность в жидкости — 1,5 литра. Уменьшаем объем вводимой жидкости, т.е. 5% глюкозы до 1 литра/24 часа. Скорость введения в час составит (1000 мл 5% глюкозы в течение 24 часов) приблизительно 42 мл/час, т.е. 14 кап/мин.

Глюкозу нужно вводить до тех пор, пока ребенок не придет в сознание.

Самое большое время введения 5% глюкозы, по нашим данным, до момента появления сознания было 18 часов! У данного пациента наблюдалась гипогликемия, индуцированная введением инсулина без последующего кормления. Мальчик вышел из гипогликемии без поражения ЦНС.