Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(18) 2008

Термические ожоги вызываются действием высокой температуры и являются довольно частым видом травм. У детей они составляют от 10 до 20 % всех бытовых травм. Широкое использование в быту нагревательных приборов, легковоспламеняющихся веществ, горячих жидкостей и высокая степень занятости родителей, вследствие чего дети надолго остаются без присмотра, приводят к росту детского ожогового травматизма. В известной мере этому способствуют такие особенности поведения детей, как большая подвижность и любознательность, неосознанность действий и поступков, неумелое обращение со спичками, огнем, газовыми и электрическими устройствами, отсутствие чувства страха перед возможными отрицательными последствиями баловства и шалостей с взрыво- и огнеопасными веществами.

Медицинская помощь детям с термическими ожогами складывается:

1) из оказания первой медицинской помощи на месте происшествия;

2) проведения лечебно-профилактических мероприятий у больных с явными признаками ожогового шока или у больных, которым угрожает это состояние, во время транспортировки пострадавшего с места происшествия до стационара.

От своевременности и качества оказания медицинской помощи обожженным на догоспитальном этапе в значительной степени зависит как исход термической травмы, так и срок выздоровления больного. Так, например, если пострадавшему с обширным ожогом своевременно не ввести обезболивающие средства и не начать инфузионную терапию, то явления ожогового шока наступят при сравнительно небольшой травме, а течение его будет очень тяжелым, станет возможным развитие грозного, а нередко необратимого осложнения со стороны почек — анурии. Незнание показаний к госпитализации обожженных детей приводит к перегрузке работы приемных отделений стационаров и лишним рейсам машин скорой медицинской помощи. Нераспознавание сопутствующих ожогам пламени ожогов дыхательных путей и отравлений угарным газом и несвоевременное оказание экстренной помощи в этих сутациях может привести к летальным исходам в случаях, когда их можно было бы избежать. Неблагоприятно отражается на течении и прогнозе тяжелой термической травмы необоснованно затянувшаяся и неправильно осуществленная транспортировка больного с места происшествия до стационара.

Оказание первой медицинской помощи на месте происшествия

Если пострадавшему не была оказана первая помощь в порядке само- и взаимопомощи, прибывший на место происшествия медицинский персонал скорой помощи должен последовательно провести следующие мероприятия:

1. Немедленно прекратить дальнейшее воздействие высокой температуры на покровные ткани ребенка, для чего следует при ожогах кипятком или какими-либо нагретыми растворами быстро снять или при возможности облить холодной водой пропитанную горячей жидкостью одежду, а при ожогах пламенем прежде всего погасить на пострадавшем огонь и прекратить горение одежды, что лучше всего достигается с помощью обливания горящей и тлеющей одежды холодной водой (пламя можно сбивать любой плотной тканью), быстрого и осторожного снятия с пораженной области одежды, не срывая при этом приставшие к последней участки обожженного эпидермиса. Принимая во внимание то, что человек в горящей одежде всегда стремится бежать, бегущего нужно остановить любым способом и решительно приступить к тушению пламени.

2. С целью обезболивания и достижения психоэмоционального покоя быстро ввести парентерально наркотики (1% раствор промедола или пантопона из расчета 0,1 мл на год жизни ребенка), анальгетики (25% раствор анальгина из расчета 0,2 мл на год жизни) и антигистаминные средства (1% раствор димедрола по 0,1 мл или 2% раствор супрастина по 0,05 мл на год жизни). При небольших ожогах можно ограничиться введением только анальгина, причем его можно дать через рот в таблетированной форме. При распространенных ожогах, когда имеется ожоговый шок или угроза его развития, необходимо провести весь указанный комплекс, вводя препараты внутривенно и дополнив последний введением глюкокортикостероидов (гидрокортизон из расчета 3–5 мг/кг, а преднизолон — 1–2 мг/кг массы тела ребенка (разовые дозы)). Назначение препаратов, стимулирующих сократительную функцию миокарда, показано лишь в случаях выраженной сердечной слабости (при наличии умеренной тахикардии и значительного падения артериального давления).

3. В случаях отравления продуктами горения, проявляющегося в головной боли, резкой пульсации в висках, головокружении, кашле, боли в груди, а при более тяжелом отравлении — в потере сознания, адинамии, сонливости, двигательном параличе, коме, судорогах, рекомендуются ингаляции кислорода и внутривенное введение 5% раствора глюкозы (от 20 до 100 мл в зависимости от возраста ребенка) с аскорбиновой кислотой (от 0,5 до 3,0 мл), 2,4% раствора эуфиллина из расчета 1,0 мл на год жизни (последний надо медленно вводить вместе с 10 мл 10–20% раствора глюкозы).

Больным с ожогом дыхательных путей, признаками которого являются осиплость, афония голоса, расположение ожога на лице, шее, наличие ожога носа, губ, языка и носоглотки, а в тяжелых случаях — цианоз, затрудненное дыхание, отек легких, асфиксия, необходимо дать увлажненный кислород, ввести спазмолитики (эуфиллин 2,4% из расчета 1,0 мл на год жизни, атропин 0,1% или эфедрин 5% по 0,05 мл на год жизни) и глюкокортикостероиды (гидрокортизон из расчета 3–5 мг/кг, а преднизолон — 1–2 мг/кг массы тела ребенка).

4. При необходимости на месте происшествия проводится реанимация. Показаниями к ней служат брадикардия или остановка сердца, неадекватное дыхание или отсутствие дыхательных движений. Реанимационными пособиями являются закрытый (наружный) массаж сердца и искусственная вентиляция легких методами «рот в рот» или «рот в нос» или при помощи воздуховодов и дыхательных аппаратов. Наружный массаж сердца должен сочетаться с вентиляцией легких. Если реанимационную помощь оказывает один человек, то на каждые 2 быстрых нагнетания воздуха в легкие следует производить 15 сдавлений грудины с интервалом в 1 с, а если два — производящий вентиляцию делает одно глубокое раздувание легких после каждой пятой компрессии грудины. Через каждые 2 минуты на несколько секунд реанимационные мероприятия прекращают для определения возникновения спонтанного пульса. После начала массажа сердца необходимо как можно скорее ввести внутрисердечно (в 4–5-е межреберье слева у края грудины на глубину 3–5 см в зависимости от возраста ребенка, направляя иглу за грудину, при попадании иглы в полость сердца в шприце во время оттягивания поршня появляется кровь) последовательно 0,1% раствор атропина из расчета 0,1 мл на год жизни, 10% раствор глюконата или хлорида кальция по 1,0 мл на год жизни, преднизолон в дозе 5 мг/кг или гидрокортизон в дозе 15–20 мг/кг массы тела, 4% раствор бикарбоната натрия в следующих дозах: детям до 1 года — 5–10 мл, от 1 года до 3 лет — 20 мл, от 3 до 7 лет — 50 мл, от 7 до 10 лет — 100 мл, от 10 до 15 лет — 200 мл. Между введениями этих препаратов и после них продолжаются вентиляция легких и массаж сердца. При отсутствии эффекта через 5 минут следует ввести внутрисердечно адреналин 0,1% из расчета 0,05 мл на год жизни ребенка. Если попытка реанимации указанными способами в течение 30 минут неэффективна, проведение этих мероприятий можно прекратить.

5. Если ребенок получил ожог дома, нужно как можно быстрее подвергнуть ожоговую поверхность (независимо от характера термического агента) орошению холодной водой (16–20 °С) в течение 5–10 минут. Пока медицинский работник занят подготовкой к инъекциям, это мероприятие можно поручить родителям обожженного ребенка. В тех случаях, когда такое орошение провести нельзя, следует временно, до прибытия в стационар или до посещения поликлиники или травмпункта, наложить на ожоговые поверхности степени 1–2–3а с целью обезболивания смоченные 0,25–0,5% раствором новокаина стерильные марлевые салфетки, а на ожоги степени 3б–4, представленные ожоговым струпом (некрозом), сухую асептическую повязку, так как при такой глубине поражения нервные рецепторы обожженной кожи погибают. Если ожоги значительны по площади, в качестве первичной повязки можно использовать чистую глаженую пеленку или простынь.

6. Определив примерную площадь ожога, оценив глубину поражения и учтя возраст ребенка, следует решить вопрос о месте дальнейшего лечения обожженного.

Классификация степени ожога:

— 1-я степень — гиперемия, отек, боль;

— 2-я степень — гиперемия, наличие эпидермальных пузырей, наполненных содержимым или вскрывшихся, отек, боль;

— 3-я степень — яркая или молочно-белая окраска кожи, светло- или темно-коричневый струп, боли может и не быть;

— 4-я степень — омертвение кожи.

Стационарному лечению подлежат:

— новорожденные дети (до 1 месяца жизни) с ожогами степени 1–2–3а площадью более 1 % поверхности тела;

— дети грудного и ясельного возраста (от 1 месяца до 3 лет) с ожогами степени 1–2–3а площадью свыше 3 % поверхности тела;

— дети от 3 до 7 лет с ожогами степени 1–2–3а площадью более 5 % поверхности тела;

— дети старше 7 лет с ожогами 1–2–3а степени площадью свыше 10 % поверхности тела;

— дети любого возраста с ожогами степени 3б–4 площадью более 1 % поверхности тела;

— дети любого возраста с ожогами степени 3б–4 области лица, головы, шеи, половых органов, кистей и стоп, суставов площадью более 0,5 % поверхности тела;

— дети любого возраста с явлениями ожога дыхательных путей и отравления продуктами горения независимо от площади, глубины и локализации ожога.

При местных (локальных) ожогах площадью до 1 % поверхности тела (независимо от глубины поражения), которые обычно подлежат амбулаторному лечению, дети должны направляться на прием к хирургу поликлиники или в травмпункт в этот же или на следующий день для проведения первичного щадящего туалета ожоговой поверхности. Родителей пострадавшего ребенка, если он остается дома, нужно обязательно предупредить о возможности появления у него температурной реакции и мерах борьбы с гипертермией в домашних условиях.

Особую опасность представляют ожоги пламенем, возникшие при взрывах и пожарах в закрытых помещениях, потому что от горячего воздуха и дыма обжигаются слизистые оболочки дыхательных путей, а под действием продуктов горения может наступить отравление организма. Сочетание глубоких ожогов кожи с ожогом дыхательных путей или отравлением угарным газом не только утяжеляет течение ожогового шока и последующих периодов ожоговой болезни, но и часто приводит к гибели пострадавшего.

Немедленное охлаждение обожженной поверхности сокращает длительность перегревания тканей и препятствует действию теплового фактора на ткани, лежащие глубже. Охлаждение, уменьшая отек, снижает боль, отчасти обусловленную быстрым развитием послеожогового клеточного и внеклеточного набухания тканей вследствие повышенной проницаемости стенок капилляров, и, кроме того, оказывает большое влияние на заживление ожоговой раны, течение общих биологических процессов в организме и даже на исходы этой травмы.

При оказании первой доврачебной помощи при ожогах недопустимо обрабатывать ожоговую поверхность средствами и способами, которые могут осложнить последующее лечение и усугубить имеющееся повреждение тканей. Не следует пытаться удалить механическим или химическим путем с поверхности ожога приставшие к коже и слизистым битум, гудрон, смолу, вар, асфальт, лак и красящие вещества, которые в данном случае стали причиной термического поражения, потому что подобные действия могут привести к усилению боли, углублению явлений шока, дополнительной травматизацин обожженных тканей. Обрабатывать ожог спиртом, одеколоном нежелательно, так как при поверхностных ожогах это усиливает боль, а при глубоких не оказывает должного дезинфицирующего действия. Вредно накладывать первичные повязки с какими-либо немедицинскими мазями, жирами, красящими и дубящими веществами, поскольку они загрязняют ожоговую поверхность и затрудняют определение истинной глубины ожога. Применение кристаллической соды, крахмала, мыла, сырого яйца тоже противопоказано, потому что эти средства помимо загрязнения вызывают образование трудно снимаемой пленки или корки.

Экстренные мероприятия по профилактике столбняка целесообразно отложить до момента обращения обожженного в поликлинику или поступления в стационар.

Очень важно, чтобы медицинский персонал, который обслуживал данный вызов к обожженному ребенку, выдал на руки его родителям справку, где был бы четко указан объем оказанной помощи.

Проведение лечебно-профилактических мероприятий детям с ожоговым шоком во время транспортировки с места происшествия до стационара

После оказания первой медицинской помощи на месте происшествия в объеме, указанном в предыдущем разделе данных рекомендаций, больного с тяжелым термическим поражением следует тщательно подготовить к предстоящей транспортировке в хирургический стационар.

Оценив тяжесть поражения и возраст пострадавшего, в первую очередь надо решить вопрос о том, в какое лечебное учреждение целесообразнее везти ребенка, учитывая расстояние и состояние дороги до стационара, а также примерное время пребывания в пути. При этом следует руководствоваться следующим принципом: если состояние больного тяжелое, а транспортировка может занять свыше 1 часа, обожженного ребенка нужно везти в ближайшее к месту происшествия хирургическое отделение, где ему должны быть проведены экстренные противошоковые лечебные мероприятия. Исключение составляет транспортировка воздушным транспортом при условии возможности обеспечения в нем квалифицированной реанимационной помощи. В таких случаях больному перед транспортировкой или в самом ее начале необходимо сделать венопункцию с оставлением иглы в вене, а лучше — катетеризацию центральной или периферической вены и начать проведение трансфузионно-инфузионной терапии. При сниженном уровне артериального давления целесообразно сначала вводить полиглюкин (от 50 до 200 мл в зависимости от возраста ребенка), а при нормальном или повышенном — смесь 0,25% раствора новокаина с 5–10% раствором глюкозы в соотношении 1 : 1 (от 30 до 150 мл в зависимости от возраста ребенка). Указанные растворы желательно вводить в сосудистое русло со скоростью 40–60 капель в минуту.

Если предшествующие транспортировке лечебные мероприятия не купировали психомоторное возбуждение, больному дополнительно можно ввести нейролептики (0,25% дроперидол из расчета 0,1 мл/кг массы тела). Для снятия судорог, психического возбуждения и нормализации баланса кислот и оснований в организме можно применять оксибутират натрия (ГОМК). Вводить его внутривенно нужно в дозе 50–100 мг/кг массы тела в 30–50 мл 5% раствора глюкозы медленно в течение 5–10 минут быстрыми каплями.

В тех случаях, когда тяжелообожженный перевозится в реанимобиле, допустимо проведение анальгетического кислородно-закисного наркоза (1 : 1), который уменьшает чувствительность к боли, подавляет чувство страха, оказывает временный седативный эффект.

При необходимости реанимация может продолжаться в специализированной машине скорой помощи или реанимобиле. Если тяжелообожженного ребенка, которому оказывается реанимационная помощь, необходимо срочно везти для интенсивной терапии в больницу, желательно воспользоваться помощью посторонних лиц. Реаниматор, проводящий вентиляцию легких, может продолжать свою работу со стороны изголовья носилок. Второй реаниматор, осуществляющий компрессию грудины, работает, стоя сбоку носилок, в то время как двое посторонних лиц несут носилки. Голову и плечи больного надо приподнять, подложив под лопатки валик из чего-либо. Голова при этом должна быть запрокинута слегка назад. При передвижении по узким лестницам и другим труднопроходимым местам или в сложных условиях реанимационные пособия нельзя прекращать более чем на несколько секунд. Когда реанимацию при транспортировке проводит один врач скорой помощи, он должен опуститься на одно колено около шеи больного и поддерживать запрокинутую кзади голову с помощью валика из одеяла или подушки. При расслабленных мышцах лица в рот больного следует ввести воздуховодную (фаренгиальную) резиновую трубку, предупреждая тем самым западение корня языка и асфиксию. Далее начинают вентиляцию легких пострадавшего, чередуя 2 нагнетания воздуха методом «рот в рот» или комплектом «мешок — маска» с 15 компрессиями грудины. При возникновении рвоты надо быстро и тщательно удалить из полости рта рвотные массы.

В зимнее время эвакуация пострадавшего с места происшествия должна осуществляться в обогреваемом салоне транспорта, при этом ребенка следует тщательно и тепло укрыть. Старшим детям при отсутствии рвоты перед дорогой дают горячее питье в виде кофе или крепкого чая. В жаркое время года салон должен хорошо проветриваться. Всех обожженных следует транспортировать в лежачем положении на мягких носилках. По возможности надо уложить ребенка так, чтобы его ожоговые поверхности не касались твердых предметов и не подвергались дополнительной травматизации во время движения транспорта. При расположении ожогов на конечностях осуществляют их транспортную иммобилизацию с помощью специальных или импровизированных шин.

В заключение следует подчеркнуть, что в период транспортировки тяжелообожженного должен обязательно сопровождать либо врач, либо средний медицинский работник, ориентированный в принципах оказания неотложных и реанимационных лечебных мероприятий. Очень важным организационным моментом в лечении тяжелообожженных на данном этапе следует считать правильное и четкое оформление работниками станций скорой медицинской помощи сопроводительного листа, в котором необходимо точно указать не только объем оказанной помощи, но и время, когда вводились те или иные медикаменты.

Местное лечение поверхностных ожогов

При ожогах 1-й степени после охлаждения повязки не накладываются, достаточно применения слабодезинфицирующих мазей (2% борный вазелин), охлаждающих кремов с ланолином, персиковым или облепиховым маслом, бальзама «Спасатель» и др.

Целесообразно орошение из аэрозольных баллонов лекарственными препаратами типа пантенола или содержащими кортикостероидные гормоны (оксикорт) для уменьшения отека и воспалительной реакции.

Срок лечения ожога 1-й степени — от 3 до 5 дней (восстановление кожного покрова, спонтанная эпителизация).

При ожогах 2-й степени производят туалет ран на фоне применения обезболивающих средств: местная анестезия (орощение хлоргексидином, 2% новокаином), ненаркотические анальгетики (25–50% анальгин). Он заключается в очистке ран и окружающей кожи антисептическими растворами: фурациллин 1 : 5000, промывание 3% раствором перекиси водорода (удаляются инородные тела, обрывки и отслоенный эпидермис).

Если эпидермис не слущен, обоженная поверхность обрабатываются спиртом или 5% раствором перманганата калия.

После обработки дважды спиртом краев раны пузыри иссекают или подрезают, можно пунктировать, удаляя содержимое. Сохраненная эпидермальная пленка защищает рану от внешних раздражителей, заживление под ней протекает быстрее и менее болезненно.

Нагноившеся пузыри вскрывают полностью, удаляя эпидермис.

После туалета раны осушивают, накладывают влажновысыхающие повязки с раствороми антисептиков (фурациллин 1 : 5000; 0,1–1% диоксидин, 0,25% хлоргексидин) или раневые покрытия — производные альгиновой кислоты (альгипор, альгимаф), биогенные препараты — хонсурид, комбутек, современные отечественные сетчатые раневые покрытия (васкопран, фолидерм, аполло-Пак, карбосил-П) и др.

Первично наложенную повязку не меняют 6–8 дней или до полной эпителизации ожога, меняя верхние салфетки, бинты. Показанием к ее замене при ожогах 2-й степени является нагноение, о котором свидетельствуют боль и специфическое промокание повязки, запах.

При нагноении ожоговой раны после ее туалета с использованием перекиси водорода и раствора антисептика накладывают повязки с антисептиками (1% иодопирол, 1% диоксидин, 0,25% хлоргексидин и др.), мазевые и масляно-бальзамические повязки (0,1% гентамициновая, 5–10% диоксидиновая, левомиколь, деоксиколь, дермазин, пропасоль, олазоль и др.), способствующие ускорению заживления и оказывающие выраженный бактерицидный эффект. Перевязки производят через 1–2 дня, по мере промокания их гнойным отделяемым.

Заживление ожогов 2-й степени обычно наступает в течение 10–12 суток после травмы, если течение ожога не осложнилось нагноением и не перешло в степень 3а.

При ожогах степени 3а дермальный слой кожи частично омертвевает, поэтому их нагноение наблюдается чаще. Основная задача при лечении ожогов степени 3а заключается в предупреждении углубления некроза. Это достигается путем своевременного удаления омертвевших тканей и целенаправленной санации раневой поверхности. Во время перевязок, которые следует проводить через 1–2 дня, осуществляют постепенное удаление влажного поверхностного некротического струпа (начиная с 9–10-го дня). Если струп сухой, не следует спешить с его удалением, так как под ним может наступить эпителизация; поэтому следует обрабатывать его 5% перманганатом калия до полной эпителизации.

Для перевязок при ожогах степени 3а целесообразно использовать перевязки с антисептиками, как и при ожогах 2-й степени, в первые 8–10 дней или антибиотики. Инфракрасное и ультрафиолетовое облучение ран способствует предотвращению влажного некроза, уменьшению гнойного отделяемого и более быстрой эпителизации.

По мере стихания экссудации (10–17-е сутки) на завершающем этапе лечения дермальных ожогов после отторжения некротических тканей (поверхностного струпа) следует переходить к мазевым и масляно-бальзамическим повязкам (как при ожогах 2-й степени), способствующим ускорению заживления и оказывающим выраженный бактерицидный эффект.

Заживление неосложненных ожогов степени 3а происходит обычно в течение 3 недель.

Появление гнойного воспаления при ожогах степени 3а может привести к усугублению поражения до степени 3б.

Осложненные ожоги степени 3а и более глубокие поражения ведут к демаркации некротических тканей, их расплавлению и отторжению. При этом усиливается интоксикация организма вследствие всасывания продуктов гнойного расплавления тканей и микробных токсинов. При осложнении лечение следует продолжить в стационаре.

Местное лечение глубоких локальных (до 1 %) ожогов степени 3б

Все локальные ожоги степени 3б в области лица, шеи, кистей, стоп, области суставов должны лечиться в стационаре.

Ожоги с другой локализацией лечатся так же, как ожоги степени 3а.

Заживление наступает за счет краевой эпителизации с формированием рубца.

Все ожоги 4-й степени лечатся в стационаре.