Международный эндокринологический журнал 5(17) 2008

Актуальность проблемы сахарного диабета (СД) в современном обществе остается высокой и даже имеет тенденцию к возрастанию. Одним из аспектов этой проблемы являются профилактика и снижение количества высоких ампутаций нижней конечности (АНК). С момента провозглашения Сент-Винсентской декларации произошел существенный прогресс в развитии сосудистой хирургии и фармакологии, однако говорить о снижении количества высоких АНК у больных СД преждевременно.

Это обусловлено ростом заболеваемости и стабильным уровнем количества высоких АНК. Предполагают, что к 2010 г. в мире будет насчитываться свыше 250 млн больных СД [4]. Ряд авторов представляют сведения об отсутствии сколько-нибудь значительных колебаний частоты и количества высоких АНК у больных СД в течение последних двух декад [3, 6, 12]. Поэтому к многочисленным публикациям о положительном влиянии новейших технологий медицины на снижение количества высоких АНК у больных СД следует относиться критично.

Хирургическая санация гнойно-некротического процесса стопы у больных СД является основным методом лечения. Приходится констатировать, что и по сей день хирургическая тактика при лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы (СДС) строится по последовательному принципу: от ампутации пальца до высокой ампутации нижней конечности.

Ампутация пальца и резекция луча в большинстве случаев является всего лишь «прелюдией» к высокой АНК [7]. В то же время ампутации переднего отдела стопы (трансметатарзальная или на уровне предплюсне-плюсневого сустава) при достаточном радикализме в смысле санации хирургической инфекции привлекают возможностью сохранения опороспособной нижней конечности. Это тем более важно у больных СД, что освоить и пользоваться протезом нижней конечности в состоянии не более 10–15 % больных.

Целью настоящей работы является анализ результатов лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, у которых проводили ампутации переднего отдела стопы; обсуждение показаний и особенностей хирургической тактики при проведении этих операций у больных сахарным диабетом.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находились 35 пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС, проходивших лечение в клинике ГУ «ИТО АМН Украины» за период с 2001 по 2007 г. У этих пациентов на 36 стопах были произведены ампутации переднего отдела стопы. Мужчин было 21, женщин — 14. Возраст пациентов составил от 22 до 75 лет, СД 1-го типа страдали 5 пациентов, 2-го типа — 30. Анамнез гнойно-некротического процесса на стопе и период соответствующего лечения до госпитализации в клинику составили от 1 месяца до 1 года. Ни один из пациентов на момент госпитализации ангиохирургического лечения не получал, у 11 были дефекты пальцев и сегментов стопы, 8 пациентов подверглись лечению алпростадилом.

Использовали клинико-рентгенологическое, лабораторное, бактериологическое и ультразвуковое исследование. Клиническую форму поражения устанавливали на основании классификации І Международного симпозиума по диабетической стопе [11], степень гнойно-некротического поражения — по классификации Вагнера. Рентгенологическое исследование стопы производили в двух стандартных проекциях, по показаниям — в нагрузке для расчетов структурных компонентов деформации. Проводили ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей для выявления сопутствующей патологии (атеросклероз), рассчитывали надлодыжечно-плечевой индекс, проводили функциональную пробу с исследованием соответствующих показателей.

У всех пациентов осуществляли разгрузку пораженной конечности при помощи костылей или коляски, передвижение ограничивали до минимума. Антибактериальную терапию начинали как эмпирическую при госпитализации, впоследствии корригировали по результатам бакпосева.

Уровень ампутации переднего отдела стопы определяли индивидуально, от дистальной трети плюсневых костей до предплюсне-плюсневого сустава (Лисфранка). Учитывая необходимость максимального удаления потенциально нежизнеспособных тканей и путей распространения инфекции, мы дополнили традиционную технику ампутации переднего отдела стопы использованием расширенного доступа, приведенного В.Ф. Войно-Ясенецким для дренирования глубоких флегмон стопы.

Техника расширенной ампутации переднего отдела стопы

Разрез кожи проводили с выкраиванием дорсального и плантарного лоскутов. Дорсальный разрез проводили сразу до кости, а плантарный — с рассечением апоневроза. Плантарный лоскут должен иметь длину не менее уровня сесамовидных костей первого пальца и головки пятой плюсневой. При выполнении трансметатарзальной ампутации пересекали плюсневые кости таким образом, чтобы культя 5-й плюсневой была короче культи 1-й плюсневой на 1,5–2 см, концы костей округляли. При выполнении ампутации по Лисфранку под кости медиальной и латеральной колонны стопы подводили элеваторы, медиальную клиновидную кость на выбранном уровне пересекали осциллирующей пилой. Затем пересекали дорсальную капсулу 2–4-го предплюсне-плюсневых суставов, а 5-ю плюсневую перепиливали с оставлением места прикрепления сухожилия m.peroneus brevis. После этого вылущивали дистальный сегмент, оставляя во всю толщу плантарный лоскут.

Медиальную часть доступа продлевали до дистальной трети голени, вскрывая при этом тарзальный канал. На уровне тарзального канала и проксимальнее выделяли сухожилия mm. flexor hallucis longus, flexor digitorum longus и пересекали их как можно проксимальнее. На культе удаляли в пределах доступа мышцы медиального, центрального и латерального футляров.

Мобилизовали сухожилие m. flexor hallucis longus и вытягивали в рану на стопе. Таким же образом поступали с сухожилием m. flexor digitorum longus. Проводили тщательный гемостаз и приступали к ушиванию раны, уменьшая плантарный лоскут таким образом, чтобы не было излишнего натяжения и в то же время избытка кожи. Заводили по всему периметру раны резиновые полоски-дренажи и накладывали толстую мягкую повязку. Обязательным являлось соблюдение строгого постельного режима в течение 10–12 дней. Медикаментозная поддержка заключалась в целенаправленной антибактериальной терапии, назначении препаратов низкомолекулярных гепаринов, коррекции гликемии.

Оценку результатов лечения проводили по таким критериям: количество первичных заживлений, длительность госпитализации, количество реампутаций в первой госпитализации, количество реампутаций через 1, 3 и 5 лет.

Результаты исследования и их обсуждение

Распределение пациентов по форме поражения: нейропатическая — 19 человек, смешанная — 16. У всех пациентов отмечена II–IV степень поражения тканей стопы по классификации Вагнера. Распределение первичных поражений тканей стопы: трофические язвы плантарной поверхности стопы — 10 случаев (под головкой 1-й плюсневой кости — 7, под головкой 5-й плюсневой кости — 3), гнойно-некротическая рана медиальной поверхности первого плюснефалангового сустава — 11, некрозы пальца (пальцев) — 6, пролежень межпальцевого промежутка — 3, вросший ноготь — 4, остеоартропатия переднего отдела стопы с вторичным инфицированием — 2 случая. Манифестация хирургической инфекции отмечена в 5 случаях: 4 — флегмона стопы, 1 — эпифасциальный некроз подкожного жира.

Кроме 2 случаев первичной остеоартропатии переднего отдела стопы, в 29 случаях отмечена вторичная вследствие инфекции деструкция костей пальцев и плюсны, наиболее характерная и выраженная в плюснефаланговых суставах. Основные результаты лечения представлены в табл. 1, в которой отражено количество ампутаций переднего отдела стопы по уровню усечения, количество успешно заживших культей стопы и потребовавших реампутаций на уровне стопы, количество высоких АНК после несостоятельных ампутаций переднего отдела.

Первичное заживление послеоперационной раны отмечено в 12 случаях при ампутациях по Шарпу, в трех прогрессирование гнойно-некротического процесса потребовало высокой АНК, в одном — реампутации по суставу Лисфранка. При повторной госпитализации в 2 случаях произведены реампутации по Шарпу, в 1 выполнена высокая АНК.

При ампутации на уровне предплюсне-плюсневого сустава первичное заживление отмечено в 15 случаях, в 5 потребовалась высокая АНК из-за прогрессирования гнойно-некротического процесса, в 1 — высокая АНК при повторной госпитализации.

Следует отметить, что из 9 случаев, когда после ампутации переднего отдела потребовалась высокая АНК, в 8 отмечена смешанная форма поражения. Это подчеркивает (подтверждает) большую выраженность дегенеративно-дистрофических изменений тканей стопы при сочетании нейропатии и ангиопатии. Характерным является отсутствие у наблюдаемых нами пациентов случаев ишемической формы поражения. Очевидно, преобладание атеросклероза и соответствующего поражения макроциркуляторного русла не дает возможности говорить о сохранении опороспособности среди этой части больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС.

Дальнейшее диспансерное наблюдение всех пациентов, вошедших в данное исследование, показало стабильность достигнутых анатомо-функциональных результатов в течение 5 лет наблюдения в 26 случаях, когда была сохранена опороспособность нижней конечности. 3 пациента умерли в течение 5 лет наблюдения от сопутствующей патологии, остальные (23 пациента) пользовались оперированной нижней конечностью. Следует отметить, что всем пациентам в обязательном порядке рекомендовали использование индивидуальных ортопедических стелек с заполнением недостающей части стопы «вкладным башмачком», а также обуви специального назначения.

В 4 случаях периодически возникающие трофические расстройства торца культи стопы требовали стационарного консервативного лечения.

Актуальность сохранения опороспособности нижней конечности у больных облитерирующими ангиопатиями, в том числе и СД, обусловлена не только необходимостью ликвидации гнойно-некротического процесса. G.A. Carmona и др. [5] проанализировали результаты лечения 209 пациентов с СД и облитерирующим атеросклерозом, которым произвели 262 высоких АНК. По их данным, годичный срок после высокой АНК пережили всего лишь 61,7 % пациентов. Данные других авторов аналогичны. Причина такой выживаемости больных с облитерирующими ангиопатиями хорошо известна ортопедам и протезистам. Она заключается в том, что не более 15 % больных в состоянии пользоваться протезом нижней конечности, и в основном эти случаи касаются ампутаций на уровне голени. Гиподинамия приводит к усугублению сопутствующей патологии, а перегрузка оставшейся нижней конечности — к ухудшению трофики и возникновению гнойно-некротических поражений. Поэтому сохранение опороспособной нижней конечности приобретает у данных пациентов жизненно важное значение.

Преследуя эту цель, на практике широко используют ампутации пальцев и резекции лучей стопы (так называемые продольные ампутации), однако оценка их результативности очень неоднозначна и свидетельствует скорее об отсутствии четких показаний к их выполнению. Так, Y. Izumi и др. [7] изучили количество реампутаций в сроки 1, 3 и 5 лет у 277 пациентов с СД, которым произвели первичные АНК. Специалисты пришли к заключению, что более дистальные первичные ампутации намного чаще требуют реампутации на более высоком уровне. К сожалению, авторы не указали количество высоких АНК после первичных ампутаций пальцев и резекций лучей.

В определенной мере этот пробел заполнили D.P. Murdoch и др. [8], изучившие результаты лечения 90 больных СД, у которых была выполнена ампутация 1-го пальца с резекцией плюсневой кости или без таковой: 60 % из них подверглись второй ампутации, 21 % — третьей, 7 % — четвертой. Сходные результаты получили M.R. Nehler и др. [9], изучившие в течение 21 месяца результаты 97 ампутаций 1-го пальца стопы у 92 больных СД. В их наблюдении первичное заживление зарегистрировано на 38 стопах (39 % случаев), в 22 случаях выполнена ампутация на уровне голени. Авторы пришли к выводу о высокой частоте незаживления и рецидивах гнойно-некротического процесса после ампутации пальцев.

В то же время ампутации переднего отдела стопы с удалением потенциально нежизнеспособных тканей, каковыми являются мышцы, и возможных путей распространения инфекции, позволяют сохранить опороспособную нижнюю конечность. В частности, в нашем наблюдении в 72 % случаев удалось сохранить опороспособность нижней конечности; за исключением трех умерших пациентов, остальные (23 человека) пользовались оперированной нижней конечностью.

Важным моментом, на который необходимо обратить внимание, является ранняя постановка показаний к высокой АНК после ампутации переднего отдела стопы. Это позволяет не усугублять общее состояние пациента и не истощать его силы. Показанием к высокой АНК в послеоперационном периоде являются клинические (похолодание и некроз подошвенного лоскута, усиление болевого синдрома, гипертермия) и лабораторные (увеличение цифр гликемии через некоторое время после нормализации, наступившей вслед за первой операцией) признаки.

Неоднозначным является вопрос об использовании препаратов сосудистого действия, в частности, производных простагландина Е1. Вопреки сложившемуся мнению о положительном влиянии этих средств на трофику тканей нижней конечности при гнойно-некротических осложнениях СД, наш опыт использования вазапростана этого не подтверждает [2]. Более свежее исследование M.R. Nehler и др. [10], использовавших препарат липоэкрапрост (аналог простагландина Е1) после дистальных реваскуляризаций у больных с критической ишемией нижних конечностей, не показало преимуществ в сравнении с плацебо-группой по влиянию на количество высоких АНК и смертность. Наши неопубликованные данные свидетельствуют, что больные СД с гнойно-некротическими процессами стопы, ранее получавшие алпростадил, большей частью подверглись высокой ампутации. Эту же тенденцию мы наблюдаем среди данного контингента пациентов. В частности, из тех 10 пациентов, которым пришлось выполнить высокую АНК, 8 прошли курсовое лечение вазапростаном на предыдущих этапах в хирургических и сосудистых стационарах.

С нашей точки зрения, удаление мышц стопы является важным фактором радикальности операции, позволяющим одномоментно избавиться от массива тканей, потенциально нежизнеспособных и к тому же обсемененных микроорганизмами. О значимости последнего свидетельствуют данные С.И. Бидненко и др., показавших, что у больных СД с гнойно-некротическими процессами стопы инфицирование тканей стопы превышает 90 % [1].

Не менее важным является удаление путей распространения инфекции, а именно сухожилий длинных сгибателей первого и второго — пятого пальцев. В этом смысле расширение общепринятой техники ампутации переднего отдела стопы абсолютно оправданно.

Выводы

Таким образом, расширенная ампутация переднего отдела стопы является эффективным способом сохранения опороспособной нижней конечности у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Удаление мышц стопы и сухожилий длинных сгибателей первого и второго — пятого пальцев позволяет одномоментно избавиться от массива потенциально нежизнеспособных тканей и путей распространения инфекции, достичь сохранения опороспособной нижней конечности более чем у 70 % пациентов с гнойно-некротическими процессами стопы на почве сахарного диабета.