Международный эндокринологический журнал 5(17) 2008

В последние годы в мире наблюдается рост числа больных сахарным диабетом (СД). Лидирующее положение среди всех осложнений СД занимает синдром диабетической стопы (СДС), встречающийся у 20–80 % больных в возрасте от 20 до 75 лет [3–5, 7, 8].

Долгое время операцией выбора у данной категории больных при развитии гнойно-некротического процесса была высокая ампутация нижних конечностей. Данные вмешательства у больных СД производятся в 17–45 раз чаще, чем в популяции в целом, тогда как частота окклюзионных поражений периферических артерий у пациентов с СД превышает таковую у лиц без диабета лишь в 4 раза. Столь высокую частоту ампутаций при диабете нельзя считать следствием в первую очередь облитерирующего атеросклероза периферических артерий [1, 4, 5, 9].

Изменения сосудов микроциркуляторного русла имеют особенно большое значение в формировании СДС и развиваются у больных любого возраста. В настоящее время доказано, что микроангиопатия сама по себе не может привести к развитию язвенно-некротического процесса на стопе. В основе формирования некроза лежит недостаточность микроциркуляторного кровотока, обусловленная развитием макроангиопатии и невропатии. Вместе с этим микроциркуляторные изменения отягощают проявления нейро- и макроангиопатии, создавая условия, способствующие формированию гнойно-некротического поражения тканей стопы [2, 3, 6, 11].

В литературе недостаточное внимание уделяется оценке микроциркуляторных нарушений нижних конечностей при их гнойно-некротических поражениях на фоне СД, однако многими авторами установлено, что ранняя и достоверная диагностика микроциркуляторных расстройств нижних конечностей у больных с СДС позволяет не только определить уровень критической ишемии и выбрать оптимальный уровень ампутации, но и выявить начальные стадии нарушения кровообращения, определить тактику дальнейшего лечения и прогноз заболевания [11].

Материалы и методы исследования

Нами проанализированы результаты лечения 214 пациентов с гнойно-некротическими поражениями на фоне СДС за период с 2002 по 2007 год. Условно все больные были разделены на 2 группы:

— 1-я группа (105 человек) — больные, у которых лечебная тактика определялась на основании клинических данных и данных инструментальных методов исследования макрогемодинамики.

— 2-я группа (109 человек) — пациенты, у которых лечебная тактика определялась с учетом данных комплексной инструментальной оценки микроциркуляторных расстройств нижних конечностей.

В наших наблюдениях преобладали больные с нейроишемической формой СДС — 152 человека (71,0 %). Больных с невропатической формой было 62 (29,0 %).

Обследуемые больные были в возрасте от 21 до 90 лет (средний возраст — 65,1 ± 2,1 года).

Преобладали пациенты с ишемическими поражениями нижних конечностей — 87 больных (40,7 %) и с явлениями остеомиелита костей стопы — 40 больных (18,7 %). Большинство анализируемых больных имели II–V стадии гнойно-некротического процесса по F.W. Wagner.

Больные в основной и контрольной группах были сопоставимы по возрасту, тяжести, глубине гнойно-некротического процесса и по частоте выявленной сопутствующей патологии.

Общие принципы лечения больных с СДС включали: хирургическую обработку гнойно-некротического очага, компенсацию СД, направленную адекватную антибактериальную терапию, местную терапию раны с использованием современных перевязочных средств, двигательную разгрузку стопы, кожную пластику дефектов стопы (по показаниям).

У больных с различными проявлениями СДС оценка только лишь макрогемодинамики не всегда адекватно отражает состояние питания тканей нижних конечностей. Общепринято, что при невозможности сосудистой реконструкции и при наличии гангренозно-ишемических изменений на стопе в большинстве случаев прибегают к высоким ампутациям конечности (чаще на уровне бедра). Детальная оценка микроциркуляторного русла позволяет более адекватно оценить резервы микрокровотока и строить дифференцированную тактику хирургического лечения.

В основной группе всем больным выполнены транскутанное исследование напряжения кислорода в области стопы и голени (ТсРО₂) аппаратом ТСМ 400 (Radiometеr), лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) аппаратом BLF-21 (Transonic Systems), УЗДГ пальцевых артерий стоп датчиком 16 Гц на аппарате ANGIODIN-PC («Биосс»).

Исследовались базальный уровень микрокровотока и динамика изменений при проведении функциональных проб. В наших исследованиях мы применяли ортостатическую пробу, которая заключалась в поднятии нижней конечности на 30–45° в положении лежа в течение 3 мин при проведении ТсРО₂ и в опускании нижней конечности в течение 3 мин при проведении ЛДФ. Стандартными точками исследования микрокровотока являлись: тыльная поверхность стопы в 1-м межпальцевом промежутке, подошвенная поверхность стопы в области свода, верхняя треть голени по наружной поверхности. В зависимости от клинической необходимости точки исследования менялись.

В отличие от ТсРО₂ и ЛДФ, при которых производится количественная оценка микрокровотока, при УЗДГ пальцевых артерий стоп используются качественные параметры микрокровотока, такие как характер звукового сигнала и форма допплерограммы, поэтому данное исследование необходимо в комплексной оценке микроциркуляции.

По литературным данным [10], нормальными значениями микрокровотока являются базальный уровень ТсРО₂ > 40 мм рт.ст. со снижением показателей при проведении ортостатической пробы на 10–15 мм рт.ст. (рис. 1), базальный уровень ЛДФ > 2,0 пф.ед. с увеличением перфузии в 2–3 раза при ортостатической пробе.

При невропатической форме СДС диабетическая невропатия приводит к паралитическому расширению шунтов между артериолами и венулами и значительному повышению кровотока в них, что уменьшает эффективность существующей тканевой перфузии. У больных с нейроишемической формой СДС в основе микроциркуляторных нарушений лежит ишемия конечности вследствие наличия макроангиопатии. Отек конечности различного генеза также приводит к микроциркуляторным нарушениям (как при невропатической, так и при нейроишемической форме СДС).

Результаты

У большинства больных с невропатической формой СДС без признаков инфекционного поражения стопы (плантарные язвы, хронический остеомиелит костей стопы и др.) отмечался базальный уровень ТсРО₂ от 30 до 48 мм рт.ст. (37,2 ± 1,3 мм рт.ст.) со снижением показателей при проведении ортостатической пробы от 20 до 34 мм рт.ст. (27,9 ± 1,8 мм рт.ст.) (р < 0,05) (рис. 2), базальный уровень ЛДФ был от 1,0 до 1,5 пф.ед. (1,2 ± 0,04 пф.ед.) с повышением значений при проведении ортостатической пробы от 2 до 3,2 пф.ед. (2,5 ± 0,12 пф.ед.) (р < 0,05) (рис. 3).

При наличии воспаления в зоне исследования (флегмона стопы и др.) отмечалось повышение показателей базального уровня ТсРО₂ > 40 мм рт.ст., а ЛДФ > 2,0 пф.ед. со сглаженной формой кривой.

В зоне ишемии тканей, развившейся в результате микротромбозов мелких артерий стоп на фоне воспалительных изменений, показатели ТсРО₂ и ЛДФ были, наоборот, резко снижены (ТсРО₂ 0–20 мм рт.ст., ЛДФ < 0,3 пф.ед.).

Наличие воспалительных изменений в большинстве случаев не позволяет адекватно оценить микроциркуляторные нарушения в стопе, поэтому после купирования воспалительных явлений проводилось исследование микрокровотока в динамике с определением дальнейшей хирургической тактики. Микроциркуляторные нарушения при невропатической форме СДС быстро купируются после адекватной санации гнойного очага, антибактериальной и противовоспалительной терапии, в результате появляется возможность сохранения стопы даже при большом объеме поражения.

В основной группе опорная функция стопы была сохранена у всех 32 пациентов с невропатической формой СДС, в то время как в контрольной группе из 30 пациентов с той же формой СДС при обширном гнойно-некротическом поражении у 3 больных (10,0 %) была выполнена ампутация конечности на уровне верхней трети голени.

У больных с нейроишемической формой СДС необходимо оценить степень ишемии, уровень окклюзии артерий нижних конечностей, объем гангренозно-ишемического и гнойно-некротического процессов. При окклюзии артерий с развитием ХАН IV ст. и объемом поражения IV–V ст. по F.W. Wagner сохранение стопы в большинстве случаев нецелесообразно в связи с полной утратой ее на фоне гангренозно-ишемического поражения, что подтверждалось показателями микрокровотока. У таких пациентов показатели ТсРО₂ были от 1 до 15 мм рт.ст. (9,2 ± 1,5 мм рт.ст.) (р < 0,05) (рис. 1), показатели ЛДФ — от 0 до 0,3 пф.ед. (0,2 ± 0,04 пф.ед.) (р < 0,05) (рис. 4) при отрицательной ортостатической пробе.

В данной ситуации принципиально важным является выбор уровня ампутации конечности. Для оправданного сохранения коленного сустава особенно значимыми являются показатели микрокровотока на уровне верхней трети голени. Значения базального уровня ТсРО₂ > 30 мм рт.ст., а ЛДФ > 1,0 пф.ед. указывают на возможность выполнения ампутации конечности на данном уровне, даже при наличии макрогемодинамических нарушений нижних конечностей (окклюзии подколенной артерии).

В основной группе из 77 больных с нейроишемической формой СДС высокие ампутации были выполнены 23 больным (29,9 %), из которых сохранить коленный сустав удалось у 8 (34,8 %) пациентов, в то время как в контрольной группе среди 75 больных с нейроишемической формой СДС у 31 (41,3 %) пациента были выполнены ампутации на уровне бедра.

При меньшем объеме поражения (II–III ст., в ряде случаев IV ст. по F.W. Wagner) существует возможность сохранения опорной функции стопы при условии достаточного для заживления микрокровотока на уровне резецируемых тканей.

При высокой окклюзии с развитием парциальной гангрены стопы перспективы сохранения нижней конечности являются проблематичными без реваскуляризации конечности. У таких больных в большинстве случаев базальный уровень ТсРО₂ был от 20 до 29 мм рт.ст. (25,9 ± 0,7 мм рт.ст.) со снижением показателей при проведении ортостатической пробы от 7 до 21 мм рт.ст. (14,8 ± 0,9 мм рт.ст.) (р < 0,05) (рис. 5). Базальный уровень ЛДФ — от 0,3 до 1,0 пф.ед. (0,5 ± 0,04 пф.ед.) с повышением значений при проведении ортостатической пробы от 0,9 до 2,3 пф.ед. (1,5 ± 0,1) (р < 0,05) (рис. 6).

Оптимальным методом купирования ишемии является сосудистая реконструкция артерий нижних конечностей. В основной группе среди больных с нейроишемической формой СДС хирургическая коррекция ишемии проводилась 18 (23,4 %) больным.

При дистальной форме окклюзии артерий, при поражении берцовых и стопных артерий хирургические возможности реваскуляризации конечности резко ограничены. В данной ситуации основная роль отводилась медикаментозной коррекции ишемии. Для сосудистой терапии нами применялись препараты из группы простагландинов Е₁ в сочетании со стимуляторами тканевой регенерации (Актовегин). Медикаментозную коррекцию ишемии проводили в течение 10 дней. Вазапростан вводили внутривенно в дозе 30 мг на 200 мл физиологического раствора 1 раз в сутки в течение 3 часов. Внутривенные инфузии 10% раствора Актовегина проводили в объеме 250 мл в сутки. Дозировка препарата зависела от клинической картины и объема поражения конечности. В некоторых случаях дозу Актовегина увеличивали до 500 мл в сутки.

При разрешении критической ишемии стопы отмечается прирост показателей базального уровня ТсРО₂ на 10 мм рт.ст. и более, а базального уровня ЛДФ не менее чем на 0,5 пф.ед. После купирования ишемии конечности нами выполнены локальные операции на стопе.

В основной группе после коррекции ишемии опорная функция стопы была сохранена у 49 (94,2 %) больных, у 3 (5,8 %) пациентов ввиду прогрессирования гангренозно-ишемического процесса пришлось выполнить высокие ампутации конечности (в 2 (3,9 %) случаях на уровне голени, в 1 (1,9 %) — на уровне нижней трети бедра). В контрольной же группе среди больных, которым проводились различные виды коррекции ишемии, 7 (13,7 %) пациентам пришлось выполнить высокие ампутации конечности на уровне бедра.

Конечным этапом хирургического лечения у ряда больных как с невропатической, так и с нейроишемической формой СДС было выполнение кожно-пластических операций на стопе (аутодермопластика, пластика местными тканями, комбинированная кожная пластика).

В основной группе кожно-пластические операции были выполнены у 21 (19,3 %) больного с раневыми и язвенными дефектами, в то время как в контрольной группе подобные вмешательства были выполнены лишь у 9 (8,6 %) пациентов. Для улучшения результатов кожной пластики больным основной группы проводили внутривенные инфузии 10% раствора Актовегина в стандартной дозировке.

Осложнения в виде некрозов кожных лоскутов и нагноения послеоперационных ран в основной группе выявлены у 3 (14,3 %) больных, в контрольной группе подобные осложнения отмечались у 4 (44,5 %) пациентов.

Произведен расчет точности, чувствительности и специфичности ТсРО₂, ЛДФ и УЗДГ пальцевых артерий стопы в диагностике микроциркуляторных нарушений конечности у больных с различными проявлениями СДС (табл. 1).

Учитывая данные оценки микроциркуляторных нарушений у больных с различными проявлениями СДС с использованием ТсРО₂ и ЛДФ, мы выявили три типа нарушений микрокровотока (табл. 2).

Среди всех обследованных больных у 37 человек (33,9 %) выявлен компенсированный тип микрокровотока на стопе, у 52 больных (47,7 %) — субкомпенсированный тип, а у 20 пациентов (18,4 %) диагностирован декомпенсированный тип микроциркуляции.

При компенсированном типе микрокровотока у больных с СДС перспективными являются локальные операции на стопе без предварительной сосудистой коррекции.

При субкомпенсированном типе микрокровотока локальные операции на стопе выполнялись только после предварительной медикаментозной либо хирургической коррекции ишемии. При отсутствии эффекта от коррекции ишемии у больных с субкомпенсированным микрокровотоком на стопе решался вопрос о радикальной операции (высокой ампутации конечности).

При декомпенсированном типе микрокровотока на стопе (при невозможности хирургической коррекции ишемии) мы выполняли первичные высокие ампутации на том уровне, на котором выявлялся компенсированный микрокровоток.

Алгоритм хирургической тактики у больных с гнойно-некротическими поражениями при СДС с учетом объема поражения и данных макро- и микрогемодинамики представлен на рис. 7.

Результаты

В основной группе осложнения в виде реампутаций, нагноений послеоперационных ран, некрозов кожных лоскутов и другие выявлены у 14 (12,8 %) больных, что почти в 2 раза меньше, чем в контрольной группе, в которой осложнения были у 26 (24,8 %) больных (р < 0,05), что связано с детальным обследованием пациентов основной группы и своевременной хирургической и медикаментозной (вазапростан, Актовегин) коррекцией ишемии конечности.

Количество высоких ампутаций уменьшилось с 32,4 до 21,1 %, что связано с более тщательным исследованием резервов кровотока в области стопы и голени и выбором оптимального уровня ампутации. В структуре высоких ампутаций с 8,8 до 34,8 % увеличилось количество ампутаций на уровне голени (как прогностически более благоприятных) (р < 0,05).

Возросло количество выполняемых кожно-пластических операций у больных с раневыми и язвенными дефектами стопы (с 8,6 до 19,3 %), что связано с более тщательным отбором больных, у которых возможно выполнение данных операций с ожидаемым хорошим результатом лечения (р < 0,05).

Средние сроки стационарного лечения уменьшились с 38,2 ± 2,9 до 31,4 ± 2,3 дня, что связано с более тщательной диагностикой и ранним определением тактики дальнейшего лечения (р < 0,05).

Выводы

Таким образом, комплексная оценка микрокровотока у больных с СДС способствует оптимальному выбору тактики хирургического и консервативного лечения, определению возможности выполнения кожно-пластических операций на стопе, осуществлению контроля за течением раневого процесса, определению оптимального уровня ампутации конечности, прогнозированию эффективности проводимой сосудистой терапии, что в конечном итоге ведет к оправданному сохранению стопы и ее опорной функции. Использование в комплексной сосудистой терапии 10% раствора Актовегина способствует купированию ишемических явлений нижних конечностей у больных с СДС, скорейшему заживлению остаточных раневых дефектов после выполняемых кожно-пластических операций, что, в свою очередь, ведет к сокращению общих сроков лечения и скорейшей реабилитации больного.

Статья впервые опубликована в «Русском
медицинском журнале», 2008, Т. 16, № 14