Международный неврологический журнал 5(21) 2008

Актуальність дослідження

Серед емоційних розладів тривога внаслідок її біологічної значимості й поширеності посідає особливе місце. Вона деякою мірою є індикатором душевного благополуччя й рівноваги особистості, а також багато в чому визначає поведінку людини. Тривога як факультативний симптом описується в структурі не менш ніж 40 психопатологічних синдромів і станів [1, 4, 6, 7, 11, 13]. Багато сучасних дослідників указують на те, що будь-який невротичний або неврозоподібний стан нерідко містить у собі тривожність як одну з супутніх ознак. Основними тривожними рисами є: стримування почуттів; нагромадження і гальмування афекту; боязкість; необгрунтовані каяття совісті; відчуття зобов'язання; сумніви; страх перед можливими помилками; метушливість; недовіра до життєвого процесу; очікування небезпеки; втрата перспективи.

У кожної людини є оптимальний або бажаний рівень тривожності — так звана корисна тривожність, що забезпечує достатню підготовку до дій у новій або кризовій ситуації [11]. Це своєрідне почуття зібраності, що може перерости в сторожкість, а іноді й у почуття хронічної боязкості, страху й напруженості; зростання тривоги відбувається у зв'язку зі зменшенням рівня адаптації до умов навколишнього середовища. Виникнення тривоги може бути пов'язаним як із зовнішніми, так і з внутрішніми факторами. Під впливом зовнішніх умов тривожність виникає як емоційна реакція на стресову ситуацію і може бути різною як за інтенсивністю, так і за тривалістю.

Під внутрішніми факторами розуміється індивідуальна характеристика особистості, що відбиває схильність суб'єкта до тривоги і що припускає в нього наявність тенденції сприймати досить широкий спектр ситуацій як загрозливі, відповідаючи на кожну з них визначеною реакцією. Високотривожні особистості схильні сприймати загрозу своїй самооцінці і життєдіяльності у великому діапазоні ситуацій і реагувати на них досить напружено, вираженим станом тривоги.

Характер психосоматичної реактивності значною мірою є індивідуально обумовленим. Певні особи при емоційному навантаженні частіше реагують серцево-судинними явищами у вигляді тахікардії, відчуття стиснення в ділянці серця тощо, інші — реакціями травного тракту, пітливістю або м'язовими реакціями. Ця індивідуальна реактивність не є обов'язково незмінною і постійною в усіх ситуаціях і в усіх періодах життя: особи, які реагували на емоційні навантаження в дитячому періоді проносом, можуть у дорослому віці при тих же психічних стресах мати серцево-судинні реакції. Питання індивідуального характеру реакцій досі повністю не з'ясовані.

За даними питальника Sixteen Personality Factors Scale, підвищена тривожність, відчуття незахищеності, порушення емоційної чутливості та психологічної адаптації були пов'язані зі збільшенням серцево-судинної смертності [4, 11, 15]. У підсвідомості хворого під впливом реальних або уявних фактів формується застійна тривога. Реакція страху у відповідь на стрес запускає активацію симпатоадреналової системи, тим самим стимулюючи розвиток серцево-судинної патології.

Сучасна медична статистика наводить вражаючі дані щодо впливу серцево-судинної патології на стан фізичного та психічного здоров'я, якість життя пацієнтів, насамкінець — смертність від цих захворювань. Одним із таких прикладів є дані щодо смертності від захворювань серцево-судинної системи (ССЗ) чоловіків низки європейських країн (рис. 1) [2, 9].

Поширеність серцево-судинних захворювань серед населення України складає 26–32 %, кожна п'ята особа працездатного віку має ССЗ. Серед усіх випадків смерті ССЗ складають 64 %, а 30 % пацієнтів отримують інвалідність. У структурі захворювань системи кровообігу перше місце посідає гіпертонічна хвороба (ГХ) — 43,9 %, потім ішемічна хвороба серця (ІХС) — 33,7 % і 13,7 % — цереброваскулярні захворювання. Щорічне зростання поширеності цих показників пов'язаний зі зміною демографічних показників — кількість населення України зменшується на 1 % у рік. З 1990 року зниження народжуваності та збільшення смертності призвели до постаріння населення; на очікувану тривалість життя впливає смертність дорослого населення від неінфекційних захворювань, у першу чергу ІХС та ГХ. Україна за цим показником посідає перше місце серед країн Європейської співдружності. Причому основною причиною смерті стає атеросклеротичний кардіосклероз, що виявляється в 78 % усього населення і в 50 % населення працездатного віку [7, 8, 11]. Необхідність ефективного лікування ССЗ також зазначена в національній програмі «Попередження смертності та інвалідності населення внаслідок серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань».

Стан психічного здоров'я пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями вагомо впливає на якість життя цих хворих. Нагальність потреби в розробках адекватних психосоматичних методів лікування зумовлена не тільки значним поширенням серцево-судинних захворювань у державі, а й особливостями їх етіопатогенезу, соматопсихосоціальним погіршенням якості життя цих хворих.

Отже, на особливу увагу заслуговують труднощі адекватного вибору та проведення терапії при тривожних та панічних розладах. З практичного погляду вчасна діагностика протрагованої тривожної реакції на фоні серцево-судинного захворювання або верифікація продрому панічного розладу з подальшою їх курацією забезпечує значні можливості превенції більш складних клінічно окреслених розладів. Ці можливості на сучасному етапі розвитку психофармакотерапії визначаються наявністю достатнього вибору протитривожних засобів, але його складність обумовлена необхідністю розгалуження нормальних фізіологічних реакцій тривоги в межах адаптації до мінливих умов життєдіяльності і тривоги як психопатологічного феномену. У першому випадку доцільне застосування тільки методів психологічної корекції і анксіолітиків-адаптогенів. За наявності клінічних проявів патологічної тривоги почасти використовуються класичні транквілізатори [3, 5, 6, 10].

Під поняттям «транквілізатори» ми розуміємо перш за все велику групу так званих анксіолітиків. З погляду хімії серед цих препаратів можна виділити дві групи, а саме: велику однорідну групу похідних бензодіазепіну і меншу неоднорідну групу непохідних бензодіазепіну [1, 10, 11].

Бензодіазепіни неселективно взаємодіють з w1- і w2-бензодіазепіновими підтипами ГАМКергічного постсинаптичного рецепторного комплексу і мають седативний, анксіолітичний, снодійний, центральний міорелаксантний, протисудомний ефекти різного ступеня вираженості, крім того, бензодіазепіни потенціюють ефекти барбітуратів і анальгетиків. Бензодіазепіни пропонуються до вживання при так званих психосоматичних порушеннях і психосоматичних захворюваннях. Це означає, що їх можна застосовувати за всіма показаннями, за якими бажаними є усунення страху, розслаблення м'язів, а також седативно-гіпнотичні, антиконвульсивні (антиепілептичні, антиспазматичні) ефекти. Треба також згадати, що при деяких показниках, з одного боку, має значення дозування бензодіазепіну, з іншого — тривалість його дії. Так, наприклад, при порушеннях засинання рекомендуються похідні бензодіазепіну нетривалої дії, тоді як бензодіазепіни, що діють довше, застосовуються, перш за все, як седативні. Залежно від галузі застосування деякі дії бензодіазепіну можуть виступати і позначатися як побічні. Заглушуючі м'язово-розслаблюючі ефекти є бажаними при деяких показаннях, при терапії станів страху. Небажаними ефектами бензодіазепіну є розвиток толерантності, розвиток потенціалу залежності, амнестичні й посилюючі алкоголь ефекти. Також при раптовому припиненні терапії у пацієнтів можуть виявитися такі ознаки: пароксизмальний страх, збентеження, параноїдальні ідеї і навіть конвульсії. Як правило, у похідних бензодіазепіну короткої дії побічні явища після терапії здаються сильнішими, ніж у тих, що діють тривалий час. Тому після тривалого лікування бензодіазепінами необхідно поступово від них відвикати.

Представником класу психотропних субстанцій з властивостями зняття страху є буспірон. Ця субстанція діє по-іншому, ніж бензодіазепіни, — абсолютно без седації, без антиконвульсивних ознак і без м'язової релаксації. Буспірон застосовується при психосоматичних розладах, перш за все при боязких депресивних порушеннях із особливими соматичними супровідними явищами. Часто він є альтернативою застосуванню бензодіазепінів при проведенні тривалого медикаментозного лікування, але настання клінічного ефекту відстрочено майже на один місяць [3, 5].

Взагалі систематичні помилки практикуючих лікарів у підборі транквілізаторів або заспокійливих засобів, що призводять до нетривалого нестійкого ефекту психофармакотерапії, обумовлені недооцінкою «мішеней» терапії, невідповідністю хімізму та доз препаратів меті лікування, а також почасти відсутністю суппортивної терапії навіть за наявності резидуальної тривожної симптоматики. Недостатність у дозуванні препаратів та тривалості лікування почасти аргументується лікарями побоюваннями розвитку толерантності до терапії та синдрому залежності, а також побічних ефектів препаратів (у тому числі надмірної седації).

Природно в корекції тривожних розладів незалежно від їх нозологічної форми пріоритет належить транквілізаторам, що мають комплексний анксіолітичний, гіпнотичний, вегетостабілізуючий та центральний міорелаксуючий ефекти, тим самим впливаючи практично на всі патогенетичні ланки тривожних розладів. У клінічній практиці лікарі надають перевагу «денним» транквілізаторам без значного снодійного ефекту, що зручно використовувати амбулаторно. До таких препаратів можна зарахувати алпразолам (ксанакс), медазепам (рудотель), оксазепам (нозепам, тазепам), тофізопам (грандаксин), лоразепам (лорафен), а також Афобазол.

Афобазол не є агоністом бензодіазепінових рецепторів, за хімічною структурою він належить до похідних меркаптобензимідазолу. Дія препарату заснована на гальмуванні мембранозалежних змін у ГАМК-рецепторі, у зв'язку з чим знижується його доступність для відповідного ліганда. Афобазол належить до препаратів короткої дії: період напіввиведення та час досягнення максимальної концентрації складають близько години, а утримання препарату в організмі — від однієї до двох годин [2, 5, 9].

Матеріали та методи

Нами було проведене відкрите 4-тижневе дослідження ефективності й безпеки препарату Афобазол у терапії дорослих пацієнтів із тривожними розладами, коморбідними з серцево-судинною патологією (30 пацієнтів — основна група, 30 пацієнтів — контрольна група).

За критеріями включення до основної та контрольної груп входили чоловіки і жінки віком від 18 до 65 років із серцево-судинною патологією (гіпертонічна хвороба І–ІІ ступеня, ішемічна хвороба серця), у яких були діагностовані відповідно до критеріїв МКХ-10 такі непсихотичні психічні розлади: генералізований тривожний розлад (рубрика F 41.1); панічний розлад (рубрика F 41.0); органічний тривожний розлад (рубрика F 06.4); змішаний тривожно-депресивний розлад (рубрика F 41.2); розлади адаптації із соматичними симптомами (рубрика F43.2); соматоформні розлади (рубрика F 45.3), причому показник шкали тривоги Кові мав переважати показник шкали депресії Раскіна.

З вибірки виключалися пацієнти зі схильністю до зниженого артеріального тиску; з високим ризиком суїциду; гіперчутливістю до Афобазолу в анамнезі; особи з психотичними розладами, грубим органічним ураженням ЦНС (епілептичні напади, деменція, амнестичні розлади), соматичними захворюваннями в стадії декомпенсації, злоякісними пухлинами та клінічно значимими відхиленнями в лабораторних тестах.

Дослідження проведене відповідно до вимог протоколу з застосуванням можливих оптимальних доз препарату. Тривалість лікування склала 1 місяць активної терапії (надалі хворі переводилися на підтримуючу терапію вже поза межами даного дослідження). Для лікування використовували препарат Афобазол, що містить у таблетці 0,01 г діючої речовини. Препарат призначали 3 рази на день (ранком, удень і ввечері); використовувалося збільшення дози препарату до 1–1–2 (кількість таблеток на приймання).

З огляду на прикладні завдання постмаркетингового дослідження, протокол передбачав призначення психофармакопрепаратів інших груп за наявності відповідних показань. Беручи до уваги наявність афективних коливань, пацієнтам за наявності показань додатково до Афобазолу призначали антидепресанти (найчастіше селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну). Транквілізатори, гіпнотики, ноотропи, а також соматичну терапію призначали залежно від необхідності симптоматичної корекції стану пацієнтів. Як комплементарна психофармакотерапія були використані групи психотропних препаратів — малі нейролептики (сульпірид 50–100 мг/добу), антидепресанти (коаксил 25 мг/добу, ципралекс 10 мг/добу, амітриптилін 12,5–75 мг/добу), транквілізатори (гідазепам 40–50 мг/добу), ноотропи (пірацетам 400–800 мг/добу).

Згідно з дизайном дослідження (табл. 1), для визначення нозологічної приналежності непсихотичних психічних розладів на фоні серцево-судинної патології було використане Міжнародне нейропсихіатричне міні-опитування; для підтвердження переважання тривожної симптоматики над депресивною — шкала тривоги Кові та шкала депресії Раскіна; для відстеження динаміки лікування — загальноприйняті в доказовій медицині стандартні оцінні інструменти — шкала Гамільтона для оцінки тривоги (НАМ-А), шкала Гамільтона для оцінки депресії (НАМ-D); шкала загального клінічного враження (CGI); для оцінки безпеки — карта реєстрації небажаних явищ і побічних ефектів; для оцінки якості життя пацієнтів — питальник QLESQ [6, 8, 10–12, 14]. Динаміка розладів за допомогою шкали загального клінічного враження і показники оцінних шкал реєстрували на день початку лікування, на 7, 14, 21 і 28‑й дні терапії.

Підсумкові результати лікування оцінювались за стандартними критеріями ефективності: показники «виражене поліпшення» або «поліпшення» за CGI; 50% зниження показників шкал HАМ-А та НАМ-D. При аналізі результатів дослідження враховували також такі показники: вираженість загального терапевтичного ефекту (відсутність респондерів за CGI); строки появи терапевтичного ефекту; дози препарату, на фоні яких настало поліпшення; загальна частота побічних явищ; побічні явища, що найбільш часто реєструються; якість життя пацієнтів та фоні лікування.

Математична і статистична обробка даних здійснювалась за методом варіаційної статистики з оцінкою закону розподілу з використанням критерію Колмогорова — Смирнова; для оцінки вірогідності відмінностей використовувались критерій Фішера (φ*) та ксі-квадрат Пірсона (χ²); також був використаний кореляційний аналіз із розрахунком коефіцієнтів парної кореляції Пірсона (r) та рангової кореляції Спірмена (rs) [11].

Результати дослідження та їх обговорення

У дослідження включені 60 пацієнтів зрілого віку (18–65 років) (26 чоловіків, 34 жінки), у клінічній картині яких виявлялися легкі та помірні форми невротичних розладів, що спостерігаються в умовах психоневрологічного стаціонару й амбулаторної служби. Вибірку формували з хворих, госпіталізованих у психоневрологічне відділення ДКЛ № 1 ст. Київ (як первинно госпіталізованих у стаціонар, так і госпіталізованих у плановому порядку за катамнезом). Основна (30 осіб) та контрольна (30 осіб) групи сформовані з урахуванням репрезентативності за статтю та віком (χ²_емп. < χ²_крит., р ≤ 0,01). Вибірку склали пацієнти, які дали добровільну письмову інформовану згоду на участь у дослідженні.

Середній вік хворих основної групи складав 39,6 ± 2,4 року, контрольної групи — 41,3 ± 2,6 року (р < 0,01); середній вік початку психічного захворювання в основній групі був 32,7 ± 3,1 року, у контрольній — 34,1 ± 3,3 року (р < 0,05); середня тривалість даного захворювання в основній групі склала 5,6 ± 0,6 місяця, у контрольній — 5,8 ± 0,3 місяця (р < 0,05).

Стан пацієнтів верифіковано згідно з відповідними критеріями за МКХ-10. Як в основній, так і в контрольній групі переважали пацієнти з розладами адаптації з соматичними симптомами та органічними непсихотичними розладами (табл. 2).

За синдромальним розподілом найчастіше зустрічався тривожно-депресивний синдром (φ* = 2,52; р = 0,004) та поєднання тривожної симптоматики з астенічною і фобічною (табл. 3).

Психічні порушення у пацієнтів поєднувалися з хронічними соматичними захворюваннями серцево-судинної системи без загострення, причому в одного хворого в деяких випадках було наявним декілька захворювань (табл. 4).

Лікування цілком завершило 57 пацієнтів, у тому числі 28 пацієнтів основної групи та 29 пацієнтів контрольної групи. Терапевтична дія Афобазолу у проведеному нами дослідженні виявлялася досить швидко. Уже наприкінці першого тижня терапії була відзначена редукція тривожних проявів у вигляді зменшення роздратованості, заклопотаності та деякої дезактуалізації побоювань і недобрих передчуттів. Пацієнти також указували на поліпшення сну, більшу здатність до релаксації, а також зменшення відчуття занепокоєння, лякливості та плаксивості. Особливістю терапевтичної дії Афобазолу виявилася значна редукція до 7-го дня лікування значної кількості вісцеровегетативних проявів тривожних розладів: пацієнти відзначали полегшення дихання, більш стабільні з тенденцією до нормалізації показники артеріального тиску та пульсу, зменшення напруження та болю у м'язах, зменшення або відсутність сухості в роті, пітливості та запаморочення. Крім того, хворі спостерігали покращення працездатності за рахунок підвищення якості когнітивних функцій (уваги, пам'яті).

Протягом 28 днів лікування терапевтичний ефект збільшувався та зберігався після завершення дослідження. Показники тривоги за шкалою тривоги Гамільтона піддалися значній редукції в процесі терапії Афобазолом. Загальна оцінка за HAM-A за 4 тижні терапії скоротилася на 69,4 %, показник психічної тривоги — на 68,5 %, соматичної — на 70,2 %. Отже, за даними шкали HAM-A, Афобазол є ефективним як щодо психічних, так і щодо соматичних компонентів тривоги, а позитивна динаміка за HAM-A вірогідна (p < 0,05) вже з 7-го дня терапії (рис. 2).

Нами була врахована коморбідність феноменів тривоги і депресії в структурі тривожних розладів при переважанні першої як критерію включення в дослідження. Динаміка шкали депресії HAM-D виявилася сполученою з позитивною динамікою шкали тривоги Гамільтона насамперед за рахунок показників психічної та соматичної тривоги, а не прямих симптомів депресії (рис. 3).

Нами відзначено повний вихід із хворобливого стану в 32,4 % пацієнтів та значне поліпшення у 40,9 % пацієнтів (рис. 4), причому для більшості хворих із легкими проявами повний вихід зі стану було помічено у 90 % випадків. Серед пацієнтів із помірними проявами добрий ефект зафіксовано в 75 % випадків, у решти відповідно спостерігались помірний та мінімальний ефекти. Динаміка тяжкості стану пацієнтів порівняно зі скринінгом була вірогідно позитивною (p < 0,05) також уже з 7-го дня терапії Афобазолом; подібні зміни були відзначені в показниках загальної ефективності терапії. Відсутність позитивних змін при терапії Афобазолом відмічено у 3,3 %, погіршення — у 3,3 %. У контрольній групі — 6,6 та 3,3 % відповідно.

За шкалою якості життя QLESQ (p < 0,05) на другий тиждень терапії було відзначено поліпшення рівня соціального функціонування завдяки редукції когнітивно-біхевіорального дисбалансу; ця тенденція зберігалась до кінця терміну лікування.

Нами був також проведений порівняльний аналіз ефективності лікування Афобазолом тривожних розладів різної нозологічної приналежності. За даними HAM-A, найкраще піддається лікуванню Афобазолом генералізований тривожний розлад (100,0 % респондерів; 75,0 % пацієнтів із ремісією). Висока результативність лікування спостерігалася в пацієнтів з особистісними та біхевіоральними тривожними розладами: 85,7 % (r_s = 0,4373, r_s > r_{s кр.}, р ≥ 0,05) респондерів та 71,3 % (r_s = 0,4234, r_s > r_{s кр.}, р ≤ 0,05) ремісій. В інших групах була середня ефективність терапії з наявністю нон-респондерів: серед пацієнтів із тривожно-депресивними розладами їх було 16,6 %, зі стресобумовленими реакціями — 20,0 %, з тривожно-фобічними розладами — 6,7 %. Найбільшу резистентність до терапії виявили пацієнти з соматоформними розладами: на фоні редукції тривоги за HAM-A понад 50 % кількість ремісій склала 33,3 %.

Отже, можна зауважити, що особливо доцільне призначення препарату Афобазол пацієнтам із такими особистісними рисами, як тривожна помисливість, невпевненість, підвищена вразливість та емоційна лабільність, низька стресостійкість.

Протягом усього терміну лікування нами відстежувались побічні дії препарату Афобазол, вони були зареєстровані в 7 пацієнтів (23,3 %). Більшість із них була зафіксована на початку лікування (переважно на першому тижні); вони були легкого ступеня вираженості, не потребували додаткової корекції або змін у терапії; у більшості випадків були транзиторними та самостійно редукувалися протягом лікувального курсу. Спектр зафіксованих побічних явищ був обмежений інсомнічними розладами (10,0 %), головним болем (6,7 %), нудотою (3,3 %) та посиленням роздратованості (3,3 %).

Негативної дії препарату на серцево-судинну та бронхолегеневу систему (показники артеріального тиску, частоти пульсу, дихання) відзначено не було. Показники лабораторних досліджень не відхилялися від норми. За нашими спостереженнями, Афобазол забезпечував високу комплайєнтність та не демонстрував негативного впливу на перебіг супутньої соматичної патології. Препарат Афобазол не вступав у клінічно значиму взаємодію з медикаментами, що застосовуються для лікування соматичної патології.

Висновки

1. Відкрите, у паралельних групах, активно-контрольоване постмаркетингове дослідження підтвердило ефективність і безпеку препарату Афобазол у терапії дорослих пацієнтів із тривожними розладами, коморбідними з серцево-судинною патологією.

2. Найбільш значимими предикторами терапії Афобазолом визначено наявність у пацієнтів таких особистісних рис, як тривожна помисливість, невпевненість, підвищена вразливість та емоційна лабільність, низька стресостійкість.

3. Найкраще піддається лікуванню Афобазолом генералізований тривожний розлад. Висока результативність лікування відзначена в пацієнтів з особистісними та біхевіоральними тривожними розладами. Найбільшу резистентність до терапії виявили пацієнти з соматоформними розладами.

4. Афобазол забезпечував високу комплайєнтність та якість життя пацієнтів; не демонстрував негативного впливу на перебіг супутньої серцево-судинної патології. Особливістю терапевтичної дії Афобазолу є редукція вісцеровегетативних проявів тривожних розладів, у тому числі полегшення дихання, нормалізація показників артеріального тиску та пульсу, зменшення напруження та болю у м'язах, зменшення або відсутність сухості в роті, пітливості та запаморочення.

5. Побічні дії препарату Афобазол реєструвалися переважно на початку терапії, були транзиторними та не призводили до припинення лікування.

6. Афобазол доцільно використовувати в амбулаторній монотерапії та комплексній стаціонарній терапії для пацієнтів, які ведуть активний спосіб життя в агресивному стресогенному оточуючому середовищі.