Международный неврологический журнал 5(21) 2008

Інсульт є другою причиною смерті у світі після серцево-судинних захворювань. В Україні смертність від інсульту в чоловіків і жінок усіх вікових груп складає відповідно 19,0–19,5 і 25,3–27,1 випадку на 10 тис. населення (WHO Statistics, Mortality database, 2005). Близько 30 % хворих, які перенесли інсульт, залишаються інвалідами, до трудової діяльності повертаються не більше 12 % чоловік (C. Wlimar et al., 2002). В Україні смертність від інсульту складає 7 % на 10 тис. населення (С.М. Кузнецова, Ю.В. Юрченко, 2006).

На теперішній час основними стратегіями лікування гострого ішемічного інсульту, що мають найбільшу доказову базу щодо ефективності й безпечності, є рання реканалізація мозкових артерій (медикаментозний тромболізис і хірургічні методи лікування) і нейропротекторна терапія.

Нейропротекція, або метаболічний захист мозку, використовується при лікуванні ішемічного інсульту як на догоспітальному, так і госпітальному етапах. Виділяють первинну і вторинну нейропротекцію. Первинна заснована на перериванні реакцій глутамат-кальцієвого каскаду, друга спрямована на зменшення віддалених наслідків ішемії: блокаду прозапальних цитокінів, молекул клітинної адгезії, гальмування прооксидантних ферментів, підсилення трофічного забезпечення, переривання апоптозу. Після формування морфологічних змін у речовині мозку все більшого значення набувають препарати, дія яких направлена на покращення пластичності мозкової тканини, активацію, утворення синаптичних зв'язків. Нейропротектори, що мають трофічні й молекулярні властивості, посилюють регенеративно-репаративні процеси, відновлення нормального неврологічного статусу (Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 2001; А.П. Скороходов, А.А. Дудина и соавт., 2006).

Під час інсульту наступає смерть нейронів під дією первинного травмуючого агента, а також апоптоз і парапоптоз через вторинні порушення. Первинний травмуючий агент ініціює різні біохімічні й імунологічні деструктивні процеси. До цього часу не було ефективного способу терапії первинного ураження. Вторинні ураження мозку розвиваються через декілька хвилин або годин у результаті первинного ураження і призводять до ішемії, набухання і набряку мозку.

Дисбаланс доставки кисню до мозку, зрив механізмів адаптації в цереброваскулярній системі спричинює те, що головний мозок більше піддається дії додаткових уражаючих факторів, таких як коливання АТ, порушення реології крові й гіпоксія. Основна задача інтенсивної терапії при гострій мозковій патології — не допустити вторинного ураження головного мозку. Важливе значення щодо цього має нейропротекція.

Нейропротектори мають захищати нейрони від ушкодження дією ішемічного каскаду, запобігати механізмам розвитку локальної ішемії, нейрональної «смерті» на клітинному й молекулярному рівнях або коригувати її наслідки (M. Fischer, 2000).

Нейропротектори застосовуються як у період терапевтичного вікна, так і в період відновлення. Для покращення виживаності нейронів в умовах ішемічного ураження нейропротектори потрібно застосовувати одразу ж після появи перших симптомів, тобто вже на догоспітальному етапі, та продовжувати в умовах стаціонару.

В Україні став доступним перший нейропротектор, ефективність якого дійсно показана в багатьох клінічних дослідженнях, опублікованих у найбільш авторитетних світових журналах, — це цитиколін. Цитиколін під торговою маркою Цераксон в Україні представляє компанія «Нікомед» (Д.В. Гуляев, 2006).

Цитиколін (Цераксон) — цитидин-5-дифосфохолін — є складною молекулою, органічною речовиною, що є проміжним продуктом біосинтезу клітинних мембран. Цитиколін належить до групи нуклеотидів — біомолекул, що відіграють важливу роль у клітинному метаболізмі. У структуру молекули цитиколіну входять рибоза, пірофосфат, азотиста основа цитозин, а також холін. Холін — представник групи вітамінів В — бере участь у трьох основних метаболічних шляхах: синтезі фосфоліпідів безпосередньо через фосфорилхолін; синтезі ацетилхоліну, окисленні до бетаїну, що виступає в ролі донора метильних груп. Ендогенне утворення цитиколіну є обмежувачем швидкості етапу синтезу з холіну основного фосфоліпіду клітинних мембран — фосфатидилхоліну. Екзогенний цитиколін, що надходить внутрішньо, проходить гідроліз у тонкому кишечнику і, усмоктавшись у вигляді цитидину й холіну, вступає в різні процеси біосинтезу, у яких цитиколін використовується як проміжний продукт. Отже, уведений ззовні цитиколін дає можливість зберегти ендогенні запаси холіну і деякою мірою попередити розщеплення фосфоліпідів мембран (Д.В. Гуляев, 2006). У доклінічних дослідженнях показана ефективність цитиколіну у зменшенні вираженості ішемічного ураження головного мозку. Введення цитиколіну зменшує тяжкість апоптозу й дегенерації нейронів гіпокампа, а також покращує пам'ять і вишкіл експериментальних тварин (A.M. Adibhatla, J.F. Hatcher, R.I. Dempsey, 2002, 2005).

Позитивна дія цитиколіну (Цераксону) показана у хворих із геморагічним інсультом, при черепно-мозковій травмі, при хворобі Альцгеймера; препарат покращує когнітивні функції в осіб похилого віку. Будучи складовою частиною (компонентом) кожної клітини, цитиколін характеризується безпечністю (С.М. Виничук, 2008).

Метою дослідження стало вивчення ефективності використання Цераксону при порушенні мозкового кровообігу за ішемічним типом у гострий період.

Матеріал і методи

Дослідження проводилось у хворих із гострим ішемічним інсультом, які доставлені каретою швидкої медичної допомоги в перші 3–6 годин до другої нейрохірургічної клініки Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. Обстежено 40 пацієнтів віком від 26 до 60 років (середній вік — 48,3 ± 3,0 року). Вони склали основну групу.

Вивчення терапевтичної ефективності було проведено в рамках рандомізованого дослідження. Включення пацієнтів у дослідження проводилось з урахуванням етичних норм після ретельної оцінки відповідності пунктам згідно з протоколом дослідження.

Лікування Цераксоном проводилося на фоні базисної терапії, що була максимально уніфікованою й спрямованою на нормалізацію гомеостазу, центральної й церебральної гемодинаміки.

Із методів візуалізації використовували КТ, МРТ, УЗДГ, ангіографію. Ступінь порушень неврологічних функцій визначали в балах за шкалами NIHSS, MRMI, Оргогозо, Бартел. Ступінь інвалідності визначали за допомогою модифікованої шкали Ренкіна. Когнітивні функції оцінювали за шкалою MMSE і тестом Ходкінсона. Використовувалася суб'єктивна бальна оцінка вираженості неврологічних симптомів, шкала загального клінічного вираження, бальна оцінка переносимості й ефективності препарату Цераксон (0–5 балів).

Показникики в дослідженні оцінювались на 1-шу, 11-ту й 21-шу добу. Відповідні показники до і після лікування порівнювалися за приростом сумарного ішемічного бала (СІБ).

Оцінка ефективності Цераксону проводилась у порівнянні з контрольною групою, до якої увійшли 40 осіб з ішемічним інсультом, які отримували адекватну терапію без Цераксону. Основна й контрольна групи були порівнянними. Обробка отриманих результатів проводилася за допомогою програмної системи Statistica for Window. Вірогідність середніх величин визначалась за допомогою параметричних методів (t-тест Стьюдента) і непараметричної статистики (критерій χ²). Різницю вважали статистично вірогідною при р < 0,05; 0,001.

Цераксон призначали в ін'єкціях по 4 мл (500 мг) 2 рази на добу в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду з переходом на пероральне застосування по 2 мл (200 мг) 3 рази на добу. Курс лікування становив 20 днів.

Півкульний інсульт був у 35 пацієнтів, стовбуровий — у 5.

Результати і їх обговорення

При надходженні неврологічні порушення легкого ступеня за шкалою NIHSS були у 15 пацієнтів, середнього — у 7, тяжкого — у 10, дуже тяжкого — у 8 хворих. Згідно з модифікованою шкалою Ренкіна легка інвалідизація встановлена у 4 пацієнтів, помірна — у 17, помірно тяжка — у 10 і тяжка — у 9 хворих.

При неврологічному огляді у 33 (83,15 %) хворих виявлено рухові порушення, у 34 (92,3 %) — чутливі й у 32 (81,10 %) — координаторні порушення. У 20 хворих (50 %) зареєстровані мовні порушення (моторна, сенсорна або змішана афазія). У 27 (67,5 %) хворих відзначалися когнітивні розлади з середнім балом за шкалою MMSE 24,6 ± 0,4. Індекс активності життєдіяльності Бартел становив 65,5 ± 1,5.

З огляду на те, що тяжкість інсульту в пацієнтів буває від 0 (немає змін) до 7 (дуже грубий дефіцит) балів, у наших дослідженнях цей показник становив 5,50 ± 0,07 бала, що вказувало на виражений дефіцит.

Після проведеного курсу лікування Цераксоном практично у всіх 40 хворих порівняно з показниками контрольної групи та показниками до лікування зареєстровано поступове регресування симптомів, визначених до лікування (рухових, чутливих, координаторних, мовних, психічних і когнітивних функцій).

Так, при виписці зі стаціонару (табл. 1) ступінь порушень неврологічних функцій за шкалою NIHSS становив 3,2 ± 0,1 бала. Різниця в балах порівняно з початком захворювання становила 9,3 ± 0,8. У той же час при лікуванні без Цераксону вона була 8,0 ± 0,7 бала (до лікування 13,6 ± 0,7, після — 5,57 ± 0,60 бала). Нормальний стан був у 15 пацієнтів, порушення легкого ступеня — у 19 й середнього — у 6 пацієнтів.

Без особливого покращення був 1 пацієнт.

Статистично вірогідним було покращення психічних функцій за шкалою ММSE (p < 0,05).

Вірогідно зменшилася тяжкість стану хворих з інсультом на час виписки (р < 0,001). Згідно зі шкалою MRMI, у хворих, які отримували Цераксон приріст у балах складав 13,1 ± 1,4 (після лікування 18,3 ± 2,0 порівняно з 5,2 ± 0,8 бала до лікування). Тоді як при лікуванні без Цераксону приріст у балах становив 11,8 ± 0,8 (до лікування — 6,0 ± 0,7 і після — 17,8 ± 1,0 бала відповідно).

Підвищилася активність пацієнтів у сфері повсякденної життєдіяльності за індексом Бартел (р < 0,055). Приріст у балах становив 38,5 ± 2,2 (до лікування — 65,5 ± 1,5 і 104 ± 4,3 бала після лікування). Тоді як при лікуванні без Цераксону приріст становив лише 25,3 ± 1,1 бала (відповідно 60,2 ± 1,0 і 85,5 ± 1,3 бала до та після лікування).

За шкалою MMSE зареєстровано значне покращення за критерієм уваги, рахунку, пам'яті, усієї розумової діяльності. До лікування когнітивні порушення на рівні легких були у 60 (24 %) хворих, а у 40 (16 %) практично не визначалося порушень. Так, приріст у балах за шкалою MMSE при лікуванні Цераксоном становив 10,6 ± 1,5 (р < 0,05), за шкалою Ходкінсона — 1,9 ± 0,5 (р < 0,01). Тоді як при лікуванні традиційними методами без Цераксону — 2,7 і 1,3 відповідно, що є невірогідним (табл. 2).

За шкалою GDR зареєстроване регресування об'єктивних ознак (оцінка тяжкості інсульту вогнищевих і когнітивних порушень і сумарний бал) показник регресування підвищився з рівня тяжкого та помірно вираженого до легкого.

Подібна динаміка визначена нами і при оцінці неврологічних суб'єктивних симптомів, що дало можливість констатувати зменшення вираженості емоційних зрушень, астенії, втомлюваності. Усе це вказувало на психостимулюючу дію Цераксону.

Слід звернути увагу на значно швидше відновлення свідомості у більшості хворих, які отримували Цераксон, порівняно з контрольною групою.

Подібний ефект вказував на «пробуджуючу» дію Цераксону. Також треба врахувати і вірогідно (р < 0,05) швидше регресування набряку головного мозку, зменшення або зникнення пенумбри за даними МРТ, зменшення зони інфаркту мозку. У 29 хворих на МРТ були відсутні явища ішемії, у 7 реєструвалися невеликі кісти, у 3 — атрофія головного мозку. Усе це свідчить про позитивну комплексну дію Цераксону при гострих порушеннях мозкового кровообігу.

За даними УЗДГ відзначалося покращення лінійної швидкості кровообігу і кровонаповнення мозку в цілому, порівняно швидке зникнення ангіоспазму або ангіопарезу.

Останнє свідчить про те, що Цераксон має вазоактивну дію, покращуючи мікроциркуляцію.

Оцінюючи взагалі терапевтичний ефект Цераксону в балах у хворих з ішемічним інсультом у 99 % пацієнтів відзначалося покращення, у тому числі у 21 % — дуже добрий терапевтичний ефект, у 12 % — добрий і у 7 % — задовільний. Як було зазначено, в 1 хворого стан залишався тяжким.

Побічних ефектів і непереносимості препарату Цераксон у хворих із гострим порушенням мозкового кровообігу за ішемічним типом не було.

Висновки

1. Цераксон вірогідно покращує відновну динаміку при ішемічних інсультах та сприяє регресуванню загальномозкової й локальної неврологічної симптоматики.

2. Цераксон має ноотропний (нормалізуючий) вплив на функціональний стан коркових і провідникових систем стовбура мозку.

3. Цераксон виявляє протинабрякові й вазоактивні властивості.

4. Цераксон має психоактивуючі властивості, покращує сумарні показники когнітивних функцій (пам'ять та інші інтелектуальні функції).

5. Цераксон підвищує мобільність (можливість самообслуговування, побутової активності), зменшує вираженість депресії й астенії.

6. Цераксон як нейрометаболіт значною мірою захищає мозок і справляє більш виражену терапевтичну дію в гострому періоді мозкового інсульту порівняно з терапією без його застосування.

7. Цераксон є одним із небагатьох фармакологічних препаратів, що має багатогранну дію на головний мозок: покращує кровообіг, нейрометаболізм, має протинабряковий вплив, швидко відновлює свідомість, має «пробуджуючу» дію на мозок — це надає право використовувати його в найгостріший період ішемічного мозкового інсульту, що дозволить підвищити не тільки якість терапії інсульту, але й уникнути поліпрагмазії.

8. Наш досвід свідчить, що одним із перспективних напрямків є використання Цераксону в нейрохірургічній практиці мозкового інсульту.

9. Цераксон (цитиколін) — нейропротекторний засіб нового покоління з високим рівнем доказової бази, безпечності в лікуванні пацієнтів із гострим мозковим інсультом, позитивно оцінений у наших дослідженнях,— може рекомендуватися для застосування в найгостріший період ішемічного інсульту починаючи з догоспітального етапу.