Международный неврологический журнал 5(21) 2008

Церебральная патология на сегодняшний день по распространенности занимает одно из лидирующих мест среди заболеваний населения стран Европейского Союза и Американского континента. Заболевания головного мозга деструктивного и дегенеративного характера не только приводят к уменьшению продолжительности жизни населения, но и ограничивают социальную активность человека в силу развития когнитивного дефицита, снижая способность индивидуума к мышлению, обучению, адекватному восприятию информации и принятию решений. Количество церебральных заболеваний, сопровождающихся нарушениями когнитивных функций, достаточно велико. К ним относят травмы головного мозга, хроническую цереброваскулярную недостаточность, постгипоксическую и дисметаболическую энцефалопатию, нейроинфекции, хронический алкоголизм, задержку развития у детей, поражения мозга нейродегенеративного характера [1]. Особое место в этом ряду занимает сахарный диабет (СД). Оба типа этого недуга очень часто сопровождаются различными осложнениями со стороны центральной и периферической нервной системы. Так, острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из ведущих причин инвалидизации и смертности больных СД [2]. Результаты многочисленных клинических и эпидемиологических ретроспективных и проспективных исследований подтверждают, что СД является одним из основных факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения.

Среди хронических осложнений СД как 1-го, так и 2-го типов выделяют диабетическую энцефалопатию, которая наблюдается у 60–70 % больных СД [3].

Диабетическая энцефалопатия — это патология сосудов головного мозга, развивающаяся у больных СД при очаговых и диффузных поражениях мозга и проявляющаяся ухудшением памяти, головными болями, головокружениями, шумом в голове, ушах, мельканием «мушек» перед глазами, снижением интеллекта и работоспособности.

Вышеизложенное свидетельствует о достаточной сложности проблемы лечения заболеваний головного мозга, особенно у больных СД.

На сегодняшний день арсенал современных церебропротективных средств представлен пирацетамом и рядом ГАМК-подобных препаратов, которые не всегда эффективны в силу ограниченности фармакологического действия. Используемые в лечении нейродегенеративной патологии ингибиторы ацетилхолинэстеразы характеризуются высокой токсичностью. Нарушение когнитивных и ассоциативных функций при церебральных расстройствах протекает на фоне выраженных структурных изменений тканей мозга за счет угнетения процессов биоэнергетики, развития глутаматной эксайтотоксичности, гиперпродукции активных форм кислорода, снижения активности антиоксидантных систем, активации апоптоза. В связи с этим актуальным является создание церебропротекторов, сочетающих антиоксидантные, противоишемические и ноотропные свойства [4].

В настоящее время разрабатывается несколько приоритетных направлений создания высокоэффективных церебропротекторов. Первое — это дизайн родоначальника группы ноотропов — пирацетама путем введения в его молекулу структур, имитирующих нейромедиаторы и нейротрансмиттеры. Второе — дизайн коротких пептидов на основании имитации структуры непептидного нейротропного средства. Третье — дизайн наиболее важных нейроаминокислот путем модификации заместителей по карбоксильной или аминогруппе. Четвертое — комбинирование с пирацетамом или пикамилоном препаратов различного действия (вазодилататоров, блокаторов кальциевых каналов, антагонистов NМD α-подтипа глутаматных рецепторов, антиоксидантов).

В медицинской практике на сегодняшний день активно используется моделирование новых комбинированных препаратов, в том числе и церебропротективного действия, в частности пирацетама с тиотриазолином. Фармакологический эффект Тиоцетама обусловливается взаимопотенцирующим действием тиотриазолина и пирацетама. Тиотриазолин обладает соответствующими фармакологическими (высокая антиоксидантная, противоишемическая активность), фармакотехнологическими (совместимость с другими препаратами) и фармакоэкономическими характеристиками [5].

Наибольшей активностью обладают комбинации, состоящие из 50 мг тиотриазолина и 200 мг пирацетама, а также 25 мг/мл тиотриазолина и 100 мг/мл пирацетама. Эти комбинации первоначально отобраны из экспериментальной серии на основании четких противоишемического, антиоксидантного и антиамнестического эффектов. При последующем изучении эти сочетания продемонстрировали широкий спектр церебропротективных и ноотропных эффектов. На их основании были разработаны лекарственные формы — таблетки Тиоцетам и раствор для инъекций Тиоцетам в ампулах.

Целью настоящего исследования явилась клиническая оценка эффективности и переносимости препарата Тиоцетам в комплексном лечении энцефалопатии у больных с сочетанной эндокринной патологией: СД 1-го и 2-го типов и тиреопатии.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 50 пациентов с СД как 1-го, так и 2-го типов, сочетающим с аутоиммунными тиреопатиями без нарушений функции щитовидной железы (ЩЗ). Из них 21 человек с СД 1-го типа и 29 человек с СД 2-го типа с сопутствующей энцефалопатией как смешанного, так и метаболического генеза. Были обследованы 36 женщин и 14 мужчин в возрасте от 24 до 65 лет. Длительность СД — от 1 года до 20 лет: 10 человек болели СД 1–2 года, 12 человек — от 3 до 5 лет и 28 человек — от 10 до 20 лет. Все пациенты получали стандартную комплексную терапию, включающую также и Тиоцетам, который вводили по 5,0 мл внутривенно в течение 10 дней, затем в течение месяца пациенты принимали Тиоцетам по 1 таблетке трижды в день за 30 минут до еды (группа 1).

Контрольную группу составили 50 пациентов с сочетанными эндокринопатиями, имеющие сопутствующую энцефалопатию, которые получали стандартную терапию, а именно сосудистую и метаболическую, но в которую не входили гепато- и церебропротекторы (группа 2).

В процессе наблюдения у каждого пациента оценивался соматический и неврологический статус, проводился мониторинг лабораторных показателей с целью оценки общего влияния препарата на организм пациента (в начале и конце обследования). Клиническая эффективность Тиоцетама оценивалась путем двукратного (перед началом лечения и на 38-й день) проведения реоэнцефалографии (РЭГ) с использованием компьютерного диагностического комплекса «Реокомб», также проводили исследование когнитивных и мнестических функций.

Оценка эффективности препарата производилась по следующим критериям: динамика данных когнитивных функций и памяти, а также динамика данных РЭГ (соответственно 3 балла при статистически достоверной позитивной динамике 2 показателей, 2 балла — одного, 1 балл — отсутствие статистически значимых изменений). Также была оценена динамика клинико-лабораторных показателей.

В процессе лечения Тиоцетамом производилась оценка переносимости (табл. 1) исследуемого препарата с учетом частоты возникновения возможных побочных явлений и их влияния на прием препарата.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием критерия Стьюдента. Результаты представлены в виде значений М ± s, где s — стандартное отклонение. Разница показателей считалась достоверной при Р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Оценка полученных данных показала, что всем пациентам проведен рекомендованный курс лечения. Коэффициент приверженности к лечению составил 1,0.

При оценке в динамике показателей соматического статуса в обеих группах не выявлено отклонений от базисных данных за весь период наблюдения.

Данные динамического исследования показателей когнитивных функций выявили следующие особенности. Так, в группе 1 отмечено статистически значимое положительное влияние Тиоцетама на все исследуемые функции: увеличение показателя «количество строк» на 27 % (Р < 0,05), уменьшение доли ошибок на 32 % (Р < 0,01), ускорение выполнения пробы Шульте на 32 % (Р < 0,01).

В группе 2 не зарегистрировано статистически значимой положительной динамики при исследовании когнитивных функций. Количество ошибок пробы Шульте и скорость выполнения этого теста претерпевали позитивные изменения, но они были статистически недостоверными.

Анализ показателей в обеих клинических группах свидетельствует о позитивном влиянии препарата Тиоцетам на основные виды памяти, причем статистически значимым является влияние на моторную и оперативную память, в то время как изменения зрительной и вербальной памяти, будучи позитивными в количественном отношении, не имели статистической значимости.

Количественные характеристики позитивных статистически значимых влияний Тиоцетама для группы 1 следующие: улучшение показателей моторной памяти на 43 % (Р < 0,01), оперативной, эмоциональной, опосредованной — на 41 % (Р < 0,05), для группы 2 — соответственно 16 и 18 % (Р < 0,05).

Нарушение когнитивных и ассоциативных функций у пациентов с сочетанной эндокринной патологией с энцефалопатией как смешанного, так и метаболического генеза обусловлено и ишемической гипоксией, и оксидативным стрессом, и трофическими нарушениями. Поэтому использование церебропротектора Тиоцетама, проявляющего противоишемические, антиоксидантные, мембраностабилизирующие и ноотропные свойства у пациентов с энцефалопатией как смешанного, так и метаболического генеза, является актуальным.

Количество пациентов, имеющих положительную динамику показателей, характеризующих свойства артериального участка сосудистой системы, на основании данных реографического исследования головного мозга, отображено в табл. 2.

Так, в группе 1 отмечается значительно больший процент пациентов с улучшением гемодинамики головного мозга по результатам реографических измерений.

В связи с тем, что в состав исследуемого препарата входит тиотриазолин, являющийся классическим антиоксидантом, прямым и непрямым кардиопротектором, мы проанализировали динамику показателей свертывающей системы крови, липидного спектра в группе пациентов, получавших в составе терапии Тиоцетам. Полученные результаты представлены в табл. 3–5.

Таким образом, на фоне приема Тиоцетама получены доказательства улучшения реологических свойств крови у больных на фоне лечения за счет снижения концентрации фибрина, фибриногена, протромбинового индекса.

На фоне приема Тиоцетама в составе комплексной терапии получены данные, свидетельствующие о достоверном снижении общего холестерина, триглицеридов, β-липопротеидов, повышении ЛПВП и снижении ЛПНП.

В то же время нами не отмечено влияния препарата Тиоцетам на показатели углеводного обмена (табл. 6).

В период лечения Тиоцетамом не было зарегистрировано побочных явлений.

На основании результатов клинических испытаний была проведена суммарная оценка эффективности использования препарата Тиоцетам. У больных с энцефалопатией как смешанного, так и метаболического генеза на фоне сочетанной эндокринной патологии отмечено позитивное мембраностабилизирующее действие (статистически значимое снижение уровня трансаминаз) препарата Тиоцетам, а также его позитивное влияние на показатели липидного обмена (за счет снижения общего холестерина, повышения ЛПВП и снижения ЛПНП), показатели реологии головного мозга (увеличение линейной скорости церебрального кровотока, уменьшение его асимметрии) и реологии крови за счет активации фибринолитической системы, на когнитивные функции и память (моторную, вербальную, зрительную, оперативную, эмоциональную, опосредованную). Статистически значимым оно является для моторной и оперативной (эмоциональной, опосредованной) памяти.

На основе вышеизложенных данных получен суммарный балл эффективности терапии среди участвовавших в исследовании больных: для группы 1 (Тиоцетам) — 2,56, для группы 2 (контроль) — 1,88.

Наиболее выраженная положительная динамика клинико-неврологического статуса отмечалась у пациентов, которым на фоне стандартной схемы лечения назначался препарат Тиоцетам. 

Таким образом, по суммарным показателям эффективности Тиоцетам представляет собой лекарственный препарат, способствующий нормализации гемореологических показателей, показателей когнитивных, мнестических функций, реологии головного мозга, обладающий гепатопротективным действием у пациентов с энцефалопатией как смешанного, так и метаболического генеза на фоне сочетанной эндокринной патологии.

Выводы

1. Препарат Тиоцетам можно отнести к мультиорганным протекторам (церебро- и гепатопротекторам) в связи с тем, что он повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии, оптимизирует потребление кислорода и глюкозы при недостатке кровоснабжения, снижает выраженность вестибулярных расстройств, не обладает сосудосуживающим действием, тем самым улучшая ассоциативные процессы, интегративную деятельность мозга.

2. Тиоцетам стимулирует процессы мышления и памяти, улучшает способность к концентрации внимания.

3. Препарат Тиоцетам оказывает позитивное влияние на реологические свойства крови.