Международный неврологический журнал 5(21) 2008

В настоящее время рассеянный склероз (РС) занимает второе место среди неврологических заболеваний по инвалидизации населения Украины, при этом конс татируется неуклонный рост числа больных рассеянным склерозом в стране [1]. Терапия больных РС с целью как можно более длительного их пребывания на рабочем месте, в нормальных жизненных условиях представляет большую медицинскую, социальную, экономическую и психологическую проблему [2, 6, 14, 16]. Расстройство функции тазовых органов, в первую очередь мочеиспускания, является одной из наиболее тяжелых проблем у больных РС как в физическом, так и в психологическом плане, значительно влияет на возможность трудовой деятельности, социальную активность и качество жизни в целом [10]. По данным литературы, расстройства мочеиспускания встречаются у подавляющего числа больных РС — до 80–100 % [3, 7, 8, 9, 13]. Ряд авторов отмечают, что гидронефроз, хроническая почечная недостаточность и уросепсис, часто возникающие вследствие урологических нарушений при РС, являются основными причинами смерти при этом заболевании [9].

Механизмы регуляции мочеиспускания являются многоуровневыми, крайне сложными и вовлекают большое число неврологических структур (рис. 1) [12, 18]. Акт мочеиспускания возможен при одновременном и согласованном сокращении детрузора мышечной стенки мочевого пузыря и расслаблении сфинктера уретры. Обеспечивается этот процесс вегетативной нервной системой (иннервация гладких мышц детрузора и внутреннего сфинктера) и соматическими волокнами (иннервация поперечнополосатых мышц наружного сфинктера, а также мышц брюшной стенки, диафрагмы, тазового дна).

В акте мочеиспускания можно выделить два уровня: произвольный, контролируемый сознанием и непроизвольно-рефлекторный, существующий, например, у новорожденных детей.

Непроизвольная рефлекторная дуга мочеиспускательного акта выглядит следующим образом [12]. Информация о наполнении мочевого пузыря воспринимается рецепторами, находящимися в его стенке, передается по дендритам, формирующим n.pelvicus , которые прерываются в нейронах межпозвоночных ганглиев на уровне SІI–SІV. Их аксоны идут по задним корешкам в спинной мозг, контактируют с клетками боковых рогов сегментов SІI–SІV, где находится парасимпатический центр иннервации мочевого пузыря. Аксоны этих нейронов возвращаются через передние корешки в составе n.рelvicus , достигают стенки мочевого пузыря и формируют в ней plexux vesicalis. Парасимпатические волокна, отходящие от этого интрамурального сплетения, иннервируют гладкие мышцы детрузора и внутренний сфинктер.

Описанная выше вегетативная парасимпатическая дуга начинает осуществление акта мочеиспускания при накоплении в мочевом пузыре достаточного количества мочи. Раздражение от растяжения стенок мочевого пузыря передается в парасимпатические центры спинного мозга, и импульсы по эфферентным волокнам приводят к сокращению детрузора и расслаблению внутреннего сфинктера. На этом этапе к вегетативной регуляции присоединяется соматическая рефлекторная дуга. Раскрытие внутреннего сфинктера и поступление мочи в начальные отделы уретры включают рефлекторную дугу для наружного (поперечнополосатого) сфинктера, при расслаблении которого осуществляется выделение мочи. Обе описанные рефлекторные дуги являются сегментарными и замыкаются на уровне спинного мозга, и, как было сказано выше, именно так регулируется мочеиспускание у новорожденных детей. В дальнейшем вырабатываются условные рефлексы и формируется осознанное ощущение позыва к мочеиспусканию.

Произвольный акт мочеиспускания контролирует работу поперечнополосатых мышц наружного сфинктера уретры, а также вспомогательных мышц брюшной стенки, диафрагмы, тазового дна. Импульсы от рецепторов, заложенных в стенке мочевого пузыря и сфинктерах, идут по чувствительным волокнам в составе n.pudendus , прерываются в спинномозговых ганглиях SІI–SІV, входят в спинной мозг, как обычно, в составе задних корешков, поднимаются по задним канатикам до чувствительной зоны коры, ответственной за мочеиспускание, — gyrus fornicatus . Из сенсорной зоны по ассоциативным волокнам раздражение достигает двигательной зоны мочевого пузыря — парацентральной дольки, лежащей на внутренней поверхности лобной доли и имеющей, кроме того, многочисленные связи с мозжечком, ретикулярной формацией и другими отделами мозга. Аксоны, исходящие из этой области, несут двигательные импульсы в составе пирамидного тракта к клеткам передних рогов сегментов SІII–SІV, волокна от которых образуют в полости малого таза срамное сплетение, а затем в составе n.рudendus подходят к наружному сфинктеру. Сокращение этого сфинктера позволяет произвольно удерживать мочу в пузыре, а расслабление приводит к произвольному мочеиспусканию. Необходимо указать также, что подкорковый стволовой центр мочеиспускания находится в варолиевом мосту. Нисходящие из него эфферентные сигналы расслабляют наружный сфинктер (по пирамидному пути), подавляют симпатическую активность, снимают блок проведения по парасимпатическим волокнам, стимулируют парасимпатический центр и, таким образом, обеспечивают акт мочеиспускания.

Симпатические волокна, иннервирующие мочевой пузырь, исходят от клеток боковых рогов спинного мозга, лежащих на уровне LI–LII, покидают спинной мозг с передними корешками, проходят, не прерываясь в узлах симпатической цепочки, в виде белых соединительных нитей и в составе брыжеечных нервов достигают нижнего брыжеечного узла, а затем в составе n.hypogastricus подходят к гладким мышцам мочевого пузыря. При действии симпатического тонуса детрузор расслаблен, внутренний сфинктер сокращен и, таким образом, моча удерживается в пузыре. Эфферентные симпатические волокна, кроме того, регулируют просвет сосудов мочевого пузыря и иннервируют мышцы пузырного треугольника, которые препятствуют попаданию семени в мочевой пузырь при эякуляции (табл. 1).

Все нарушения мочеиспускания принято делить на две группы: симптомы обструкции (опорожнения), преимущественно связанные с дисфункцией сфинктеров, и симптомы раздражения (наполнения), преимущественно связанные с состоянием детрузора (табл. 2). Указанные симптомы принято называть симптомами нижних мочевых путей.

Необходимо отметить, что больные с ирритативными формами расстройств мочеиспускания (симптомами раздражения) гораздо тяжелее переносят эти нарушения, так как ирритативная симптоматика более значима для пациента. В исследовании П.Г. Шварц [15], проведенном в клинике НИИ неврологии РАМН, оценивалось влияние отдельных симптомов нижних мочевых путей на качество жизни больных РС и подчеркивалось, что наличие императивных позывов влияет не только на трудовую и социальную адаптацию, но и на личную жизнь и раньше других симптомов заставляет больных обращаться к врачу.

Клиническая картина нарушения функции мочеиспускания при рассеянном склерозе зависит от уровня поражения в центральной нервной системе. Патологический процесс может приводить к образованию очагов воспаления, очагов демиелинизации, прерыванию процесса прохождения нервных импульсов в спинном мозге, стволе головного мозга, семиовальном центре, в том числе и одновременно на нескольких уровнях. В зависимости от уровня поражения выделяют три основные формы нарушения мочеиспускания при рассеянном склерозе (по современной номенклатуре Международного общества по проблеме недержания мочи) [5, 13]:

1. Детрузорная гиперрефлексия — при супрасакральных церебральных нарушениях.

2. Детрузорно-сфинктерная диссинергия — при супрасакральных спинальных нарушениях.

3. Детрузорная арефлексия — при сакральных спинальных нарушениях.

Согласно данным Е.Б. Мазо и соавт. [9], эти нарушения регистрируются соответственно в 62, 25 и 13 % случаев. По отношению к уровню сакральной локализации спинальных центров регуляции мочеиспускания первые два уровня относятся к супрасакральным, а третий — к сакральным нарушениям. В свою очередь, супрасакральные нарушения могут быть двух видов: краниальные и спинальные.

При супрасакральной краниальной локализации патологического очага (выше варолиева моста) нарушается либо полностью утрачивается произвольный контроль над актом мочеиспускания. В результате отсутствия коркового контроля развивается детрузорная гиперрефлексия , которая проявляется нарушением накопительной функции мочевого пузыря и неспособностью удерживать обычный объем мочи: мышцы пузыря отвечают преждевременным спонтанным сокращением, что выражается в учащении мочеиспускания, уменьшении времени возможного удержания мочи при позыве, императивных позывах, часто с эпизодами неудержания мочи при нагрузке. Больные, как правило, не могут удержать объем более 50 мл жидкости, тогда как в норме этот показатель в среднем равен 100 мл. Мочеиспускание может возникнуть в любой период времени, зачастую в неподходящем для мочеиспускания месте, что представляет огромную проблему для больных. У больных рассеянным склерозом может наблюдаться так называемое стрессиндуцированное неудержание, когда при физической работе, кашле и чиханье происходит непроизвольное упускание небольшой порции мочи. Рефлекторная дуга, включающая сегментарные центры в спинном мозге и варолиевом мосту, при этом варианте остается незатронутой.

При супрасакральной локализации патологического процесса в спинном и продолговатом мозге наблюдается состояние, обозначаемое как детрузорно-сфинктерная диссинергия. В данном случае происходит одновременное нарушение как накопительной, так и эвакуаторной функции мочевого пузыря. Супрасакральная локализация очагов в спинном и продолговатом мозге приводит к нарушению связей и дискоординации работы церебральных и спинальных центров регуляции мочеиспускания. Это ведет к диссинергии сокращений детрузора мочевого пузыря и внутреннего сфинктера уретры. В типичном случае при детрузорно-сфинктерной диссинергии отсутствует способность к расслаблению сфинктера уретры при активном сокращении детрузора (одновременное сокращение детрузора и внутреннего сфинктера). Клинически это проявляется прерыванием струи мочи, порой вплоть до полной задержки мочеиспускания, и неполным опорожнением мочевого пузыря с увеличением объема остаточной мочи. Вследствие действия указанных механизмов при этой форме часто развиваются урологические осложнения в виде гидронефроза и пиелонефрита. Кроме того, при детрузорно-сфинктерной диссинергии могут одновременно отмечаться и симптомы супраспинального подавления автономного сокращения мочевого пузыря, что проявляется симптомами гиперрефлексии детрузора вплоть до императивных позывов и неудержания мочи, как при краниальной локализации повреждения.

Таким образом, клинические проявления детрузорно-сфинктерной диссинергии могут быть достаточно разнообразны, что связано с вариабельностью и количеством патологических очагов в спинном мозге и их соотношением с расположением спинальных центров мочеиспускания. По превалированию клинических симптомов M.B. Chancellor [13] выделил три типа детрузорно-сфинктерной диссинергии. Первый тип характеризуется тем, что в начале мочеиспускания происходит синхронное возрастание давления детрузора и тонуса сфинктера. На пике сокращения детрузора сфинктер внезапно расслабляется и происходит мочеиспускание. Для второго типа характерны спорадические сокращения сфинктера уретры во время сокращения детрузора при мочеиспускании. При третьем типе происходит обструкция уретры во время сокращения детрузора.

Локализация очагов в сакральной части спинного мозга приводит к клинической картине детрузорной арефлексии, при которой нарушается сократительная способность детрузора и наружного сфинктера уретры, что ведет к задержке мочеиспускания, отсутствию позывов и появлению остаточной мочи. Часто наблюдается клиника ishuria paradoxa с симптомами переполнения мочевого пузыря на фоне отсутствия нормального мочеиспускания.

Большинство авторов отмечают, что при рассеянном склерозе трудно выделить один тип нарушений, что обусловлено характером заболевания: множественностью очагов, их изменяемостью во времени и локализации при прогрессировании болезни. Наиболее часто при РС встречаются гиперрефлексия детрузора и детрузорно-сфинктерная диссинергия, клинические проявления которой достаточно вариабельны.

Тактика лечения при нейрогенном недержании мочи включает много вариантов. Так, при недостаточности сфинктера с явлениями недержания мочи, по мнению специалистов Московского центра рассеянного склероза [5], могут быть рекомендованы следующие методы: обучение контролируемому мочеиспусканию по часам; наружные приспособления (мочеприемники, памперсы, прокладки и т.д.); катетеризация мочевого пузыря; искусственный сфинктер — протез Скотта: вокруг мочеиспускательного канала закрепляется круглая резиновая кишка, соединенная с наполненным жидкостью насосом (при надавливании на насос жидкость выливается из резиновой кишки, кишка сплющивается и позволяет моче вытечь). При недержании от перенаполнения (арефлексия детрузора) могут быть применены интермиттирующая катетеризация, интравезикальная электростимуляция; «выжимание» пузыря — внешнее давление на пузырь с изменением положения тела во время мочеиспускания, что также способствует увеличению объема испускаемой мочи. При рефлекторном недержании (гиперрефлексия детрузора центрального или спинального генеза) и детрузорно-сфинктерной диссинергии лечение зависит от степени нарушения других неврологических функций. Если больной подвижен, то вначале дают рекомендации по режиму (мочеиспускание по часам), обучают по принципу биологической обратной связи, а если больной обездвижен, применяют наружные приспособления, постоянный катетер.

В алгоритме лечения больных с нейрогенным нарушением функций нижних мочевых путей широко используются антихолинергические (антимускариновые) и адренергические препараты.

Антихолинергические препараты вызывают уменьшение сократимости детрузора, подавление позывов и уменьшение частоты мочеиспускания [15]. Таким образом, эти препараты целесообразно назначать больным с превалированием ирритативной симптоматики в клинической картине.

При детрузорно-сфинктерной диссинергии, когда одновременно происходит сокращение детрузора и внутреннего сфинктера, существует фармакологический субстрат для использования группы препаратов, влияющих на α-адренорецепторы. В основании и шейке мочевого пузыря, сфинктерах и проксимальной части мочеиспускательного канала сконцентрированы α_1A-адренорецепторы, а в области дна — преимущественно α_1D-адренорецепторы. По данным Y. Kunisawa [13, 17], возбуждение α₁-адренорецепторов вызывает сокращение гладкомышечных волокон и увеличение сопротивления в области замыкательного аппарата мочевого пузыря. α_1A-адреноблокаторы способны вызывать расслабление шейки мочевого пузыря и сфинктеров уретры, тем самым устраняя динамическую обструкцию, уменьшая сопротивление потоку мочи и облегчая мочеиспускание. Таким образом, использование α_1A-адреноблокаторов может облегчить акт мочеиспускания, и их традиционно применяют при инфравезикальной обструкции. Работы последних лет [11, 13] показали возможность использования α_1A-адреноблокаторов также при ирритативной симптоматике, без выраженной инфравезикальной обструкции. Крайне важным является достижение одновременного двойного действия на рецепторы α_1A и α_1D. α_1D-адренорецепторы являются важной мишенью для влияния на нарушения симптомов наполнения. Все вышесказанное обусловливает возможность широкого применения α-адренорецепторов при симптомах расстройства мочевыделительной функции у больных РС.

Тамсулозин — уроселективный α₁-адреноблокатор, избирательно и конкурентно блокирующий α_1A-, α_1D-адренорецепторы. В первую очередь препарат влияет на находящиеся в гладких мышцах предстательной железы, шейки мочевого пузыря и предстательной части уретры α_1A-адренорецепторы, снижая их тонус и улучшая отток мочи. Кроме того, препарат активно влияет и на α_1D-адренорецепторы. Подтверждение этому получено в ходе нескольких масштабных клинических исследований, в которых тамсулозин уменьшал проявления как симптомов опорожнения, так и наполнения, повышая максимальную физиологическую емкость мочевого пузыря у пациентов [19]. Говоря о механизмах действия тамсулозина, ряд авторов подчеркивают, что тамсулозин также увеличивает кровоток в стенке мочевого пузыря и в предстательной железе.

Все современные α-адреноблокаторы, за исключением тамсулозина, создавались и были зарегистрированы как антигипертензивные препараты. Адренорецепторы подтипа α_1B участвуют в сокращении гладкомышечных элементов стенок основных артерий человека, а их блокада может привести к нежелательным побочным явлениям. Избирательность действия тамсулозина в отношении α_1A-адренорецепторов в 20 раз превосходит таковую в отношении α_1B-адренорецепторов, расположенных в гладких мышцах сосудов. На фоне приема тамсулозина среднее изменение величины АД, по результатам, полученным в НИИ урологии МЗ РФ при исследовании эффективности препарата, не превышало значимых величин и носило недостоверный характер. Кроме того, все авторы подчеркивают отсутствие необходимости титрования дозы в начале лечения, принятого при приеме α-адреноблокаторов с целью предупреждения побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, прежде всего резкого снижения АД и ортостатических реакций. Таким образом, селективность действия и безопасность делают обоснованным выбор тамсулозина для терапии нарушений дисфункции мочевого пузыря у больных рассеянным склерозом. Заслуживает внимания исследование эффективности тамсулозина (Омник Окас ) при симптоматическом лечении детрузорно-сфинктерной диссинергии у больных РС, проведенное в клинике урологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова совместно с Московским центром рассеянного склероза [13]. В исследовании участвовали 28 пациентов (20 женщин и 8 мужчин) с верифицированным диагнозом РС и клиническими проявлениями нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря, находящихся на лечении в Московском центре рассеянного склероза. В результате проведенной терапии тамсулозином в 1,5 раза уменьшился объем остаточной мочи и на 4,2 мл/с увеличилась максимальная объемная скорость потока мочи. Выявлено также уменьшение объема остаточной мочи, амплитуды непроизвольных сокращений детрузора, увеличение максимальной объемной скорости потока мочи, цистометрического объема мочевого пузыря, среднего объема мочи, выделяемого при мочеиспускании. Побочных эффектов, связанных с приемом исследуемого препарата, отмечено не было.

В клинике нервных болезней Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского нами проводилось лечение расстройств мочеиспускания у пациентов, страдающих рассеянным склерозом, препаратом Омник Окас . Это инновационная лекарственная форма оригинального тамсулозина, которая выпускается в виде таблеток с контролируемым высвобождением действующего вещества (OCAS — Oral Controlled Absortion Sistem — пероральная система контролируемого всасывания). В отличие от обычного тамсулозина Омник Окас представляет собой уникальную технологию доставки действующего вещества, позволяющую поддерживать стабильную концентрацию тамсулозина в плазме крови в течение 24 часов, без пика максимальной концентрации (С_max) [20]. Это позволяет снизить риск возникновения побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и контролировать симптомы мочеиспускания не только днем, но и ночью [24–26].

В исследование включены десять больных рассеянным склерозом, из них — 3 женщины, 7 мужчин. Средний возраст больных составил 28,5 ± 2,5 года. Всем больным был выставлен диагноз достоверного РС согласно критериям McDonald (2005), всем было проведено МРТ-исследование, подтвердившее наличие очагов демиелинизации в ЦНС. Средний уровень инвалидизации по шкале EDSS составил 5,2 ± 0,4 балла. Больные находились на обследовании в неврологическом отделении РКБ им. Н.А. Семашко. Основными жалобами были учащенное мочеиспускание, императивные позывы, недержание мочи. Кроме того, в процессе обследования были выявлены и обструктивные симптомы: отсроченное начало мочеиспускания, затрудненное мочеиспускание вялой прерывистой струей, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Оценка эффективности препарата проводилась по шкале IPSS, разработанной Американской урологической ассоциацией и утвержденной ВОЗ. Эта шкала содержит семь вопросов, ответы на которые оцениваются по шестибалльной системе, максимальная сумма — 35 баллов. Данная система была выбрана нами как наиболее предпочтительная, поскольку она предназначена для оценки симптомов самим пациентом. Оценка выраженности расстройств мочеиспускания самостоятельно проводилась больными до лечения и через 30 дней ежедневного однократного приема препарата Омник Окас в дозе 0,4 мг (одна таблетка). Больным предлагалось ответить на следующие вопросы:

— Как часто в течение последнего месяца у вас было ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания?

— Как часто в течение последнего месяца у вас была потребность мочиться ранее чем через 2 часа после последнего мочеиспускания?

— Как часто в течение последнего месяца вы находили трудным воздерживаться от мочеиспускания?

— Как часто в течение последнего месяца у вас была слабая струя мочи?

— Как часто в течение последнего месяца вам приходилось натуживаться, чтобы начать мочеиспускание?

— Как часто в течение последнего месяца вам приходилось вставать с постели ночью, чтобы помочиться?

После оценки заполненных больными анкет до и после лечения нами были получены следующие результаты (рис. 2). Суммарная оценка по шкале расстройств мочеиспускания в процессе лечения снизилась с 26,6 ± 2,1 до 17,9 ± 2,9 балла (p < 0,05).

При оценке субъективного ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря отмечалось уменьшение выраженности симптомов с 3,4 ± 0,6 до 2,6 ± 0,7 балла, не достигшее уровня достоверности. Реже отмечалась необходимость мочеиспускания менее чем через 2 часа после предыдущего: уменьшение показателя по шкале субъективной оценки с 4,1 ± 0,5 до 2,6 ± 0,6 балла (р < 0,05). Увеличилась длительность перерывов между мочеиспусканиями (показатели по шкале субъективной оценки до и после лечения составили 3,9 ± 0,7 и 2,4 ± 0,7 балла соответственно). Увеличилась продолжительность периода воздержания от мочеиспускания при наличии позыва (показатель до лечения — 3,5 ± 0,7 балла, после лечения — 2,3 ± 0,7 балла (р < 0,05)). Также пациенты отметили улучшение такого качественного показателя, как «слабая струя», с 4,0 ± 0,6 до 2,6 ± 0,5 балла (p < 0,05). Уменьшилась частота необходимости натуживания при мочеиспускании с 4,0 ± 0,3 до 2,7 ± 0,6 балла (p < 0,05) по субъективной оценке. Уменьшилось и число ночных мочеиспусканий после лечения до 2,2 ± 0,6 балла.

Таким образом, нами получены обнадеживающие результаты улучшения функций мочеиспускания у больных рассеянным склерозом с явлениями гиперрефлексии детрузора и детрузорно-сфинктерной диссинергии. Необходимо отметить, что в данном случае динамика состояния исследуемых функций проводилась исключительно по субъективной оценке пациентов, которая определяет качество жизни больных и в мировой практике является важнейшим критерием эффективности того или иного терапевтического метода. Тем не менее мы считаем, что оптимальным является ведение этих больных невропатологом совместно с урологом. Желательно проведение ряда дополнительных обследований, верифицирующих функциональные нарушения нижних мочевых путей, оценивающих их характер и включающих, кроме оценки жалоб, анамнеза, качества жизни, также и лабораторные исследования (оценка функционального состояния почек, наличие выраженности воспалительного процесса), УЗИ мочевого пузыря, его шейки, уродинамические исследования (урофлуометрия, цистометрия) до лечения, в процессе и после завершения лечения [5]. Необходимо, однако, отметить, что субъективная оценка, лучше всего ведение дневника мочеиспусканий, является крайне важной и незаменимой, особенно при оценке эффективности лекарственного препарата у конкретного пациента.