Международный эндокринологический журнал 5(17) 2008

Введение

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) является одним из наиболее часто встречающихся аутоиммунных заболеваний: заболеваемость составляет 5–6 случаев на 100 000 населения в год (А.П. Калинин и соавт., 2004).

Частота рецидивов после медикаментозного лечения — 35–75 %. По мнению большинства исследователей, развитие рецидива ДТЗ после адекватно проведенной тиреостатической терапии является показанием к назначению альтернативных способов лечения — операции или терапии радиоактивным йодом.

У большинства больных, перенесших хирургическое вмешательство, в послеоперационном периоде выявляются функциональные нарушения щитовидной железы (ЩЖ) разной степени тяжести. Наиболее частым является снижение тиреоидной функции. Гипотиреоз после операции по поводу ДТЗ встречается в 10–80 % случаев.

Послеоперационный рецидив тиреотоксикоза встречается в 10–15 % случаев. С учетом высокой частоты послеоперационных нарушении функции ЩЖ необходимы анализ причин возникновения и разработка способов профилактики послеоперационных осложнений.

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с диффузным токсическим зобом путем разработки адекватных мер предупреждения и лечения послеоперационных нарушений функции тиреоидного остатка.

Материалы и методы исследований

213 пациентов с ДТЗ в возрасте от 20 до 75 лет были подвергнуты хирургическому лечению. Из них женщины составляли 87,7 % (187 человек), а мужчины — 12,3 % (26 человек), соотношение числа женщин и мужчин — 7 : 1. Наибольшее количество больных — как женщин, так и мужчин — подверглись оперативному лечению в возрасте от 40 до 50 лет. ДТЗ с узлами выявлен у 43 больных, ДТЗ без узлов — у 170 пациентов. Вопрос о возможности проведения оперативного вмешательства решался после комплексного обследования больного совместно с эндокринологом. Оперативное вмешательство проводили по общепринятым показаниям. Для проведения всех оперативных вмешательств применяли эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких.

Большинству пациентов (147 человек) была произведена резекция ЩЖ в объеме субтотальной по методике Е.С. Драчинской с оставлением от 4 до 10 г ткани железы с одной или с двух сторон у верхних полюсов. Предельно субтотальная резекция с оставлением тиреоидной ткани менее 4 г была произведена 66 пациентам.

Для решения вопроса о необходимом объеме резекции у конкретного пациента оценивали степень выраженности аутоиммунного процесса в ЩЖ при ДТЗ. С этой целью у 40 пациентов исследовали интраоперационные мазки-отпечатки. Степень выраженности аутоиммунного процесса определяли цитологически, путем оценки лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации ткани щитовидной железы по способу А.Н. Шапиро (2003).

Массу тиреоидного остатка, который хорошо визуализируется, при субтотальной резекции ЩЖ по методике Е.С. Драчинской у 119 пациентов оценивали визуально. У 28 больных масса оставляемой ткани была определена с использованием трехмерного моделирования оперативных вмешательств и встроенной в компьютерный пакет системы проведения математического анализа, позволяющего на основе интраоперационного определения трех размеров (длины, ширины и толщины) быстро и с достоверной точностью определять объем долей и вычислять массу оставляемой ткани ЩЖ. Для создания данной компьютерной программы использовали трехмерную компьютерную модель ЩЖ, разработанную совместно с компанией Delcam. На основе разработанной виртуальной компьютерной модели ЩЖ была создана эталонная модель железы, которая путем масштабирования приведена к форме с едиными размерами по всем трем осям.

Путем использования функции виртуального отсечения верхнего полюса от разработанной модели доли щитовидной железы по заданной формуле была получена эталонная модель остатка, при которой величина остатка составляла 10 % от объема доли. Полученный остаток был пропорционально отмасштабирован в объем, равный 1 мм³. Для упрощения использования компьютерной программы во время операции была создана галерея из 15 наиболее часто встречающихся форм верхнего полюса доли ЩЖ.

Во время операции после пересечения перешейка мобилизовали долю ЩЖ. Измеряли длину, ширину и высоту доли. Все измерения проводили по наиболее отдаленным точкам. Полученные данные вносили в программу, производили непропорциональное масштабирование эталонной железы по трем осям с заданными параметрами, что позволило построить трехмерную компьютерную модель доли ЩЖ данного больного в натуральную величину. Для измерения объема доли использовался встроенный инженерный калькулятор программы. Далее высчитывался объем оставляемой ткани (10 % от объема доли), и на монитор выводили изображение 15 остатков ЩЖ разных форм с одинаковым заданным объемом. Хирург оценивал форму верхнего полюса доли у оперируемого больного, выбирал наиболее подходящий по форме остаток на мониторе. На основании параметров выбранного остатка доли программа позволяла определить точный уровень резекции.

Через 1–1,5 месяца после операции у 213 пациентов был оценен тиреоидный статус. Оценка тиреоидного статуса произведена на основе клинических данных и лабораторного исследования (уровень тиреоидных и тиреотропного гормонов).

В послеоперационном периоде у 33 пациентов сравнивали массу тиреоидного остатка, оцененную визуально во время операции, с массой остатка, полученной по расчетам при УЗИ, а у 20 пациентов сравнивали массу остатка ЩЖ, определенную интраоперационно с использованием разработанной компьютерной программы, с массой остатка, рассчитанной при УЗИ.

Для изучения течения аутоиммунного процесса при ДТЗ после хирургического лечения 40 больным с гипотиреозом, у которых подозревалось наличие узловой трансформации ткани железы в сроки от одного месяца до 7 лет, была произведена тонкоигольная аспирационная биопсия остатка.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В сроки от 1,5 месяца до 7 лет после операции по поводу ДТЗ был оценен тиреоидный статус пациентов. Возраст и количество больных, у которых произведена оценка тиреоидного статуса, представлены в табл. 1.

Послеоперационный гипотиреоз был выявлен у 69 % (147) пациентов. Больных с послеоперационным гипотиреозом разделили на две группы. Первую группу составили 65,2 % (139) пациентов с манифестной формой гипотиреоза. Во вторую группу вошли 3,8 % (8) больных с субклиническим гипотиреозом.

В группе пациентов с манифестным послеоперационным гипотиреозом последний был ожидаемым исходом операции у 31 % (66) больных. Им была произведена предельно субтотальная резекция ЩЖ с оставлением ткани общей массой до 4 г. Расширенный объем операции, исключающий возможность развития послеоперационного рецидива тиреотоксикоза, был выполнен у группы пациентов с тяжелыми осложнениями тиреотоксикоза и сопутствующими заболеваниями, послеоперационный рецидив тиреотоксикоза у этих больных был бы жизненно опасным осложнением. Полученные данные свидетельствуют, что практически у половины пациентов с послеоперационным гипотиреозом он был ожидаемым результатом.

Гипотиреоз во всех исследуемых группах был подтвержден на основании клинико-лабораторных данных. Лечение послеоперационного гипотиреоза заключалось в подборе адекватной дозы заместительной терапии левотироксином под контролем самочувствия и лабораторных показателей, при постоянном наблюдении эндокринолога.

Эутиреоидное состояние в сроки от 1–1,5 месяца после операции было отмечено у 53 (24,4 %) пациентов. Через 1 год у всех пациентов в данной группе сохранялось эутиреоидное состояние. При обследовании данной группы больных через 2 года после операции 8 (15,3 %) пациентов отметили появление симптомов гипотиреоза, который был подтвержден лабораторно.

Рецидив тиреотоксикоза наблюдали у 7 больных. У всех пациентов диагноз был верифицирован на основании развернутой клинической картины тиреотоксикоза и изменений лабораторных показателей. Всем пациентам был назначен курс этаноловой склеротерапии, параллельно назначали тиреостатическую терапию с более быстрым снижением дозы антитиреоидных препаратов. После проведенного лечения у 4 больных тиреотоксикоз был купирован. Одному больному понадобился повторный курс этаноловой деструкции. Два пациента были повторно оперированы. Применение курса этаноловой склеротерапии в лечении послеоперационного рецидива тиреотоксикоза было эффективным почти в 3/4 случаев. Полученный результат свидетельствует, что в качестве лечения послеоперационного рецидива тиреотоксикоза целесообразно применять малоинвазивный метод лечения — этаноловую склеротерапию, которая в большинстве случаев позволяет купировать тиреотоксикоз и не прибегать к повторным операциям.

У 5 больных отсутствовали клинические проявления тиреотоксикоза, но сохранялись лабораторные признаки гиперфункции тиреоидного остатка. В течение 1–1,5 года лабораторные показатели у этих больных нормализовались до эутиреоза.

У 53 пациентов с дисфункцией ЩЖ в сроки от одного месяца до 7 лет после операции по поводу ДТЗ произвели УЗИ остатка ЩЖ. Кроме оценки стандартных ультразвуковых характеристик ткани ЩЖ, определяли ее объем.

Зная удельную массу ткани ЩЖ, высчитывали массу тиреоидного остатка, после чего сравнивали ее с массой тиреоидного остатка, указанной в протоколе операции данного больного. У 41 пациента сравнивали массу тиреоидного остатка, оцененную визуально во время операции, с массой остатка, полученной по расчетам при УЗИ, а у 28 пациентов масса оставляемой ткани во время операции была определена с использованием трехмерного компьютерного моделирования.

При сравнении массы тиреоидного остатка, высчитанной по данным УЗИ в разные сроки после оперативного вмешательства, с массой, указанной в протоколе операции, определенной визуально, оказалось, что только у 9,8 % (4) больных масса тиреоидного остатка, указанная в протоколе операции, совпала с массой, определенной по УЗИ. У 70,7 % (29) больных масса тиреоидного остатка оказалась больше, чем указанно в протоколе операции, а у 19,5 % (8) пациентов — меньше. При сравнении массы тиреоидного остатка, определенной визуально во время операции, с массой остатка, определенной по данным УЗИ, среднее отклонение, по нашим данным, составило 37,8 %. Это согласуется с данными других исследователей. Так, по сведениям Е.А. Валдиной (2001), погрешность при визуальном определении массы тиреоидного остатка может достигать 100 %. Такой результат, вероятно, обусловлен тремя причинами:

— неточной оценкой массы тиреоидного остатка хирургом во время операции;

— некомпенсированным гипотиреозом после операции, вследствие которого происходит гиперплазия тиреоидного остатка;

— выраженным склеротическим процессом, который вызывает атрофию тиреоидного остатка.

Так как масса тиреоидного остатка является одним из основных факторов, влияющих на функциональный результат операции, его неправильная оценка резко увеличивает число случаев послеоперационного гипотиреоза или рецидива тиреотоксикоза. Именно этот фактор может быть относительно легко скорректирован, если у хирурга появится простой в употреблении и быстродействующий механизм точного определения зоны проведения резекции во время оперативного вмешательства.

При сравнении массы остатка ЩЖ, полученной во время операции с помощью использования специальной трехмерной компьютерной программы, с массой остатка, рассчитанной при УЗИ, среднее отклонение составило 14 %. Таким образом, при использовании специальной компьютерной программы погрешность в оценке удалось снизить в 2 раза. Данная методика интраоперационного определения массы тиреоидного остатка увеличивает длительность операции в среднем на 8–12 минут. Определение массы остатка ЩЖ с помощью специализированной компьютерной программы позволило снизить количество больных с послеоперационными функциональными нарушениями ЩЖ, обусловленными неправильной оценкой массы тиреоидного остатка, в 2,4 раза.

Для выявления корреляции между выраженностью аутоиммунного процесса и функциональным результатом операции 40 пациентам, у которых была определена степень выраженности аутоиммунного процесса во время операции путем цитологического исследования мазков-отпечатков, через 1,5–2 месяца после операции был определен тиреоидный статус.

Нами установлено, что чем больше степень выраженности аутоиммунного процесса, тем меньше случаев гипотиреоза наблюдается в послеоперационном периоде. Такой четкой корреляции между выраженностью аутоиммунного процесса и рецидивом тиреотоксикоза мы не получили. Тем не менее отмечается резкое возрастание числа рецидивов при значительно выраженном аутоиммунном процессе.

Проведение тонкоигольной аспирационной биопсии остатка ЩЖ в послеоперационном периоде позволило выявить особенности течения аутоиммунного процесса в тиреоидном остатке. В табл. 2 сопоставлены результаты цитологического исследования и тиреоидный статус больных.

При определении функциональной активности тиреоцитов в разные сроки после оперативного вмешательства путем цитологического исследования пунктата тиреоидного остатка у 45 % (18) пациентов выявлены признаки гиперфункции тиреоцитов. У 27,5 % (11) больных цитологических признаков дисфункции тиреоцитов не отмечено, что расценено нами как некоторое снижение функциональной активности по сравнению с гиперфункционирующими тиреоцитами. Цитологические признаки гипофункции тиреоцитов выявлены у 15 % (6) больных. У 12,5 % (5) пациентов обнаружены склеротические изменения в тиреоидном остатке. Такие данные, по нашему мнению, подтверждают сведения о стадийности течения аутоиммунного процесса при ДТЗ в зависимости от сроков заболевания. Аутоиммуноагрессия приводит к постепенному угасанию функции тиреоцитов — клеток-мишеней этого процесса. Склероз тиреоидного остатка может быть рассмотрен как последняя стадия аутоиммунного процесса, связанная с практически полным замещением тиреоцитов соединительной тканью.

К сожалению, временных закономерностей этого процесса в зависимости от срока заболевания, объема операции, тяжести течения тиреотоксикоза, гендерных отличий нам установить не удалось. При оценке степени выраженности аутоиммунного процесса в тиреоидном остатке у больных с послеоперационным гипотиреозом мы получили следующие данные: у 45 % (18) пациентов выявлен слабо выраженный аутоиммунный процесс; у 22,5 % (9) определены цитологические признаки умеренно выраженного аутоиммунного процесса.

Отсутствия аутоиммунного процесса или резко выраженной степени аутоиммунного процесса среди пациентов с послеоперационным гипотиреозом выявлено не было. Это подтверждает предположение о том, что у пациентов с послеоперационным гипотиреозом в тиреоидном остатке продолжается аутоиммунное поражение тиреоцитов, что, в свою очередь, влечет за собой увеличение количества больных с гипотиреозом по мере увеличения срока наблюдения после операции.

У 7 пациентов с послеоперационным рецидивом тиреотоксикоза при тонкоигольной аспирационной биопсии тиреоидного остатка получили следующие данные: у всех пациентов тиреоциты были с морфологическими признаками гиперфункции; у всех больных отмечался резко выраженный аутоиммунный процесс в остатке ЩЖ.

Полученные данные подтверждают тот факт, что выраженная степень аутоиммунного процесса является фактором риска развития послеоперационного рецидива тиреотоксикоза и требует расширения объема оперативного вмешательства.

Поэтому для правильной оценки массы сохраняемой ткани ЩЖ при хирургическом лечении ДТЗ целесообразно использовать разработанную компьютерную программу интраоперационной оценки массы тиреоидного остатка. Для планирования объема резекции ткани ЩЖ при ДТЗ следует в период предоперационной подготовки или интраоперационно цитологически оценивать активность аутоиммунного процесса в ЩЖ. Для предотвращения возникновения послеоперационного рецидива ДТЗ у больных с тяжелой сопутствующей патологией следует увеличивать объем оперативного вмешательства до предельно субтотальной резекции ЩЖ. При возникновении послеоперационного рецидива тиреотоксикоза после хирургического лечения ДТЗ у больных с небольшой массой тиреоидного остатка следует использовать инфильтрацию тиреоидного остатка концентрированным этанолом под УЗ-контролем. Для уменьшения количества функциональных нарушений ЩЖ после хирургического лечения ДТЗ следует использовать организационные структуры, в которых возможно обеспечить одновременную курацию и длительное наблюдение больного терапевтом-эндокринологом и хирургом.

Выводы

1. Основным фактором, влияющим на функциональный результат хирургического лечения диффузного токсического зоба, является масса тиреоидного остатка.

2. Предложенная компьютерная методика интраоперационной оценки массы тиреоидного остатка позволяет значительно уменьшить количество интраоперационных ошибок в оценке сохраняемой массы щитовидной железы при операциях по поводу диффузного токсического зоба.

3. Предоперационная тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы у больных с диффузным токсическим зобом во всех случаях позволяет морфологически верифицировать активность аутоиммунного процесса.

4. Высокая степень активности аутоиммунного процесса в ткани щитовидной железы способствует увеличению количества рецидивов тиреотоксикоза после хирургического лечения диффузного токсического зоба.

5. Этаноловая деструкция позволяет в большинстве случаев купировать послеоперационный рецидив тиреотоксикоза за счет снижения количества функционирующих тиреоцитов.