Международный эндокринологический журнал 5(17) 2008

Введение

За последние десятилетия наблюдается увеличение заболеваемости узловым эутиреоидным зобом (УЭЗ) в связи с повсеместным дефицитом йода, радиационным загрязнением ряда регионов и многими экологически неблагоприятными факторами (И.И. Дедов и соавт., 2001; Г.А. Герасимов и соавт., 2002 и др.). Распространенность различных форм заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) в РФ, среди которых немалое значение имеют узловые поражения, варьирует в пределах 30–65 % (Н.Ю. Свириденко, 1999; Е.А. Валдина, 2001 и др.). Рост их числа продолжается преимущественно за счет многоузлового коллоидного зоба, аутоиммунного тиреоидита, рака ЩЖ.

Значительная распространенность, длительное бессимптомное течение, онкологическая настороженность определяют медико-социальную значимость УЭЗ и способствуют поиску методов диагностики данной патологии на этапе скрининга, что обусловит ее своевременное и адекватное лечение.

Вопрос о влиянии эутиреоидной гиперплазии ЩЖ, в частности ее узловых форм, на систему кровообращения остается неясным. Считается, что если гормонпродуцирующая функция ЩЖ сохраняется в пределах нормы, то система кровообращения не должна претерпевать изменения, при исключении других причин, влияющих на функции сердца. Большинство исследований, посвященных изучению гемодинамики при гипо- и гипертиреозе, свидетельствуют о ее глубоких изменениях; расстройства обмена веществ при дисфункциях ЩЖ приводят к гипоксии и дистрофии миокарда, к нарушению его морфологического и функционального состояния. Эти изменения возникают вследствие непосредственного влияния тиреоидных гормонов как на кардиомиоциты, так и на вегетативную нервную систему.

Данные о состоянии гемодинамики при эутиреоидном зобе единичны; в них отсутствует комплексный анализ центрального и периферического звеньев системы кровообращения, не изучено состояние системы кровообращения при сочетании данной патологии с вегетативной дисфункцией. Важность последнего определяется тем, что деятельность системы кровообращения тесно сопряжена с функцией вегетативной нервной системы, и эутиреоидный зоб нередко сочетается с вегетативной дисрегуляцией.

Поскольку роль тиреоидных гормонов и их точки приложения в организме многообразны, то традиционное мнение клиницистов об отсутствии влияния эутиреоидного зоба на систему кровообращения может быть пересмотрено.

Изучение состояния биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции у больных с различными морфологическими формами УЭЗ позволит создать диагностические критерии, направленные на раннюю диагностику патологии.

Цель исследования — оценить состояние биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции у больных с различными морфологическими формами узлового эутиреоидного зоба для усовершенствования его диагностики на этапе скрининга.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 224 больных (все женщины) с различными морфологическими формами УЭЗ, в том числе 82 больные с консультативных приемов в учебно-научно-диагностическом центре АГМА — изучены проспективно и 142 больные, прооперированные в областном онкологическом диспансере и в других клиниках г. Астрахани, — изучены ретроспективно. Диагноз у всех больных был морфологически верифицирован.

Контрольную группу составили 42 практически здоровые женщины в возрасте от 18 до 40 лет без патологии ЩЖ (средний возраст — 29,3 ± 8 лет).

Критерии включения в исследование: женский пол, возраст от 18 до 40 лет, эутиреоз, нормостенический тип конституции.

Критерии исключения: сопутствующие заболевания, рубцовые изменения кожных покровов, рецидивные формы узлового зоба, прием тиреоидных гормонов, йодсодержащих препаратов, объем узла ЩЖ более 5 см³.

Исследование ЩЖ:

— физикальный осмотр и пальпация;

— УЗИ на аппаратах «Fucuda UF-5000», «Aloka-1700»;

— анализ уровня ТТГ и Т₄ в крови (АТ к ТПО при подозрении на аутоиммунный тиреоидит (АИТ)) методом иммуноферментного анализа набором реагентов от ЗАО «БиоХимМак»;

— тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия с УЗ-наведением с последующим цитологическим исследованием пунктата;

— гистоморфологическое исследование удаленных препаратов ЩЖ вследствие оперативного вмешательства.

Исследование системы кровообращения:

1. Регистрация ЭКГ на аппарате «Аксион-2» по стандартной схеме; анализ ЭКГ проводился визуально, согласно общепринятым критериям (В.Н. Орлов, 1999; др.), амплитуды зубцов вычисляли по Blackburn (1984).

2. Для оценки кожной микроциркуляции проводилась регистрация лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) в проекции ЩЖ на лазерном анализаторе «ЛАКК-01». Вычисляли следующие показатели ЛДФ-граммы (табл. 1).

142 больные УЭЗ, составившие ретроспективную часть исследования, были подробно проанализированы по историям болезней.

На основании результатов цитологического и гистологического исследований узловых образований ЩЖ все пациентки были распределены согласно морфологической структуре зоба.

86,6 % больных УЭЗ предъявляли различные жалобы: общая слабость, быстрая утомляемость, шейный дискомфорт, реже — кардиалгии. У 50,4 % больных УЭЗ были выявлены диагностические критерии синдрома вегетативной дистонии (СВД) (В.И. Маколкин и соавт., 1995).

Из субъективных признаков СВД наблюдались различные кардиалгии, чувство комка в горле, невозможность сделать глубокий вздох, похолодание конечностей, ощущение зябкости, метеочувствительность, жалобы астеноневротического характера.

Из объективных признаков СВД выявлены следующие: влажные и холодные ладони и стопы, ярко-красный дермографизм, тоскливые вздохи, гиперестезия кожи при пальпации.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Microsoft Excel 2002. Применялись стандартные методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М), стандартной ошибки (m), стандартного отклонения от среднего (σ). Производился ранговый корреляционный анализ Спирмена; достоверность различий средних величин определялась с помощью непараметрического критерия Манна — Уитни. Различия считались статистически достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ электрокардиограмм 224 больных с различными морфологическими формами УЭЗ выявил изменения частотно-амплитудных параметров, нарушения ритма, проводимости, процессов реполяризации. Результаты исследования частотных параметров ЭКГ представлены в табл. 2.

Из полученных результатов следует, что при всех морфологических формах УЭЗ было выявлено достоверное увеличение длительности зубца Р, интервалов PQ, QT, комплекса QRS, снижение ЧСС в сравнении с группой контроля. При опухолевых формах УЭЗ выраженность изменений частотных параметров ЭКГ была выше.

При исследовании амплитудных параметров ЭКГ у больных УЭЗ была выявлена тенденция к снижению амплитуд зубцов Р, R; почти у 70 % больных отмечалось достоверное снижение амплитуды зубца Т. Более выраженное снижение амплитуд зубцов ЭКГ наблюдалось при узлах опухолевого генеза.

У 92,9 % больных УЭЗ выявлены различные нарушения ритма, проводимости, процессов реполяризации; в контрольной группе их частота составила 21,4 %.

Среди морфологических форм УЭЗ наибольшая частота нарушений биоэлектрической функции сердца наблюдалась при раке и аденомах щитовидной железы, реже — при КЗ и кистах; наименьшая частота отмечалась при АИТ.

Анализ структуры и частоты нарушений биоэлектрической функции сердца (БЭФС) у больных УЭЗ выявил, что наиболее часто при данной патологии во всех морфологических группах наблюдались нарушения реполяризации (35,6 %), нарушения внутрижелудочковой проводимости (23,6 %), синусовая брадикардия (21,7 %). С меньшей частотой были выявлены: суправентрикулярные экстрасистолы — 16,4 %; НБПНПГ — 16,4 %; синусовая аритмия — 13,5 % и прочие нарушения.

В контрольной группе структура и частота нарушений БЭФС были значительно меньше.

Исследование кожной микроциркуляции у больных УЭЗ выявило изменения показателя микроциркуляции, колебаний активного и пассивного механизмов модуляции кровотока (табл. 3).

У больных УЭЗ при всех его морфологических формах наблюдалось увеличение показателя микроциркуляции, снижение коэффициента вариации; изменения среднеквадратического отклонения ПМ были разнонаправленными — при КЗ, кистах ЩЖ, АИТ выявлено его снижение, при аденомах и раке ЩЖ — повышение.

Частотно-амплитудный анализ ЛДФ-граммы выявил увеличение частоты респираторных, пульсовых колебаний и снижение частоты вазомоций, реологического фактора, индекса эффективности микроциркуляции. При опухолевых формах УЭЗ — аденомах и раке ЩЖ выраженность нарушений кожной микроциркуляции была выше.

Согласно одной из задач исследования, мы провели оценку состояния биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции у больных УЭЗ с СВД.

У больных УЭЗ в сочетании с СВД наблюдалась тенденция к более выраженному увеличению длительности зубца Р, интервалов PQ, QT, комплекса QRS и снижению ЧСС, по сравнению с больными УЭЗ без СВД (табл. 4).

У больных УЭЗ с СВД частота нарушений ритма и сочетанных нарушений была выше в сравнении с группой контроля.

При исследовании состояния кожной микроциркуляции у больных УЭЗ в сочетании с СВД наблюдалась тенденция к более высоким значениям ПМ, частоты респираторных колебаний и более низким значениям среднеквадратического отклонения ПМ, коэффициента вариации, частоты вазомоций, индекса эффективности микроциркуляции в сравнении с больными без СВД (табл. 5).

С целью объяснения полученных данных мы провели анализ взаимосвязей между параметрами биоэлектрической функции сердца, кожной микроциркуляции и некоторыми клиническими характеристиками больных УЭЗ.

Между частотными параметрами ЭКГ и уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) у больных УЭЗ были выявлены достоверные слабой силы корреляционные взаимосвязи: прямые — с длительностью зубца Р, интервалом QT, комплексом QRS и обратные — с частотой сердечных сокращений (ЧСС).

Аналогичные корреляционные взаимосвязи получены между частотными параметрами ЭКГ и объемом узлов ЩЖ, возрастом больных УЭЗ. Среди морфологических групп УЭЗ при аденомах ЩЖ значения коэффициентов корреляции были меньше; при раке ЩЖ корреляции не выявлены.

Корреляционный анализ, проведенный между параметрами кожной микроциркуляции и клиническими характеристиками больных УЭЗ, выявил достоверные слабые корреляционные связи.

При КЗ, кистах ЩЖ, АИТ наблюдались достоверные слабой силы корреляционные связи между среднеквадратическим отклонением показателя микроциркуляции, частотой вазомоций, величиной реологического фактора, индексом эффективности микроциркуляции и уровнем ТТГ.

Аналогичная корреляционная взаимосвязь выявлена между вышеизложенными параметрами кожной микроциркуляции и возрастом больных.

При опухолевых поражениях ЩЖ — аденомах и раке ЩЖ корреляции не выявлены.

Учитывая, что в данной работе мы рассматриваем звенья единой системы кровообращения, нами проведен корреляционный анализ между показателями биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции.

Из полученных результатов следует, что у больных КЗ, кистами ЩЖ, АИТ существует обратная средней силы достоверная взаимосвязь между коэффициентом вариации, частотой вазомоций, реологическим фактором, индексом эффективности микроциркуляции и длительностью зубца Р, интервалами РQ, QT, комплексом QRS и прямая связь — с ЧСС. У больных опухолевыми образованиями ЩЖ (аденома, рак) была выявлена такой же направленности, но слабой силы достоверная взаимосвязь между вышеизложенными показателями ЭКГ и ЛДФ.

Таким образом, у больных с УЭЗ большинство изменений биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции взаимосвязаны.

Учитывая полученные результаты исследования, мы разработали алгоритм диагностики УЭЗ на этапе скрининга (рис. 1).

Согласно алгоритму, признаки СВД, изменения ЭКГ, при исключении других причин, являются показанием для исследования у пациента состояния ЩЖ методами пальпации, УЗИ, определения функ-ции ЩЖ.

Отсутствие пальпируемых образований, отрицательный или сомнительный результат УЗИ ЩЖ не являются причиной для прекращения дальнейшего обследования ЩЖ, так как существуют фокальные изменения диаметром менее 1 см (непальпируемые образования), дегенеративные изменения тиреоидной паренхимы с перестройкой сосудистого русла, расцениваемые как доклинические этапы формирования узлового зоба. В связи с этим на дальнейшем этапе диагностики УЭЗ рекомендуется применение метода ЛДФ для оценки состояния микроциркуляторного русла в области ЩЖ.

Результаты настоящего исследования можно рассматривать как следствие некоторых равновозможных взаимопотенцирующих патогенетических факторов. Одним из них является субклинический гипотиреоз, так как уровень ТТГ, выявленный у больных с УЭЗ, составил 3,1 мкМЕ/л и приближен к верхней границе нормы концентрации ТТГ в крови (0,23–3,4 мкМЕ/л). Тем более что в свете последних данных за оптимальную норму ТТГ принят его уровень в крови не выше 2,0 мкМЕ/л, и более высокие его значения следует принимать за минимальную тиреоидную недостаточность.

Не исключена роль нарушений тиреоидных гормонов на уровне периферической конверсии, в частности дисфункция дейодиназ, резистентность рецепторов и т.д. В свою очередь, периферический дефицит ТГ вызывает нарушения вегетативной нервной системы, и выявление СВД у более чем половины больных УЭЗ согласуется с этим. Ряд исследований свидетельствует о том, что при эутиреоидном зобе развивается СВД с преобладанием парасимпатикотонических реакций, но в генезе нарушений сердечно-сосудистой системы при данном заболевании имеют значение не только вегетативная дисрегуляция, но и явления субклинического гипотиреоза.

Следует отметить один из возможных патогенетических факторов — роль факторов роста при УЭЗ, которые способны влиять как локально, участвуя в ремоделировании микрососудов, так и дистантно, что может привести к нарушениям микроциркуляции.

Имеет значение и экологическое неблагополучие окружающей среды, ввиду чего физиологические механизмы защиты и гомеостаза организма находятся в некотором напряжении, что приводит к состоянию хронического стресса с дисфункцией в первую очередь системы кровообращения и вегетативной нервной системы.

Более выраженные патологические изменения системы кровообращения при опухолевых формах УЭЗ — аденомах и раке ЩЖ, возможно, связаны с проявлениями паранеопластического синдрома и свидетельствуют о качественных различиях механизмов роста опухолевых и неопухолевых форм. Отсутствие корреляций при раке и очень слабые корреляции при аденомах ЩЖ подчеркивают автономность опухолевых форм УЭЗ.

Таким образом, конечный результат функционирования системы кровообращения при УЭЗ связан с многофакторной регуляцией, что не позволяет изолированно оценить значение каждого из них. Полученные нами данные ЭКГ и лазерной допплеровской флоуметрии при УЭЗ интегрально отражают состояние системы кровообращения, в связи с чем рекомендуется использовать их в комплексе для диагностики данной патологии.

Выводы

1. У больных узловым эутиреоидным зобом независимо от его морфологической структуры выявлены изменения биоэлектрической функции сердца: увеличение длительности зубцов и интервалов ЭКГ, снижение амплитуд зубцов и частоты сердечных сокращений, а также различные нарушения ритма, проводимости, процессов реполяризации. При опухолевых формах узлового эутиреоидного зоба — аденомах и раке ЩЖ частота и выраженность изменений биоэлектрической функции сердца выше, чем при неопухолевых формах.

2. У больных узловым эутиреоидным зобом независимо от его морфологической структуры выявлены нарушения кожной микроциркуляции: увеличение показателя микроциркуляции, разнонаправленные изменения его среднеквадратического отклонения, снижение частоты вазомоций, увеличение частот респираторных и пульсовых колебаний, а также снижение показателей коэффициента вариации, реологического фактора и индекса эффективности микроциркуляции. При опухолевых формах узлового эутиреоидного зоба — аденомах и раке ЩЖ частота и выраженность нарушений кожной микроциркуляции выше, чем при неопухолевых формах.

3. Более чем у половины больных узловой эутиреоидный зоб сочетается с синдромом вегетативной дисфункции, при этом выявлена тенденция к повышению частоты и выраженности изменений биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции по сравнению с больными без синдрома вегетативной дисфункции. При аденомах и раке щитовидной железы различия в выраженности изменений в зависимости от наличия или отсутствия синдрома вегетативной дисфункции незначительны.

4. При всех морфологических формах узлового эутиреоидного зоба, кроме рака ЩЖ, выявлены взаимосвязи между некоторыми показателями ЭКГ, микроциркуляции и уровнем ТТГ, объемом узлов щитовидной железы, возрастом больных. Изменения показателей биоэлектрической функции сердца и кожной микроциркуляции коррелируют между собой.

5. Применение ЭКГ и ЛДФ способствует совершенствованию диагностики узлового эутиреоидного зоба на этапе скрининга.