Международный неврологический журнал 5(21) 2008

Диагноз «менингит» или «энцефалит» требует максимальной эмоциональной и интеллектуальной самоотдачи врача и родителей. К сожалению, среди острых поражений ЦНС энцефалиты и менингиты (различной этиологии) занимают лидирующее место по распространенности и трудности диагностики. Мы обратили внимание на тот факт, что достаточно часто диагноз менингита или энцефалита не подтверждается в клинике, и решили проанализировать причины гипердиагностики нейроинфекций врачами первичного звена.

В клинику детских инфекций за последние три года было госпитализировано 66 детей с подозрением на острую нейроинфекцию. Большинство детей были мужского пола (43) и проживали в городах Донецкой области (41). Возраст больных колебался от одного месяца до 14 лет: основную массу составляли дети первых трех лет жизни (23), 6–14 лет (29), детей старше 14 лет было 7. Сочетание лихорадки с различными менингеальными и энцефалическими симптомами позволило врачам установить следующие предварительные диагнозы: ОРВИ, острый вирусный энцефалит (18); ОРВИ, менингоэнцефалит (28); ОРВИ, менингит (13); менингококковая инфекция (2); генерализованная герпетическая инфекция, энцефалит (2); энтеровирусная инфекция, менингит (3). Основная масса детей (32) поступила в клинику в первые сутки от начала болезни: 16 — не позже 3-го дня заболевания и остальные 16 — позже 3 суток. Большинство детей (42) находилось в стационаре более 10 дней.

На основании клинико-лабораторного наблюдения были установлены самые различные диагнозы, что свидетельствует о том, что неврологические симптомы достаточно часто сопровождают инфекционную и соматическую патологию у детей и являются серьезным испытанием для педиатра в плане диагностики и правильного выбора терапии столь грозных состояний.

У 27 детей была тяжелая форма ОРВИ с энцефалической реакцией и развитием эписиндрома у 10 из них. ОРВИ с явлениями менингизма диагностирована у 18 детей. Причем окончательный диагноз установлен этим детям только после проведения люмбальной пункции, результаты которой соответствовали норме (настолько выраженным и убедительным был менингеальный синдром). У 7 детей диагностирована ОРВИ, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу. У 9 больных неврологическая симптоматика была обусловлена перинатальным неврологическим дефицитом. У 2 детей первого года жизни острая кишечная инфекция, вызванная Klebsiella pneumoniae , протекала в тяжелой форме с симптомами нейротоксикоза. У 2 детей была токсико-катаральная форма гриппа с церебральным синдромом и у 1 — ОРВИ, отравление церукалом. Тяжелая двусторонняя очаговая пневмония, тоническая форма с кардиоваскулярным и церебральным синдромами подтверждена у 3 больных.

Все дети находились в стационаре достаточно долго: до 7 дней — 24 ребенка, до 10 дней — 18, а 24 ребенка пробыли в клинике более 10 дней. Длительные сроки пребывания в стационаре были связаны в основном с бактериальными осложнениями (пневмония, отит, воспалительный процесс со стороны мочевыводящих путей) и тяжестью декомпенсации перинатального неврологического дефицита. Также длительно (до 20–22 дней) лечились дети, перенесшие в остром периоде токсические формы пневмоний и острые кишечные инфекции с явлениями кишечного токсикоэксикоза.

В результате анализа представленного материала нами поставлено несколько вопросов. Так ли плохо, что врачи первичного звена склонны к гипердиагностике нейроинфекций у детей? Возможно, возросло количество ОРВИ, протекающих с выраженными неврологическими симптомами, что заведомо свидетельствует о более тяжелом течении респираторных вирусных инфекций у детей? Ответы совершенно очевидны. Боязнь врачей пропустить энцефалит или менингит, так называемая гипердиагностика нейроинфекций на уровне первичного звена нам представляется оправданной, так как это позволяет своевременно диагностировать разнообразные осложнения со стороны ЦНС, вовремя госпитализировать детей в стационар и в конечном итоге значительно сократить летальность, а также заподозрить первичную форму эпилепсии у детей, спровоцированную фебрильной температурой. Ведь фебрильные судороги и эпилепсия, провоцируемая фебрилитетом, требуют специализированной помощи.

Что же касается второго вопроса, он требует серьезного осмысления. Рост тяжелых форм ОРВИ с развитием в острый период неврологических симптомов обусловлен многими факторами, которые требуют рассмотрения. Во-первых, создается впечатление о появлении новых серотипов вирусов (разнообразие клинических симптомов у одного больного; тяжесть течения с вовлечением ЦНС, требующая реанимационной помощи; быстрое развитие тяжелых, поражающих целые доли легких, пневмоний). Конечно же, вызывает особую озабоченность иммунный статус детей, и не только первого года жизни, когда многое объясняется внутриутробными проблемами. Ведь половина госпитализированных детей были в возрасте от 6 до 14 лет и старше. Значит, дети школьного возраста составляют весомую группу риска, требуют более тщательного наблюдения (профосмотры) с целью поиска причин и путей решения этой проблемы.

Предварительный анализ представленных данных свидетельствует о необходимости проведения более ранней консультации невролога у всех детей с неврологической симптоматикой. Это тем более необходимо в связи с ростом внелегочных форм туберкулеза, развитием опухолей мозга у детей и возможностью гельминтозного поражения головного мозга в условиях антисанитарии и наличия большого количества бродячих животных. Именно у детей с преморбидным неврологическим дефицитом, с индуцированной иммунной недостаточностью значительно чаще возникают менингоэнцефальная реакция, судорожная готовность и другие психоневрологические расстройства.