Международный эндокринологический журнал 5(17) 2008

Введение

В хирургии за последние два десятилетия значительно возрос интерес к опухолям надпочечников. Это связано со значительным ростом частоты заболеваний надпочечников, обусловленным совершенствованием методов топической диагностики и бурным развитием малоинвазивной хирургии.

Большое количество работ посвящено оперативным вмешательствам на надпочечниках. В настоящее время разработаны и применяются в практике около 50 оперативных доступов к надпочечникам. При традиционных оперативных вмешательствах сохраняются существенные трудности выявления и удаления надпочечных желез, обусловленные особенностями топографоанатомического расположения их в забрюшинном пространстве. Данное обстоятельство нередко способствует развитию интраоперационных и послеоперационных осложнений. В специальной литературе, посвященной заболеваниям надпочечников, мы не нашли обоснованных рекомендаций по выбору хирургического доступа при двусторонних опухолях надпочечников. Вопрос о выборе оптимального оперативного доступа при лечении больных с новообразованиями надпочечников остается открытым.

В доступной литературе приводится достаточно неоднородная оценка результатов лечения у пациентов, перенесших вмешательства по поводу опухолей надпочечников. Внедрение в клиническую практику эндовидеохирургических технологий для операций на надпочечниках позволило улучшить результаты адреналэктомии (Н.А. Майстренко и соавт., 1996; А.Е. Борисов и соавт., 1998; Д.Ю. Богданов, 1998; А.В. Антонов, 1999; О.Я. Пилькевич, 2000; M. Gagner et al., 1992, 1994; G. Guazzoni et al., 1994). Несмотря на малую инвазивность эндовидеохирургических доступов к надпочечникам, полностью исключить возможность развития интраоперационных и послеоперационных осложнений все-таки не удается (Н.А. Майстренко и соавт., 2000; J. Marescaux et al., 1996; J.F. Henry et al., 1996). Для окончательного решения вопросов лечебной тактики необходимо дальнейшее сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов различных эндовидеоскопических и открытых вмешательств.

Вопросы, касающиеся выбора доступа к надпочечникам, неоднократно обсуждались в литературе и на научных форумах. Однако мы не встретили публикаций, посвященных оценке эффективности различных способов хирургического лечения опухолей надпочечников с учетом исследования качества жизни (КЖ). Последний фактор является одной из составляющих здоровья человека, определяющих его психологические и социологические проблемы. Полученные данные позволяют определить эффективный метод операции опухолей надпочечников, решить проблемы реабилитации больных и возвращения их к полноценному образу жизни.

Все вышеизложенное указывает на необходимость научных исследований в этом направлении.

Цель исследования — улучшение результатов комплексного лечения больных с различными опухолями надпочечников путем выбора оптимального хирургического доступа и изучения КЖ.

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положены клинические наблюдения за 88 больными с опухолями надпочечников, которые находились на лечении в общехирургических отделениях № 2 и 3 Воронежской областной клинической больницы № 1 за период с 2000 по 2004 год. Среди них 68 женщин и 20 мужчин. Возраст больных колебался от 18 до 74 лет (средний возраст — 50,2 ± 1,3 года).

Опухоли надпочечников были представлены следующими нозологическими формами: феохромоцитома — 11 (12,5 %), альдостерома — 16 (18,2 %), кортикостерома — 23 (26,1 %), инциденталома — 38 (43,2 %) наблюдений.

Для сравнительной оценки открытого и эндовидеоскопического доступов сформированы основные и контрольные группы среди больных с аденомами, феохромоцитомами и адренокортикальным раком. Основные группы представлены пациентами, перенесшими адреналэктомию с применением эндовидеохирургических методик. Контрольные группы составлены из больных, оперированных традиционным открытым способом. В основной группе у больных с аденомами оперирован 41 человек, в контрольной группе — 10. Основная и контрольная группы пациентов с феохромоцитомами состояли из 5 человек. В основной группе больных с адренокортикальным раком оперировано 5 человек, в контрольной группе — 7.

Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у больных всех клинических групп. Для оценки влияния хирургического доступа на КЖ пациентов сформированы контрольная и основная группы, в которые включены больные только с аденомами надпочечников. В основную группу вошли 40 пациентов, перенесших адреналэктомию с использованием эндовидеоскопического доступа. Контрольная группа составлена из 9 больных, оперированных открытым способом.

С целью диагностики и наблюдения за динамикой процесса в результате лечения всем больным в клинике выполнялось комплексное обследование, включающее общеклинические, специальные лабораторные и инструментальные методы исследования.

Общеклинические лабораторные методы исследования включали: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, группа крови и резус-фактор.

Специальные методы исследования: определение кортизола, электролитов крови, экскреции 17-кетостероидов, ванилилминдальной кислоты с мочой, рентгенография турецкого седла, компьютерная томография области надпочечников.

В комплекс обязательных методов исследования входили электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

КЖ до операции и в отдаленные сроки наблюдения оценивали с применением опросника общего здоровья SF-36 и специализированного для пациентов с опухолями надпочечников опросника, разработанного на кафедре госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. Опрос проводили методом заполнения анкет больными до операции и через год после хирургического вмешательства.

Математическую обработку результатов проводили с помощью статистического пакета Statistica 6.0 (StatSoft, США) на персональном компьютере в системе Windows. Результаты представлены в виде средней арифметической со стандартной ошибкой. Использовались параметрические или непараметрические критерии в зависимости от типа распределения в рядах, корреляционный и дисперсионный анализ. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Анализ особенностей клинического течения опухолей надпочечников

С феохромоцитомами под наблюдением находилось 11 больных. Возраст пациентов колебался от 18 до 56 лет, средний возраст — 40,4 ± 3,7 года. Характерным признаком заболевания у большинства пациентов явилось повышение артериального давления (АД). Лишь у одного больного с нормальным АД не отмечалось клинических и лабораторных признаков, характерных для феохромоцитомы. Пароксизмальная форма артериальной гипертензии (АГ) наблюдалась у 5 (45,5 %) пациентов, постоянная АГ — у 2 (18,2 %), смешанная форма — у 3 (27,3 %) больных.

После постановки диагноза практически все больные оперированы в плановом порядке, только одну больную с некупируемым адреналовым кризом оперировали в экстренном порядке. В такой ситуации требуется широкий обзор зоны хирургического вмешательства для уменьшения времени проведения операции и предотвращения излишних манипуляций с опухолью. Это достигается использованием торакофренолюмботомического доступа.

В клинике на лечении находилось 16 больных с альдостеромами. Возраст пациентов колебался от 36 до 73 лет, средний возраст — 53,1 ± 2,9 года. Постоянным проявлением альдостером является повышение АД. АГ наблюдалась у всех больных. У 8 (50 %) пациентов отмечались мышечная слабость, парестезии и у 4 (25 %) больных — полидипсия, полиурия, никтурия. Гипокалиемия отмечена у всех пациентов, при этом калий крови колебался от 2,1 до 3,5 ммоль/л (норма — 3,5–5,1 ммоль/л), средняя величина — 3,0 ± 0,1 ммоль/л.

По поводу кортикостеромы оперировано 23 пациента в возрасте от 22 лет до 71 года, средний возраст — 50,0 ± 2,5 года. Типичная клиническая картина синдрома Иценко — Кушинга наблюдалась у 3 (13,0 %) женщин (у 2 с адренокортикальным раком и у 1 с аденомой надпочечника), у остальных больных отмечалось сочетание отдельных симптомов (табл. 1).

Кортизол крови был повышен у 12 (52,2 %) пациентов. Характерно умеренное повышение 17-кетостероидов в суточной моче у 12 (52,2 %) больных. Статистически значимых различий по уровню кортизола в зависимости от гистологической структуры опухоли выявлено не было.

Оперировано 38 больных по поводу инциденталом надпочечников в возрасте от 33 до 74 лет, средний возраст — 51,9 ± 1,8 года. У 25 (65,8 %) пациентов с гормонально неактивными опухолями отмечалось повышение АД при отсутствии других признаков, указывающих на патологию надпочечника (табл. 2).

Таким образом, ведущим и единственным симптомом у 40 (45,5 %) больных с опухолями надпочечников было повышение АД и у 49 (55,7 %) пациентов отсутствовали характерные для опухолей надпочечников изменения гормонального фона.

Выбор хирургического доступа

Успех хирургического лечения больных с опухолями надпочечников определяется выбором рационального хирургического доступа.

В табл. 3 указано, что доступ типа «мерседес» мы используем при двусторонних опухолях надпочечников. Этот доступ позволяет произвести ревизию и удаление обоих надпочечников посредством одного разреза, одноэтапно, и выполнить адреналэктомию при опухоли любого размера. При данном доступе имеются условия для оценки распространенности процесса и выявления метастазов, выполнения сочетанных и комбинированных операций с удалением или резекцией смежных органов, вовлеченных в опухолевый процесс. Этот подход позволяет исследовать всю брюшную полость, включая парааортальные лимфатические узлы и орган Цуккеркандля, что позволяет исключить мультицентричные или эктопические опухоли в случаях недостаточно полного дооперационного исследования.

Недостатками люмботомических доступов являются резекции XI ребра, значительная глубина раны и острый угол наклонения оси оперативного действия. Поэтому остановка кровотечения в узкой ране на большой глубине затруднительна.

Преимуществами торакофренолюмботомии является широкий оперативный простор, угол операционного действия до 90° при небольшой глубине операционной раны, лучшие условия подхода к центральной вене, возможность манипулирования на нижней полой вене в случае ее ранения и возможность удаления больших по размеру опухолей.

Таким образом, при подозрении одностороннего поражения надпочечника злокачественной опухолью или опухолью больших размеров предпочтение следует отдавать открытой адреналэктомии с использованием торакофренолюмботомического доступа в X межреберье, при подозрении на двустороннее поражение надпочечника — адреналэктомии с использованием доступа типа «мерседес».

Ключевые этапы операции — диссекцию центральной вены и выделение надпочечника — удобнее выполнять справа из лапароскопического доступа, слева — из ретроперитонеоскопического.

Преимущества лапароскопического доступа: больший объем рабочего пространства с увеличением свободы манипуляций и возможностью установки пятого порта; возможность практически во всех случаях начинать мобилизацию надпочечника с ключевого этапа — выделения и пересечения центральной вены, что особенно важно при феохромоцитоме; данный доступ привлекает нас возможностью полноценной ревизии брюшной полости, выполнять сочетанные оперативные вмешательства на органах брюшной полости, мобилизовывать и удалять значительные по размерам опухоли.

Недостатком лапароскопического доступа является необходимость мобилизации многих анатомических структур и органов.

Преимущества ретроперитонеоскопического доступа: интактность брюшной и грудной полостей; уменьшение числа используемых троакаров за счет ретракторов; меньшая необходимость мобилизации органов, а следовательно, меньшая травматичность.

Недостатки этого доступа: трудность попадания первым троакаром непосредственно в слой забрюшинной клетчатки; отсутствие анатомической полости и необходимость ее искусственного создания; отсутствие четких интраоперационных ориентиров.

Говоря об оптимальности доступа при различных патологических состояниях, следует принимать во внимание характер патологии. Эндокринно-обменные нарушения более всего выражены при синдроме Иценко — Кушинга, что заставляет избегать при этом заболевании травматичных открытых доступов из-за опасности гнойных осложнений, используя их только при больших кортикостеромах (табл. 4). В случаях удаления небольших гормонально неактивных опухолей целесообразно использование малотравматичных эндовидеоскопических доступов (табл. 4). Специфические эндокринно-обменные нарушения при феохромоцитоме заставляют использовать при этой опухоли доступы, обеспечивающие быстрое и без лишних сдавлений ее удаление с возможно ранней перевязкой центральной вены надпочечника, что обеспечивается при адреналэктомии с использованием открытых и лапароскопического доступов.

Сравнительный анализ открытого и эндовидеоскопического доступов

Средний размер опухолей у больных всех контрольных групп был достоверно выше среднего размера опухолей основных групп (табл. 5).

Сравнительный анализ исходного состояния пациентов основных и контрольных групп по другим показателям достоверных различий не выявил (табл. 5).

Анализ результатов использования традиционных доступов показал, что осложнения во время операции отмечены в 11,1 %. Среди них преобладали кровотечения (7,4 %) в зоне операции, как правило, при удалении опухолей надпочечников больших размеров (10 и 12 см). Интраоперационные осложнения при использовании эндовидеохирургических доступов наблюдались у 6,6 % наших больных. При удалении опухолей надпочечников с интраоперационными осложнениями во время лапаротомии мы не столкнулись. Объясняем это тем, что данный доступ применен всего у 3 (3,4 %) пациентов из всех оперированных. Наименьшее число осложнений (3,4 %) во время операции отмечено при лапароскопической адреналэктомии, наибольшее — при адреналэктомии из люмботомического доступа (22,2 %). Интраоперационные хирургические осложнения наиболее часто возникали при операциях по поводу адренокортикального рака (16,7 %), аденомы надпочечника (9,8 %). Во время операций удаления феохромоцитом осложнений не наблюдалось. Осложнения при удалении аденом надпочечников возникли у 4 пациентов (9,8 %) в группе оперированных эндовидеохирургическим доступом. В группе аденом, оперированных открытым доступом, интраоперационные осложнения возникли у 1 больного (10 %). Осложнения во время удаления адренокортикального рака отмечались у 2 пациентов (28,6 %) только при традиционном вмешательстве.

В послеоперационном периоде осложнения отмечались преимущественно после открытых операций. Наиболее частым послеоперационным осложнением являлся реактивный плеврит в 6 наблюдениях. Из более редких осложнений следует отметить пневмоторакс, пневмонию и парез кишечника. Легочные осложнения преобладали после торакофренолюмботомии, однако они быстро разрешались на фоне консервативного лечения (табл. 6).

Послеоперационные хирургические осложнения наиболее часто возникали при операциях по поводу адренокортикального рака (33,3 %), феохромоцитомы (10,0 %), реже при операциях по поводу аденомы надпочечника — 9,8 %. Осложнения после удаления аденомы надпочечника возникли у 4 пациентов (9,8 %) в группе оперированных эндовидеохирургическим доступом. В группе аденом, оперированных открытым доступом, послеоперационное осложнение наблюдалось у 1 больного (10,0 %). Осложнения после удаления адренокортикального рака отмечались у 3 пациентов (42,9 %) при традиционном вмешательстве и у 1 больного (20,0 %) при эндовидеохирургической операции. Послеоперационные осложнения наблюдались у 1 пациента (20,0 %) с феохромоцитомой при открытом вмешательстве.

Таким образом, преимуществами эндовидеоскопических операций по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами являются уменьшение числа осложнений, кровопотери, потребности в наркотических анальгетиках, сокращение периода пребывания в стационаре, большой комфорт для пациента, лучшие функциональные и косметические результаты (табл. 7). Следовательно, при хирургическом лечении больных с опухолями надпочечников ведущее место должна занимать эндовидеохирургическая адреналэктомия, однако она применима при размерах опухолей надпочечников до 9 см в диаметре и отсутствии признаков их злокачественности.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с опухолями надпочечников

Из 88 больных отдаленные результаты изучены у 86 человек (97,7 %).

От основного заболевания умерла 1 пациентка. От других причин, не связанных с основным заболеванием, умерло 6 человек.

Если в ближайшем послеоперационном периоде нормализация АД отмечена у 78 пациентов (88,6 %) из 88 человек, то в последующие годы наблюдения (до 6 лет) стойкая нормализация АД наступила у 48 больных (60,8 %) из 79 обследованных: у 25 (71,4 %) больных с инциденталомами, у 11 (57,9 %) больных с кортикостеромами, у 5 (33,3 %) больных с альдостеромами и у 7 (70,0 %) больных с феохромоцитомами.

У всех оперированных по поводу феохромоцитомы АД нормализовалось ко 2–6-м суткам после операции, не отмечалось симпатоадреналовых кризов, но в отдаленные сроки стойкая нормализация АД наступила у 7 больных из 10. У 3 пациентов АД существенно снизилось, но у 2 из них наблюдалась АГ с повышением АД до 180/100 мм рт.ст. и у 1 — до 160/90 мм рт.ст. Исследование экскреции ванилилминдальной кислоты в суточной моче показало отсутствие гиперкатехоламинурии.

У всех пациентов, оперированных по поводу кортикостеромы, были устранены гормональные нарушения: побледнели стрии, исчез гирсутизм, резко изменился внешний вид больных. Менструальная функция восстановилась через 1–4 месяца. Во всех случаях отмечался хороший клинический эффект с регрессией основных симптомов заболевания и статистически значимое снижение основных гормональных показателей: 17-кетостероидов, 17-оксикетостероидов, кортизола. Нормализация АД наблюдалась у 11 больных с кортикостеромами, у 8 больных отмечалась АГ.

Гораздо хуже исходы у оперированных больных со злокачественными кортикостеромами: 1 пациентка умерла в возрасте 28 лет через 5 месяцев после лапароскопической адреналэктомии справа, паракавальной и паранефральной лимфаденэктомии с диссекцией забрюшинной и паранефральной клетчатки.

У 5 (33,3 %) больных из 15, перенесших адреналэктомию по поводу альдостеромы, зарегистрирован хороший результат — отмечена полная нормализация АД. У 10 (66,7 %) пациентов наблюдалась АГ с повышением АД в пределах 160–200/90–110 мм рт.ст. Это подтверждает предположение о том, что изменения сердечно-сосудистой системы при гиперальдостеронизме носят стойкий характер, а пациенты нуждаются в длительном реабилитационном лечении. Отмечено статистически значимое (p < 0,001) повышение уровня калия в плазме крови с 3,0 ± 0,1 до 4,9 ± 0,1 ммоль/л после хирургического лечения. Исчезли мышечные и почечные проявления: мышечная слабость, никтурия, полиурия.

Нормализовался уровень кортизола в плазме крови у 73 (92,4 %) больных. Однако 6 (7,6 %) пациентов, оперированных по поводу кортикостеромы и инциденталомы надпочечника, в течение первых 3 лет получали заместительную терапию с целью компенсации развившейся надпочечниковой недостаточности.

Ни у одного из 79 обследованных больных по клиническим, лабораторным и инструментальным методам топической диагностики рецидива опухоли выявлено не было.

Таким образом, у 79 (98,7 %) больных с инциденталомами, кортикостеромами, альдостеромами, феохромоцитомами в отдаленном периоде после хирургического лечения зарегистрированы хорошие и удовлетворительные результаты и у 1 (1,3 %) пациентки — неудовлетворительный результат (табл. 8).

Результаты оперативного лечения опухолей надпочечников с точки зрения качества жизни

Сравнительный анализ исходных показателей состояния пациентов основной и контрольной групп по полу, возрасту, локализации, средним размерам опухолей, тяжести основной и сопутствующей патологий достоверных различий не выявил.

Общее КЖ больных основной группы выше КЖ пациентов контрольной группы, при этом статистически достоверные различия получены по шкалам интенсивности боли и социального функционирования.

После оперативного лечения общее КЖ пациентов с аденомами было статистически значимо ниже, чем у больных с феохромоцитомами по шкалам физического функционирования, интенсивности боли, жизненной активности, общего здоровья, психического здоровья. Между показателями КЖ больных с аденомами и адренокортикальным раком статистически значимых различий не выявлено. Общее КЖ пациентов с феохромоцитомами было выше КЖ больных с адренокортикальным раком практически по всем компонентам, но достоверные различия получены по шкале интенсивности боли.

При изучении общего КЖ у пациентов без сопутствующей патологии показатели параметров КЖ выше, чем в группе пациентов с сопутствующей патологией. Статистически достоверные различия определялись по шкале жизненной активности, по остальным шкалам различия нивелировались.

Субъективная самооценка здоровья пациентами, перенесшими симультанные операции и изолированные адреналэктомии, достоверно не различалась. Следовательно, выполнение одномоментных сочетанных операций у больных с опухолями надпочечников не ухудшает КЖ пациентов по сравнению с больными, не нуждающимися в дополнительных вмешательствах и перенесшими только адреналэктомию.

Поскольку возраст и длительность заболевания также могут влиять на КЖ пациентов, был проведен анализ влияния возраста и длительности заболевания на КЖ. Установлено, что с увеличением длительности заболевания и возраста отмечалось ухудшение КЖ.

Следовательно, в отдаленном периоде у больных после хирургического лечения КЖ зависит от пола, возраста, длительности заболевания, используемого хирургического доступа, характера опухоли, сопутствующей патологии и не зависит от сочетанного этапа оперативного вмешательства.

Специфическое КЖ больных основной группы выше, чем больных контрольной группы, практически по всем компонентам, статистические различия были получены по шкалам социального функционирования и выраженности симптомов болезни.

Результаты сравнительного исследования КЖ у пациентов до и после хирургического лечения по опроснику SF-36 в целом были аналогичны данным, полученным при использовании специализированного опросника.

Таким образом, наличие АГ служит основанием для обследования больных на предмет опухоли надпочечника. При хирургическом лечении больных с опухолями надпочечников ведущее место должна занимать эндовидеохирургическая адреналэктомия, которая является малотравматичной операцией с минимальным риском развития послеоперационных осложнений. Открытая адреналэктомия целесообразна при больших размерах опухолей, признаках ее злокачественного роста и развитии интраоперационных осложнений. Среди открытых доступов при одностороннем поражении предпочтителен торакофренолюмботомический доступ, при двустороннем поражении — доступ типа «мерседес». Полученные данные позволяют рекомендовать применение показателей КЖ в клиническом обследовании для более полной и всесторонней оценки состояния пациентов с опухолями надпочечников. Необходимо использовать показатель КЖ как дополнительный критерий выбора способа лечения и определения его эффективности. Учитывая результаты адреналэктомии, необходимо многолетнее диспансерное наблюдение за всеми больными после хирургического лечения, которое должно включать в себя: регистрацию АД, электрокардиографию, определение гормонального фона, электролитов, проведение ультразвукового исследования или компьютерной томографии, исследование КЖ и соответствующие реабилитационные мероприятия (по поводу АГ и надпочечниковой недостаточности).

Выводы

1. Отсутствие типичной клинической симптоматики, изменений гормонального профиля не исключает артериальную гипертензию надпочечникового генеза.

2. Эндовидеохирургические операции при опухолях надпочечников позволяют улучшить результаты адреналэктомии, однако данные вмешательства применимы при размерах опухолей до 9 см, отсутствии признаков их злокачественности. Оптимальным доступом для удаления опухолей надпочечников большего размера или злокачественных опухолей является торакофренолюмботомия в X межреберье. При двусторонней локализации опухолей надпочечников целесообразен лапаротомный доступ типа «мерседес».

3. Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты после хирургического лечения инциденталом, кортикостером, альдостером, феохромоцитом получены у 98,7 % больных, неудовлетворительные — у 1,3 %. Изучение отдаленных результатов показало, что после адреналэктомии нормотензивный эффект сохраняется у 60,8 % пациентов в сроки наблюдения до 6 лет.

4. Качество жизни больных после эндовидеоскопических адреналэктомий достоверно выше качества жизни пациентов после традиционных открытых вмешательств по шкалам интенсивности боли, социального функционирования опросника SF-36 и шкалам выраженности симптомов болезни, социального функционирования специализированного опросника. На качество жизни больных с опухолями надпочечников влияют длительность заболевания, сопутствующая соматическая патология, социально-демографические факторы (возраст, пол).