Международный эндокринологический журнал 5(17) 2008

Введение

Наиболее существенными для детского возраста являются процессы роста, психического и физического развития. Именно они определяют основу детского здоровья и здоровья взрослого человека в будущем. На протяжении последних лет особую тревогу вызывает ухудшение состояния здоровья детей и подростков в связи с такими мощными факторами риска, как неблагоприятная экологическая обстановка и снижение социально-экономического благополучия населения. Обращают на себя внимание серьезные изменения физического развития детей. В России повсеместно увеличивается частота дисгармоничного физического развития детей, неуклонно растет число детей с выраженной задержкой роста, снижаются физиометрические показатели, с напряжением функционируют жизненно важные системы организма.

Низкорослость является состоянием гетерогенным, которое определяется не только генотипом, но во многом зависит от эндогенных и внешнесредовых влияний. В работах многих авторов показана роль неблагоприятных социальных факторов и патологии внутриутробного периода в формировании задержки роста у детей (Е.А. Беникова, 1976; В.И. Смоляр, 1985; Г.А. Лыскина с соавт., 2001; И.Д. Шварц, 2001). Однако в научной литературе не в полной мере нашло отражение значение сочетанного влияния неблагоприятных факторов, способствующих развитию того или иного клинического варианта низкорослости.

В обеспечении различных форм психической и физической деятельности важная роль принадлежит вегетативной нервной системе. Однако до настоящего времени остается не изученным вопрос о состоянии вегетативного гомеостаза у детей с низкорослостью. Нам не встретились исследования, в которых с позиций системного подхода рассматривались взаимосвязи психологических, психофизиологических особенностей и вегетативного статуса детей с задержкой роста. В то же время именно психовегетативной организации принадлежит важнейшая роль в реализации адаптационного процесса, определяющего в настоящее время понятие «здоровье» (А.В. Аболенская с соавт., 1996). Представленные данные подчеркивают значимость комплексного изучения не только биологических и психосоциальных факторов, способных вызвать морфофункциональные изменения в растущем организме, но и особенностей его психовегетативного статуса.

Перечисленным и нерешенным проблемам влияния экзогенных и эндогенных факторов на формирование адаптационных нарушений у детей с низкорослостью и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования — диагностика адаптационных нарушений у детей с задержкой роста на основе комплексного изучения пренатальных факторов, осложнений интранатального и особенностей постнатального периодов, а также психовегетативных изменений.

Материалы и методы исследований

В исследовании приняли участие 150 детей в возрасте от 7 до 16 лет. Основную группу составили 110 детей с задержкой роста. Группу сравнения составили 40 практически здоровых детей, с нормальными показателями физического развития, сопоставимых по возрасту и полу.

Распределение детей по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Обращало на себя внимание то, что мальчиков с задержкой роста было в 4 раза больше, чем девочек. Наиболее многочисленную группу составили дети старшего школьного возраста — от 12 до 16 лет.

Верификация диагноза «низкорослость» проводилась в стационаре в соответствии с отраслевыми стандартами обследования детей с задержкой физического развития и включала в себя: клиническое обследование пациента; сбор и оценку жалоб, изучение анамнеза, оценку кривых роста; антропометрические исследования с оценкой физического развития с помощью перцентильных таблиц, расчет коэффициента стандартного отклонения роста (SDS роста); оценку стадии полового развития по Таннеру (1979); определение массо-ростового индекса Коула (Cole). Лабораторное обследование включало исследование уровня тироксина и ТТГ, по показаниям определялся уровень соматотропного гормона (СТГ) в сыворотке крови при проведении пробы с клофелином. Всем детям с задержкой роста проводилась рентгенография кисти и запястья левой руки для определения костного возраста и рентгенограмма черепа (турецкого седла). Для выявления соматических заболеваний по показаниям назначались консультации узких специалистов и дополнительные методы обследования.

Конституциональная задержка роста и пубертата была диагностирована у 65 детей (59,1 %), семейная низкорослость — у 35 (31,8 %), соматотропная недостаточность — у 10 (9,1 %) детей. SDS роста детей с низкорослостью колебался от минус 1,4 до минус 6,2; при этом показатели роста отставали от нормальных для данного возраста и пола (от 6 до 42,2 см). У детей с конституциональной задержкой роста SDS роста в среднем составил минус 2,2 ± 0,6; при семейной низкорослости — минус 2,4 ± 0,6; у детей с соматотропной недостаточностью — минус 4,1 ± 1,5. В группе сравнения SDS роста колебался от минус 1,2 до плюс 1,4.

С целью выявления неблагоприятных экзогенных факторов, способствующих формированию адаптационных нарушений, у детей с задержкой роста были проанализированы пренатальные факторы, осложнения интранатального и особенности постнатального периодов развития по данным историй родов и карт развития детей. С помощью анкетирования и опроса родителей исследовались данные генеалогического анамнеза, микросоциальные условия жизни детей, материально-бытовые условия и психологический климат в семье, наличие психотравмирующих ситуаций, адаптация детей к детским дошкольным учреждениям и школе.

Исследование состояния вегетативной нервной системы проводилось с помощью стандартного метода кардиоинтервалографии на аппарате «Волготех VDC-804», с оценкой исходного вегетативного тонуса, реактивности и вегетативного обеспечения деятельности в ходе ортоклиностатической пробы.

Исследование психофизиологических показателей осуществлялось с помощью корректурной пробы (тест Тулуза — Пьерона) и метода психофизического шкалирования. Для проведения теста Тулуза — Пьерона использовалась лицензированная методика фирмы «Иматон» (г. Санкт-Петербург), с оценкой функции внимания и психомоторного темпа. Психофизическое шкалирование проводилось с использованием кросс-модального подбора с определением состояния субъективных шкал восприятия звука, времени, зрительных образов. Суть кросс-модального подбора состоит в том, что испытуемый должен подобрать стимулы одной сенсорной модальности так, чтобы их величина была субъективно пропорциональна стимулам другой модальности, предъявляемой экспериментатором. Для реализации кросс-модального подбора использовалась специальная программа Psycho на ПЭВМ Pentium II (В.Н. Шемятенков, 2001).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ПЭВМ Pentium II с помощью пакета программ Statistica 6.0 (фирма StatSoft, USA), а также электронных таблиц Microsoft Excel 97 for Windows.

Результаты исследования и их обсуждение

В соответствии с поставленными задачами проанализированы: частота неблагоприятных пренатальных факторов, патологии интранатального, особенности постнатального периодов развития детей, а также наследственная отягощенность по низкорослости при отдельных клинических вариантах задержки роста и в группе сравнения.

По данным генеалогического анамнеза, 92,7 % детей с задержкой роста имели отягощенную наследственность по низкорослости. В 30,4 % случаев низкорослость выявлялась по линии отца, в 27,5 % — по линии матери, в 42,2 % — по линии обоих родителей. В ходе исследования установлено, что у детей с низкорослостью пренатальные факторы риска, осложнения интранатального и неблагоприятные факторы постнатального периодов встречались в среднем в 3 раза чаще, чем в группе сравнения. Среди них наиболее часто имели место: анемия матери (32,7 %), ранний токсикоз (53,6 %) и гестоз II половины беременности (35,5 %), внутриутробная гипоксия плода (27,3 %). У матерей изучаемой группы стрессы во время беременности наблюдались в 6 раз, а угроза выкидыша в 3 раза чаще, чем в группе сравнения. Ведущая патология, связанная с родами, — обвитие пуповины вокруг шеи (19,1 %), интранатальная асфиксия (20 %), недоношенность (10 %). По поводу перинатального поражения ЦНС у невропатолога на первом году жизни наблюдались 38 детей (34,5 %). При анализе особенностей постнатального периода установлено, что большинство детей с задержкой роста (76,4 %) на первом году жизни получали смешанное или искусственное вскармливание. Частые респираторные заболевания в раннем возрасте у низкорослых детей отмечались в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения.

В числе прочих факторов постнатального периода развития, оказывающих влияние на физическое и психическое здоровье ребенка, существенное значение имеют социальные факторы. По нашим данным, каждый шестой ребенок с низкорослостью воспитывался в неполной семье. Негармоничные отношения в семье имели место в 81 (73,6 %) случае. Материально-бытовые условия семей низкорослых детей в среднем были хуже, чем в группе сравнения. Каждый второй ребенок с задержкой роста имел нарушение адаптации к детским дошкольным учреждениям, что проявлялось увеличением заболеваемости, а также проблемами в общении со сверстниками и воспитателями. В школьном возрасте нередкими у детей с низкорослостью были стрессовые ситуации, связанные с трудностями освоения современных знаний (64,5 %), атмосферой враждебности или отвергания со стороны сверстников (52,7 %), конфликтами с педагогом (36,4 %).

Проанализирована частота влияния неблагоприятных факторов у детей с различными клиническими вариантами низкорослости. При конституциональной задержке роста и пубертата характерными были наследственная предрасположенность (96,9 %) и особенности постнатального периода (негармоничные отношения в семье, нарушение адаптации к детским дошкольным учреждениям и школе); при семейной низкорослости ведущим являлся наследственный фактор, а при соматотропной недостаточности — неблагоприятные пренатальные факторы (гестоз II половины беременности, самопроизвольные выкидыши в анамнезе матери, недоношенность), осложнения интранатального (кесарево сечение, родовая травма) и особенности постнатального периодов развития (неблагоприятные материально-бытовые условия жизни, плохая адаптация к детским дошкольным учреждениям и школе). Интересным являлся тот факт, что дети с семейной низкорослостью оказались социально лучше адаптированы. Это, возможно, связано с тем, что проблема низкого роста психологически адекватно воспринимается семьей ребенка, где, как правило, один или оба родителя и другие родственники имеют низкий рост.

В соответствии с поставленными задачами у детей с низкорослостью проведено исследование психологического статуса и состояния вегетативной нервной системы, отражающих уровень адаптации и реализацию компенсаторно-приспособительных механизмов.

При изучении функциональных особенностей вегетативной нервной системы установлено, что для большинства детей с низкорослостью характерно преобладание изменений вегетативного тонуса в сторону ваготонической активации (72,7 %) с нарушением вегетативного обеспечения деятельности (85,5 %). При этом частота выявленных нарушений увеличивалась пропорционально степени выраженности задержки роста. Для большинства детей с конституциональной задержкой роста и пубертата (73,8 %), равно как при семейной низкорослости (68,5 %) и соматотропной недостаточности (80 %), характерно снижение исходного вегетативного тонуса в сторону ваготонической активации. Вместе с тем при семейной форме низкорослости отмечалась наибольшая частота эйтонии (20,6 %). Вегетативная реактивность у большинства детей, независимо от клинического варианта задержки роста, была нормальной. Вегетативное обеспечение деятельности при конституциональной задержке роста и семейной низкорослости чаще расценивалось как недостаточное, а при гормонозависимой форме задержки роста — как избыточное.

В ходе исследования психологического статуса установлено, что для низкорослых детей характерна определенная совокупность эмоционально-личностных черт, включающая низкую самооценку, выраженную тревожность, агрессию, инфантильность (табл. 2).

Более выраженными, чем в группе сравнения, оказались такие акцентуации личности, как эмотивность — у 76 (69,1 %), ригидность — у 65 (59,1 %) и циклотимность — у 64 (58,2 %). В большинстве случаев для детей с задержкой роста характерны интрапунитивная направленность психологических реакций (70,9 %) и недостаточная общая стрессоустойчивость (65 %).

Низкорослые мальчики по сравнению с девочками имели достоверно низкие показатели самооценки (1,9 ± 0,3 и 2,4 ± 0,3 соответственно), выраженную инфантильность (2,8 ± 0,2 и 1,7 ± 0,2 соответственно) и в 58 % случаев — недостаточную стрессоустойчивость. Девочек отличали выраженная психологическая защита (5,8 ± 0,2 и 3,5 ± 0,1 соответственно) и истероидная демонстративность (3,0 ± 0,2 и 1,9 ± 0,2 соответственно), которые, вероятно, носят приспособительный характер. В 68,2 % случаев у низкорослых девочек отмечалась нормальная стрессоустойчивость.

При исследовании психологических особенностей детей с различными клиническими вариантами низкорослости было установлено, что детей с конституциональной задержкой роста отличали акцентуированные эмотивность (72,3 %) и экзальтированность (53,8 %), что характеризует их как особо впечатлительных и чувствительных личностей. По данным теста Розенцвейга, у детей этой группы в большинстве случаев выявлялась интрапунитивная направленность психологических реакций (56,9 %). Больше половины детей имели недостаточную стрессоустойчивость.

Характерными психологическими особенностями детей с семейной низкорослостью были гипертимная (80 %) и эмотивная (74,3 %) акцентуации характера. Большинство детей имели импунитивную направленность реакций (62,8 %) с фиксацией на разрешение ситуации.

В группе детей с соматотропной недостаточностью выявлены наиболее низкие показатели самооценки (0,9 ± 0,1) и самые психологически неблагоприятные акцентуации личности: ригидность (70 %), педантичность (50 %) и возбудимость (60 %). Основными характерными чертами этих детей являются: инертность психологических процессов, повышенная импульсивность, вспыльчивость, повышенная раздражительность, склонность к конфликтам по незначительным поводам. По результатам теста Розенцвейга, все дети с соматотропной недостаточностью имели интрапунитивную направленность психологических реакций, 2/3 обследуемых данной группы — недостаточную стрессоустойчивость.

Психофизиологические особенности детей с низкорослостью характеризовались нарушением концентрации внимания (72,6 %), переоценкой значимости сенсорной информации, поступающей через зрительный (84,5 %) анализатор, сниженной помехоустойчивостью (68,8 %), сенсорной дискоординацией (44,5 %).

Анализ психофизиологических параметров детей с семейной низкорослостью и конституциональной задержкой роста показал незначительное снижение точности выполнения корректурной пробы (k = 0,95 ± 0,01). При шкалировании сенсорных систем дети с конституциональной задержкой роста чаще (69,2 %) и в большей степени преувеличивали истинное значение информации, поступающей через слуховой анализатор. Психофизиологические изменения в группе детей с соматотропной недостаточностью оказались наиболее выраженными. По результатам корректурной пробы, больше половины детей имели патологически низкие показатели точности выполнения теста (k = 0,82 ± 0,02). При исследовании корко-подкорковых взаимоотношений у всех детей с соматотропной недостаточностью отмечалась неадекватная оценка зрительных стимулов, преимущественно в сторону преувеличения их значений, а также высокая частота сенсорной дискоординации (60 %).

При проведении корреляционного анализа всех исследуемых параметров у детей с различными клиническими вариантами низкорослости установлено своеобразие взаимосвязей неблагоприятных пренатальных факторов, осложнений интранатального, особенностей постнатального периодов развития с нарушениями психовегетативных функций.

При конституциональной задержке роста наибольшая по силе корреляционная зависимость определялась между наличием интранатальных осложнений и психофизиологическими показателями: возбудимость (r = 0,56), преувеличение по слуховому анализатору (r = 0,58). Большую значимость приобретали постнатальные факторы: негармоничные отношения в семье, нарушение школьной адаптации, плохие материальные условия жизни, о чем свидетельствует большое количество корреляционных взаимосвязей их с такими психофизиологическими показателями, как низкая стрессоустойчивость (r = 0,48), психологическая защита (r = 0,48), ригидность (r = –0,48), педантичность (r = 0,38), плохие показатели корректурной пробы (r = 0,44).

При семейной низкорослости обращало на себя внимание уменьшение суммарного количества взаимосвязей. Центром корреляционной матрицы были школьные психотравмирующие факторы и такой неблагоприятный фактор, как неполная семья.

При соматотропной недостаточности кардинальное значение имели неблагоприятные пре- и интранатальные факторы, которые находились в корреляционной зависимости от показателей вегетативной нервной системы: исходного вегетативного тонуса (r = 0,74), вегетативного обеспечения деятельности (r = 0,61) и психофизиологических показателей. Факторы социально-психологического риска (негармоничные отношения в семье и плохие материально-бытовые условия жизни) коррелировали с психологическими показателями, такими как тревожность (r = 0,36), низкая самооценка (r = 0,68), педантичность (r = 0,58).

Полученные данные являются подтверждением общности влияния неблагоприятных биосоциальных факторов на психовегетативный статус детей с низкорослостью. Кроме того, установленные методом корреляционного анализа выраженные взаимосвязи между большинством психовегетативных показателей служат доказательством того, что гомеостаз целого организма определяется содружественной и согласованной деятельностью различных функциональных систем. Нарушения в любом звене этого «содружества» могут привести к дисрегуляции системы в целом и, в конечном счете, к срыву адаптационных возможностей организма с развитием заболеваний различной природы.

Данный факт послужил основанием для исследования частоты соматической патологии у детей с задержкой роста.

В ходе исследования установлено, что частота соматической патологии у низкорослых детей в 2 раза превышала таковую у детей из группы сравнения. Наиболее частыми были заболевания со стороны органов пищеварения и желчевыделительной системы (44,1 %), нервной системы (33,9 %), ЛОР-органов (5,1 %). Каждый третий ребенок относился к группе часто болеющих.

В группе детей с конституциональной задержкой роста общая частота заболеваний составила 53,8 %. Наиболее частыми были болезни органов пищеварения (40 %) и желчевыделительной системы (51,4 %), в развитии которых большая роль принадлежит психовегетативным нарушениям. У детей с семейной низкорослостью частота заболеваний составляла 48,6 %. Ведущими были рецидивирующие воспалительные процессы верхних дыхательных путей (29,4 %) и патология желудочно-кишечного тракта (29,4 %). У пациентов с соматотропной недостаточностью соматическая патология выявлялась в 70 % случаев и чаще была связана с нарушениями нервной системы (57,1 %) — синдромом вегетативной дистонии, ночным энурезом.

Проведенное исследование позволяет включить детей с низкорослостью в группу адаптационного риска и рекомендовать комплексную оценку неблагоприятных биосоциальных факторов, наследственности, определяющих особенности психологических изменений и вегетативного гомеостаза, для разработки рациональной организации оптимальных оздоровительных мероприятий конкретно для каждого ребенка.

Выводы

1. У детей с низкорослостью пренатальные факторы риска, осложнения интранатального периода, неблагоприятные факторы постнатального периода развития встречаются в среднем в 3 раза чаще, чем у детей с нормальными показателями физического развития.

Из множества неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов у детей с конституциональной задержкой роста и пубертата чаще обращают на себя внимание генетическая обусловленность данного состояния и особенности постнатального периода; при семейной низкорослости — наследственный фактор; при соматотропной недостаточности — неблагоприятные пренатальные факторы, осложнения интранатального и постнатального периодов развития.

2. У большинства детей с задержкой роста установлен дисбаланс вегетативной нервной системы, характеризующийся преобладанием ваготонической активации вегетативного тонуса (72,7 %) с нарушением вегетативного обеспечения деятельности (85,5 %). У детей с соматотропной недостаточностью вегетативный дисбаланс встречается чаще и выражен в большей степени, чем у детей с конституциональной задержкой роста и семейной низкорослостью.

3. Психологическими особенностями низкорослых детей являются гипертимная (70 %), эмотивная акцентуации личности (69,1 %), а также ригидность (59,1 %) и циклотимность (58,2 %), в большинстве случаев интрапунитивная направленность реакций (51,8 %) с фиксацией на самозащите; недостаточная общая стрессоустойчивость (56,4 %). Наиболее характерными для детей с задержкой роста являются: низкая самооценка, выраженная защитная тревожность, агрессия, инфантильность. Дети с семейной низкорослостью психологически лучше адаптированы, чем их сверстники с конституциональной задержкой роста и соматотропной недостаточностью.

4. Психофизиологические особенности детей с низкорослостью характеризуются снижением концентрации внимания (72,6 %), преувеличением значимости сенсорной информации (84,5 %), слабостью нервных процессов (68,8 %), а также сенсорной дискоординацией (44,5 %). Наиболее выраженные изменения выявлены у детей с соматотропной недостаточностью (p < 0,05).

5. У детей с различными клиническими вариантами низкорослости установлены средней силы и сильные корреляционные связи между социально-биологическими факторами и психовегетативными показателями (p < 0,05).

6. Для всех детей с низкорослостью характерна предрасположенность к формированию соматической патологии. У детей с семейной низкорослостью чаще выявляются рецидивирующие воспалительные процессы верхних дыхательных путей (29,4 %) и патология органов пищеварения (29,4 %); с соматотропной недостаточностью — расстройства нервной системы (57,1 %); у детей с конституциональной задержкой роста и пубертата — заболевания, относящиеся к группе психосоматозов (51,4 %). Установленная причинно-следственная связь социально-биологических факторов, психовегетативных изменений и высокий показатель заболеваемости детей с задержкой роста указывают на наличие у них адаптационных нарушений, которые необходимо учитывать при разработке рациональной организации индивидуальных реабилитационных мероприятий.