Международный эндокринологический журнал 5(17) 2008

Заболеваемость сахарным диабетом (СД) повсеместно возрастает. При этом около 90 % всех больных составляют пациенты с СД 2-го типа, у которых, как установлено, нарушение нормальной секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы начинается задолго до постановки диагноза и в дальнейшем снижается примерно на 5 % в год. Поэтому своевременное добавление инсулина к лечению таких пациентов является логичным терапевтическим подходом.

В настоящее время четко определены критерии компенсации углеводного обмена, достижение которой существенно снижает риск развития у больных макро- и микрососудистых осложнений. Важно учитывать, что для предупреждения развития макроангиопатий требуется гораздо более жесткий контроль параметров углеводного обмена, чем в случае микрососудистого риска. Из этого следует, что пациенты с СД 2-го типа для профилактики наиболее частых причин преждевременной смерти — инфарктов и инсультов — нуждаются в поддержании стойкой компенсации углеводного обмена.

Необходимость в постоянном усилении сахароснижающей терапии с целью сохранения нормогликемии связана с прогрессирующим естественным течением заболевания [1, 3].

К сожалению, несмотря на многочисленные доказательства, подтверждающие необходимость жестокого контроля показателей углеводного обмена, а также на широкий спектр современных пероральных сахароснижающих препаратов, большинство пациентов с СД 2-го типа находятся в состоянии суб- или декомпенсации [2, 4].

Сегодня наиболее рациональным признано назначение инсулина больным с сохраненной остаточной секрецией инсулина (при нормальном уровне С-пептида).

В качестве базального инсулина в настоящее время все более широко в повседневную клиническую практику входит инсулин гларгин (Лантус, «Санофи-Авентис») — длительно действующий беспиковый аналог человеческого инсулина, обеспечивающий целевой уровень гликемии, гликированного гемоглобина и имеющий незначительный риск ночных гипогликемий.

Целью исследования явилось изучение эффективности и безопасности использования инсулина Лантус у пациентов с СД 2-го типа.

Материалы и методы

Инсулин Лантус применяли у 54 больных сахарным диабетом 2-го типа, находившихся под наблюдением в диабетологическом отделении областного эндокринологического диспансера в течение 24 недель.

Среди обследуемых было 36 женщин (67 %) и 18 мужчин (33 %). Возраст пациентов колебался от 41 до 72 лет (средний возраст 53,4 ± 0,4 года). Средний индекс массы тела составил 28,2 ± 0,3 кг/м², у 9 больных имелось ожирение (средний индекс массы тела — 32,4 ± 0,3 кг/м²). Продолжительность сахарного диабета колебалась от 4 до 16 лет.

До назначения инсулина Лантус колебания гликемии натощак составляли от 8,6 до 12,0 ммоль/л (средняя гликемия — 9,6 ± 0,2 ммоль/л), постпрандиальной гликемии — от 12,4 до 18,2 ммоль/л (средняя гликемия — 16,2 ± 0,3 ммоль/л). Суточная глюкозурия составила 40–55 г/л. Уровень гликированного гемоглобина был также существенно повышенным — от 8,6 до 13,2 % (средний показатель — 9,8 %).

Главными причинами перевода больных на инсулинотерапию Лантусом были отсутствие эффекта от предшествующей терапии, в том числе и инсулином, а также развитие поздних осложнений сахарного диабета.

При этом 16 больных находились на других видах инсулина (протафан НМ и актрапид, хумодар + фармасулин HNP), треть пациентов получали комбинацию пероральных сахароснижающих препаратов, остальные 20 больных находились на терапии, включающей инсулин и пероральные сахароснижающие препараты (производные сульфонилмочевины второго поколения или метформин).

Инсулин Лантус назначался однократно в 21–22 часа по 20–40 ЕД (средняя доза 28 ЕД). Титрование дозы проводили раз в 3 дня с изменением дозы на 2–4 ЕД в зависимости от уровня гликемии натощак с учетом показателей гликемии перед сном.

9 пациентам с ожирением Лантус комбинировали с метформином (2 г в сутки). Пациентам, имеющим показания к назначению инсулина короткого действия, присоединяли к терапии инсулин эпайдра (средняя доза 16 ЕД, 10 больных) и актрапид НМ (средняя доза 22 ЕД, 6 больных).

Эффективность терапии Лантусом оценивали по уровню гликемии натощак, постпрандиальной гликемии и уровню гликированного гемоглобина, определяемому перед назначением инсулина Лантус, через три, шесть, девять и двенадцать месяцев от начала терапии.

Уровень гликемии определяли во время госпитализации в стационар, через 1, 2, 3 недели и в последующем ежемесячно.

Результаты и их обсуждение

Оценивая результаты лечения инсулином Лантус, мы руководствовались последними рекомендациями Европейской диабетической ассоциации, в соответствии с которыми оптимальным результатом являются: гликемия натощак — до 6,5 ммоль/л, постпрандиальная — до 7,5 ммоль/л, уровень гликированного гемоглобина не должен превышать 6,5 %.

Использование Лантуса привело к достоверному (Р < 0,001) снижению уровня гликемии в утренние часы и постпрандиальной гликемии (Р < 0,01) уже через 2 недели от начала терапии у большинства пациентов.

Уровень гликированного гемоглобина через 12 недель составил 6,6 ± 0,4 % и не превышал указанные значения на протяжении всего наблюдения. Монотерапия инсулином гларгин была эффективной у 34 больных (63 %), у которых не удавалось достичь компенсации СД с помощью производных сульфонилмочевины и комбинации пероральных сахароснижающих препаратов.

Прослеживался дозозависимый эффект препарата. Некоторым больным доза Лантуса постепенно увеличивалась с 20 до 30–40 ЕД, что обусловлено колебанием потребности в инсулине больных СД 2-го типа в широких пределах за счет инсулинорезистентности на уровне печени [2]. У ряда пациентов (9 больных с ожирением) гипогликемический эффект был достигнут при назначении комбинации 40 ЕД Лантуса и 2 г метформина. У пациентов с выраженными поздними осложнениями и со сниженной массой тела положительный эффект был достигнут назначением Лантуса с инсулином короткого действия.

Гипогликемический эффект Лантуса в сочетании с метформином и инсулином короткого действия отмечен у 18 больных (33 %), при этом гликемия натощак составила 6,0 ± 0,3 ммоль/л, постпрандиальная — 7,6 ± 0,2 ммоль/л, гликированный гемоглобин за время наблюдения не превышал 7,0 ± 0,3 %.

В общей сложности хорошей компенсации углеводного обмена удалось достичь у 58 % пациентов, получавших инсулин гларгин. Это свидетельствует об эффективности назначения перед сном в адекватной дозе базального инсулина Лантус, обеспечивающего достижение компенсации углеводного обмена у больных СД 2-го типа, у которых ранее не удавалось достичь нормогликемии на других сахароснижающих препаратах.

Лишь у двух пациентов не удалось достичь полной компенсации сахарного диабета. Это были пациенты с давностью заболевания более 10 лет и тяжелыми поздними осложнениями СД. Однако комбинированная терапия инсулинами Лантус и эпайдра позволила снизить гликемию натощак до 7,2 и 7,4 ммоль/л, постпрандиальную — до 8,8 и 8,6 ммоль/л, а уровень гликированного гемоглобина — с 13,2 до 8,5 % и с 12,8 до 8,2 % соответственно.

Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы каждые 6 месяцев не обнаружила динамики в клинической картине и изменений при ЭКГ и эхокардиографическом обследовании. Не отмечалось также существенных сдвигов в липидном обмене. На протяжении всего периода наблюдения оставались без ухудшения показатели функционального состояния печени и почек.

Компенсация сахарного диабета сопровождалась значительным улучшением общего состояния больных и исчезновением основных жалоб — жажды, полиурии, быстрой утомляемости. За время наблюдения ни у одного пациента не наблюдалось увеличения массы тела более 0,5 кг и значимых ночных гипогликемий.

Только у 5 (9 %) больных, находившихся на комбинированной терапии Лантусом и инсулином короткого действия, отмечались легкие гипогликемические состояния, проявляющиеся небольшой слабостью, чувством зябкости в пальцах ног. Они появлялись постепенно и мало беспокоили больных. Прием углеводсодержащих продуктов и небольшая коррекция дозы полностью устраняли гипогликемию.

Все пациенты хорошо переносили инъекции Лантуса.

Выводы

1. Применение инсулина Лантус в группе больных, которые были недостаточно компенсированы при приеме современных пероральных сахароснижающих препаратов, позволяет достичь выраженного гипогликемизирующего эффекта с достоверным снижением как препрандиальной, так и постпрандиальной гликемии, а также уровня гликированного гемоглобина.

2. Применение Лантуса позволило улучшить гликемический контроль даже у тех больных СД 2-го типа, которые получали до включения в исследование длительно действующие инсулины.

3. Высокая эффективность и хорошая переносимость Лантуса позволяют рекомендовать его для более широкого применения у пациентов с СД 2-го типа как в монотерапии, так и в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами и инсулинами короткого действия.