Международный неврологический журнал 6(22) 2008

Введение

Сердечно-сосудистые осложнения являются одними из важнейших факторов риска развития цереброваскулярных заболеваний и увеличения летальности у больных хронической почечной недостаточностью (ХПН), получающих лечение программным гемодиализом (ПГ). Одной из основных причин возникновения сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний у пациентов с терминальной ХПН является атеросклероз, который встречается чаще, чем в популяции, и выявляется в 64 % случаев [1, 3].

При ХПН присутствуют практически все основные факторы риска развития атеросклероза: длительно протекающая артериальная гипертензия, дислипопротеидемия, гиперпаратиреоидизм, гиперинсулинемия и нарушение толерантности к глюкозе. Эти факторы, а также гипопротеинемия, циркулирование большого количества свободных радикалов способствуют накоплению в крови измененных липопротеидов и комплексов «липопротеид — антитело» [4, 5]. Среди дополнительных факторов атерогенеза у больных с уремией можно отметить нарушение свертывающей системы крови, использование ацетатного диализата и мало совместимых мембран, а также постоянное применение гепарина, бета-блокаторов и ряда других фармакологических средств [1, 4].

Установлено, что поражению сосудов головного мозга у больных с уремией предшествует атеросклеротический процесс в коронарных артериях [6, 11]. Увеличение площади атеросклеротического поражения, нарушение реологических свойств крови и ухудшение сократительной способности сердца способны ослабить компенсаторные возможности мозгового кровообращения и способствовать прогрессированию ишемии головного мозга. Достоверен тот факт, что у больных на ПГ с ишемической болезнью сердца чаще развиваются ишемические инсульты, тогда как больные с ишемическим инсультом чаще умирают от инфаркта миокарда (ИМ), чем от повторного инсульта [8]. При нарушении функции почек выявлена U-образная зависимость между уровнем холестерина и летальностью [3, 5]. В частности, снижение холестерина в крови сопровождается повышением сердечно-сосудистой смертности у пациентов с терминальной стадией ХПН.

Следует отметить, что больные ХПН получают лечение гиполипидемическими препаратами лишь в 16 % случаев, при этом только у 50 % из них уровень холестерина снижается до нормальных показателей [5].

Можно предполагать существование зависимости между распространенностью и тяжестью поражения коронарных артерий и прогрессированием симптомов дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) у больных ХПН на ПГ. Имеющиеся литературные данные указывают на ведущую роль нарушений липидного обмена в развитии и прогрессировании атеросклеротического процесса у больных на ПГ [1, 3, 5]. Однако значимость липидного дисбаланса как фактора риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний до конца не ясна, что и явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования  — изучить особенности показателей липидного спектра у больных ДЭ и ИБС с ХПН, получающих заместительную терапию.

Материал и методы

Обследовано 125 больных ДЭ, находящихся на лечении ПГ, в возрасте от 35 до 61 года (средний возраст 46,4 ± 6,3 года), из них мужчин было 71 (56,8 %), женщин — 54 (43,2 %). Длительность лечения ПГ составила от 1 месяца до 10 лет. Основными причинами развития терминальной почечной недостаточности были следующие заболевания: хронический гломерулонефрит (50,2 %), хронический пиелонефрит (21,2 %), диабетический гломерулосклероз (10,2 %), врожденные аномалии мочевой системы: поликистоз почек — у 8 человек, нейромышечная дисплазия мочеточников — у 2, двусторонняя гипоплазия почек — у 1, двусторонний врожденный гидронефроз — у 1. Сеансы амбулаторного гемодиализа получали 82 (65,6 %) пациента, из них 56 (68,3 %) продолжали работать. Для диагностики хронической недостаточности мозгового кровообращения проводилось клиническое неврологическое обследование, транскраниальная допплерография, реоэнцефалография. По степени выраженности ДЭ пациенты были разделены на 3 группы. Первую группу составили 27 (21,6 %) больных с I стадией ДЭ, вторую — 69 (55,2 %) человек со II стадией ДЭ и в третью группу вошли 29 (23,2 %) пациентов с ДЭ III стадии (по классификации Е.В. Шмидта, 1985; А.А. Скоромца, 2004). Контрольную группу составили 20 человек в возрасте от 40 до 60 лет (средний возраст 47,1 ± 7,2 года) с нормальной функцией почек и без клинических проявлений ДЭ. Диагноз ИБС устанавливался кардиологом на основании клинических и инструментальных методов обследования (электрокардиографии, эхокардиоскопии). К больным ИБС относились лица со стенокардией напряжения, ИМ в анамнезе и с ИБС без клинических проявлений (ишемия миокарда выявлялась только при проведении ЭКГ).

Липидный обмен исследовался на биохимическом анализаторе Progress (Коnе, Финляндия) при помощи тест-систем (Beckman, США). Определялось содержание общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) в сыворотке плазмы и уровень холестерина в липопротеидах высокой плотности (ХС ЛПВП). Концентрация ХС ЛПВП устанавливалась после осаждения фракций липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) под действием гепарина и ионов марганца. Содержание ХС в ЛПНП и ЛПОНП рассчитывалось по формулам Friedwald (в ммоль/л) [12]. Кроме абсолютных значений концентрации основных липидных фракций, в оценке состояния липидного обмена большое внимание уделялось соотношению атерогенных (ОХС и ХС ЛПНП) и антиатерогенных (ХС ЛПВП) фракций холестерина. С этой целью был использован коэффициент атерогенности (КА) [2]. За критерий нормы были приняты показатели, рекомендованные Европейским обществом по изучению атеросклероза [7, 8]. Разграничение уровней гиперхолестеринемии проводилось по критериям комитета экспертов США [9, 10]. Для оценки выраженности изменений других параметров липидного обмена использовались рекомендации Г.Р. Томпсон [6]. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistiсa фирмы StatSoft Inc. и Excel.

Результаты

Проведенные нами исследования выявили нарушения показателей липидного обмена у 102 (81,6 %) больных ДЭ на ПГ. Выраженность и характер изменений липидного спектра при разных стадиях ДЭ представлены в табл. 1.

У больных с I стадией ДЭ отмечено повышение всех атерогенных фракций холестерина: ОХС, ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП (р < 0,01) при одновременном снижении ХС ЛПВП, который выполняет протекторную функцию в отношении развития атеросклероза (р < 0,05). Эти изменения приводили к закономерному повышению КА, показатель которого в группе ДЭ I составлял 4,11 ± 0,32 ммоль/л. По мере прогрессирования заболевания отмечается тенденция к дальнейшему ухудшению большинства изучаемых показателей. Во II стадии происходило повышение всех атерогенных фракций холестерина и коэффициента атерогенности, а также снижение липопротеидов высокой плотности (р < 0,01). Уровень ТГ в I стадии превышал значение нормы (3,17 ± 0,52 ммоль/л; р < 0,01), во II и III стадиях ДЭ этот показатель достоверно не изменялся в сравнении с I стадией, оставаясь при этом выше контрольных значений — 3,42 ± 0,49 и 3,29 ± 0,72 ммоль/л соответственно. В III стадии все изучаемые показатели были хуже, чем в контрольной группе (р < 0,01), в то же время нами не выявлено достоверных различий между II и III стадиями ДЭ, что свидетельствует о некоторой стабилизации липидного дисбаланса у больных, находящихся на ПГ. Тем не менее эта стабилизация происходила на достаточно высоких показателях ОХС, ТГ, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП, что позволяет отнести этих пациентов к высокой группе риска развития цереброваскулярной патологии и диктует необходимость проведения соответствующей корригирующей терапии, направленной на снижение уровня гиперлипидемии.

Сравнивая показатели липидного обмена в группах больных со II и III стадией ДЭ, мы пришли к выводу, что не всегда высокий уровень ОХС, ТГ, ЛПОНП и ЛПНП связан с более тяжелой формой заболевания.

Для комплексной оценки состояния липидного обмена у больных ДЭ на ПГ представляют интерес не только абсолютные значения того или иного показателя, но и характер отношений между различными показателями липидограммы. Нами оценено взаимное влияние показателей ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и КА у пациентов, получающих заместительную терапию, с целью повышения диагностической значимости полученных данных.

Применение корреляционного анализа демонстрирует различную степень взаимосвязи между исследуемыми показателями липидного обмена. Полученная корреляционная матрица показывает сильную степень положительной корреляции между концентрациями ОХС и ХС ЛПНП (r = 0,89), а также умеренную — между КА и ОХС (r = 0,35); КА и ХС ЛПНП (r = 0,68). Кроме этого, выявлена сильная степень отрицательной корреляции между концентрациями КА и ХС ЛПВП (r = –0,82). Можно выделить несколько наиболее тесно связанных друг с другом показателей — ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и КА. Отмеченная закономерность согласуется с особенностями распределения пула холестерина между различными липопротеидными комплексами.

Не выявлено значимого соответствия между уровнем ТГ и прочими показателями, за исключением слабой по выраженности отрицательной корреляции с уровнем ХС ЛПНП. Отсутствие достоверной связи уровня ТГ с ОХС и содержанием холестерина в различных липопротеидах определенным образом согласуется с результатами, свидетельствующими о ТГ как о независимом от холестерина факторе риска развития цереброваскулярных заболеваний у больных ХПН на ПГ [11].

В результате проведенного клинико-инструментального обследования у всех пациентов с ДЭ на ПГ была выявлена ИБС. У 54 (43,2 %) диагностирована стенокардия напряжения и ИМ в анамнезе, у 71 (56,8 %) признаки ИБС имели место только на ЭКГ. Распространенность ИБС у мужчин и женщин существенно не различалась (χ² = 5,25; р > 0,05). В группе обследованных наблюдался рост заболеваемости ИБС в зависимости от длительности пребывания на ПГ (χ² = 17,59; р < 0,01), что соответствует данным литературы [1, 5]. Установлено увеличение количества случаев ИБС в зависимости от тяжести ДЭ (χ² = 27,56; р = 0,0001). Обнаружено также достоверное влияние выраженности ИБС на стадию ДЭ (F = 13,39; р < 0,0001): по мере ухудшения церебральной гемодинамики увеличивалось количество случаев перенесенного ИМ. Методом дисперсного анализа мы оценивали достоверность причинно-следственной связи между ЭКГ-критериями ишемии миокарда и степенью нарушения церебральной гемодинамики. При исследовании ЭКГ-признаков ИБС было обнаружено, что параллельно с прогрессированием коронарной патологии отмечается ухудшение состояния мозгового кровотока (р < 0,05). Наблюдаемые при этом изменения позволяют отнести этих больных к группе риска развития ИМ. Было определено и достоверное отличие в степени тяжести ЭКГ-критериев в группах больных ДЭ, перенесших и не перенесших острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) (p < 0,05).

При изучении распределения клинических форм ИБС среди больных ДЭ на ПГ, перенесших ОНМК (табл. 2), обращает на себя внимание тесная взаимосвязь между распространенностью кардиальных и церебральных ишемических эпизодов (χ² = 12,8997; р < 0,05).

У 78,9 % пациентов без клинических проявлений ИБС отсутствовали ОНМК, тогда как в группе с наличием ИМ в анамнезе таких больных было только 5,6 %. В группе без клинических проявлений ИБС инсульт развился только у 2,8 % человек, в то же время в группе, перенесшей ранее ИМ, это осложнение развивалось у каждого третьего.

При оценке липидного спектра крови у больных ДЭ с различными формами ИБС (табл. 3) не было отмечено значимых различий между показателями в группах. При сравнении с помощью критерия Манна — Уитни уровня основных липидных фракций в группах лиц, страдающих ИБС и ИБС без клинических проявлений, достоверные различия отмечены лишь в содержании ХС ЛПВП (р < 0,05) и величине КА (р < 0,01) у больных ДЭ с ИМ в анамнезе.

Заключение

Таким образом, проведенный многофакторный анализ выявил значительные нарушения липидного обмена у больных ДЭ на ПГ. Установлено, что у 102 (81,6 %) пациентов с ДЭ на ПГ, получающих заместительную терапию, имеется развернутая картина липидного дисметаболизма. Выраженность и характер нарушений липидного спектра имели свои особенности при различных стадиях ДЭ. Это позволило нам сделать важный вывод о том, что по мере прогрессирования ДЭ происходит некоторая стабилизация показателей липидного обмена. Были определены несколько наиболее тесно связанных друг с другом показателей — ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и КА. Показано, что выраженность и характер изменений липидного спектра заметно отличаются при разных стадиях ДЭ. ИБС была выявлена у всех пациентов с ДЭ на ПГ. У 54 (43,2 %) больных ИБС диагностирована стенокардия напряжения и ИМ в анамнезе, у 71 (56,8 %) признаки ИБС имели место только при проведении ЭКГ. Обнаружено достоверное влияние выраженности ИБС на состояние церебральной гемодинамики. Установлено, что по мере ухудшения кровообращения головного мозга увеличивается количество случаев перенесенного ИМ. Достоверные различия основных липидных фракций в группах лиц, страдающих ИБС, и в группе больных с ИБС без клинических проявлений выявлены только в содержании ХС ЛПВП и величине КА у больных ДЭ с ИМ в анамнезе. Установлено увеличение случаев ИБС в зависимости от тяжести ДЭ у больных, получающих заместительную терапию.