Международный неврологический журнал 6(22) 2008

Актуальність

Інсульт — третя за частотою причина смерті в розвинутих країнах і друга — в Україні; основна причина інвалідності у дорослих [1].

Серед факторів, що впливають на перебіг інсульту, виділяють вік [4, 8, 12, 19], стать [18], час надходження пацієнта [9], наявність цукрового діабету [19], миготливої аритмії [1, 3, 4], стенозуючого атеросклерозу [2, 12, 15, 20], обтяженого спадкового анамнезу [18], рівень артеріального тиску при надходженні [13], рівень неврологічного дефіциту [8, 12, 17, 19], підтип інсульту [4], розмір та локалізацію вогнища [5], рівень глюкози крові [11, 21], показники коагулограми [3], ліпідограми [14] та метаболізму [4]. Однак дані досліджень часто суперечливі, що, можливо, зумовлено різною кількістю вибірки, термінами спостереження, дослідженням впливу одного фактора чи їх комбінації.

Підвищений інтерес дослідників до вивчення впливу факторів, що визначають результат інсульту, зумовлений необхідністю вдосконалення ведення пацієнтів, профілактики можливих ускладнень, зменшення ступеня інвалідизації та смертності внаслідок інсульту.

Мета — підвищення ефективності ведення пацієнтів у ранній постінсультний період шляхом встановлення зв''язку між факторами сприятливого і несприятливого перебігу в динаміці ішемічного інсульту та їх корекція.

Матеріали та методи

Були обстежені 105 хворих із гострим ішемічним інсультом, які перебували на лікуванні в неврологічному відділенні Луцької міської клінічної лікарні.

Для досягнення поставленої мети нами проводилося детальне клініко-неврологічне дослідження. За спеціально розробленим протоколом вивчались скарги, анамнестичні дані про перебіг основного судинного захворювання, про супутні фактори, фактори ризику, шкідливі звички, спадковість; визначалися темп і час розвитку інсульту, його загальномозкові та вогнищеві прояви в дебюті, можливі передвісники, строки госпіталізації до неврологічного відділення; оцінювалися стан вітальних функцій (АТ, ЧСС, температура тіла), соматичний і неврологічний статус. Стан свідомості оцінювали за шкалою ком Глазго. Об''єктивізація стану в гострому періоді проводилась за шкалою Національного інституту здоров''я (NIHSS, за J. Biller і співавт., 1990). У даній роботі оцінку тяжкості інсульту за шкалою NIHSS проводили в перші 24 години, через 14 діб та через 1 місяць після мозкового інсульту. Оцінка розмірів і локалізації вогнища інсульту здійснювалась за результатами нейровізуалізаційного дослідження (МРТ, КТ головного мозку). Визначалася локалізація інфаркту мозку, оцінювались наявність, кількість та розміщення постішемічних вогнищ, їх розміщення в підкірковому шарі або перивентрикулярній білій речовині, а також зонах суміжного кровотоку. Окремо враховувались кількість та локалізація лакунарних інфарктів, а також кількість «німих» інфарктів. Для встановлення провідного патогенетичного фактора розвитку інсульту використовувалися моніторування АТ, ЕКГ, ЕхоКС, дуплексна ДВГ екстракраніальних судин головного мозку, офтальмоскопія, визначення в крові холестерину та β-ліпопротеїдів, умісту цукру в крові та сечі.

Оцінка стану системи гемостазу включала визначення в крові концентрації фібриногену, протромбінового часу або міжнародного нормалізаційного співвідношення (МНВ), протромбінового індексу. Для оцінки функціонального статусу пацієнта після перенесеного інсульту використовували індекс Бартел та шкалу Ренкіна. Згідно з індексом Бартел, показник від 0 до 45–50 балів свідчить про тяжку інвалідність хворого, залежність його від сторонньої допомоги, від 50 до 75 — про помірну інвалідність, від 75 до 100 балів — про мінімальне обмеження або відновлення неврологічних функцій. За модифікованою шкалою Ренкіна, 0 балів характеризує нормальний стан, 1 бал — наявність незначної неврологічної симптоматики, що не впливає на повсякденну життєву активність, від 2 до 3 балів —порушення легкого ступеня тяжкості; від 4 до 5 балів — тяжкі фізичні та психічні порушення; 6 — померлий.

Відповідно до кількості балів за шкалою Ренкіна, хворі були поділені на дві групи: першу групу (82 особи) склали пацієнти, у яких кількість балів становила 1–3 (сприятливий перебіг), другу групу (23 особи) — пацієнти із кількістю балів 4–6 (несприятливий перебіг). З-поміж статистичних показників використовували крос-кореляційний аналіз, критерій Стьюдента. Статистична обробка результатів проводилась за допомогою програми Excel.

Результати

Під нашим спостереженням у неврологічному відділенні Луцької міської клінічної лікарні знаходилось 105 пацієнтів із гострим ішемічним інсультом із локалізацією інфаркту мозку в каротидному та вертебробазилярному басейнах. Статево-віковий склад груп поданий у табл. 1.

Так, найбільша кількість пацієнтів належала до вікової групи 55–65 років, причому у другій групі чоловіків цього віку було майже вдвічі більше (30,43 порівняно з 17,39 %) порівняно з першою групою. Із незначною різницею в першій групі (сприятливий перебіг) переважали чоловіки: 45 (54,88 %) порівняно з 37 (45,12 %). У другій групі у статевому складі переважали жінки: 13 (56,52 %) порівняно з 10 (43,48 %) чоловіками; у віковій групі 55–65 років переважали чоловіки, а в категорії 65–75 років представлені пацієнти лише жіночої статі. При аналізі вікового та статевого складу пацієнтів обох груп було виявлено статистично значущу різницю середніх значень за віком у двох групах (p < 0,05).

Нами проаналізовані фактори ризику виникнення ішемічного інсульту в обох групах пацієнтів, декомпенсація яких призвела до гострого порушення мозкового кровообігу (табл. 2).

При аналізі факторів ризику встановлено, що провідним серед них було поєднання атеросклерозу та артеріальної гіпертензії. У пацієнтів другої групи (несприятливий перебіг) майже удвічі частіше спостерігалися в анамнезі інфаркт міокарда (21,73 порівняно з 7,32 %) та ішемічний інсульт (43,48 порівняно з 19,51 %), також цукровий діабет (26,08 порівняно з 9,75 %) і ожиріння (43,48 та 28,05 % відповідно).

Вірогідну різницю середніх показників у двох групах (p < 0,05) встановлено для наявності цукрового діабету, стенозуючого процесу в сонних артеріях, деформації сонних артерій та змін із боку серцевого м''яза (потовщення міжшлуночкової перегородки, ураження мітрального та трикуспідального клапанів); різницю середніх величин для обох груп при p < 0,1 встановлено для таких показників: наявність в анамнезі транзиторних ішемічних атак, ішемічного інсульту, інфаркту міокарда. При проведенні кореляційного аналізу встановлено взаємозв''язок між рівнем артеріального тиску на момент надходження з геморагічною трансформацією інфаркту мозку та об''ємом інфаркту в мозочку.

Протягом першої доби стан пацієнтів оцінювали за допомогою шкали ком Глазго (табл. 3).

Дані табл. 3 свідчать, що в першій групі в 66,67 % пацієнтів була ясна свідомість, у 24,69 % випадків спостерігалось оглушення, лише в 7 (8,64 %) хворих — сопор. Пацієнти другої групи найчастіше надходили в стані оглушення — 11 (47,83 %) випадків; у 5 (21,74 %) пацієнтів — сопор. 1 пацієнт (4,35 %) другої групи надійшов до лікарні в комі. Виявлено статистично значущу різницю середніх показників у двох групах на рівні p < 0,05. При проведенні кореляційного аналізу встановлений зв''язок між кількістю балів за шкалою ком Глазго та такими показниками, як кількість балів за шкалою NIHSS, геморагічна трансформація мозку та наявність дизартрії.

Для оцінки неврологічного дефіциту використовували шкалу NIHSS, за якою оцінюються як вогнищеві неврологічні розлади, так і загальномозкові симптоми різного ступеня вираженості, включаючи зміну свідомості (до рівня оглушення, сопору, коми). Шкала інсульту Національного інституту здоров''я є високовірогідною і прогностично значимою як для клінічної, так і дослідницької роботи, оскільки дозволяє об''єктивно судити про клінічний перебіг інсульту й результати терапії (табл. 4).

У 49 (60,49 %) пацієнтів першої групи кількість балів за шкалою NIHSS складала 1–7, що було сприятливою прогностичною ознакою. Тоді як у пацієнтів другої групи найбільша кількість балів за даною шкалою складала 8–12 та 13–20. Використання даної шкали дозволило об''єктивізувати та стандартизувати клініко-неврологічні розлади при визначенні ступеня тяжкості стану пацієнтів. У досліджуваних групах виявлено статистично значущу різницю для показників обох груп (p < 0,05). При проведенні кореляційного аналізу встановлено зв''язок із такими показниками, як наявність дизартрії, кількість балів за шкалою ком Глазго, а також індекс Бартел і об''єм вогнища інфаркту з локалізацією в кіркових структурах правої півкулі та мозочка.

За шкалою NIHSS стан пацієнтів оцінювали на момент надходження, через 2 тижні та через один місяць від початку гострого ішемічного інсульту. Динаміка показників за даною шкалою подана на рис. 1.

Середні показники за шкалою в пацієнтів другої групи майже однакові на момент надходження та при виписці зі стаціонару, тоді як у пацієнтів першої групи спостерігається зменшення кількості балів за шкалою протягом спостереження, тобто позитивна динаміка.

Ми проаналізували рухові порушення в обох групах (табл. 5).

Дані табл. 5 свідчать, що у пацієнтів другої групи частіше спостерігались плегія та парез з об''ємом активних рухів 1–2 та 2,5–3,5 бала у верхній та нижній кінцівках. При кореляційному аналізі відзначено зв''язок між об''ємом активних рухів та кількістю балів за шкалою Бартел, тобто результатом інсульту.

Кожному пацієнту проводили оцінку за шкалою Бартел через 2 тижні, 1 місяць та 6 місяців від початку ішемічного інсульту (рис. 2).

Як свідчать дані рис. 2, у пацієнтів обох груп спостерігається збільшення кількості балів за шкалою Бартел. У другій групі показники через 1 та 6 місяців не включають дані пацієнтів, які померли. При кореляційному аналізі з''ясовано, що кількість балів за шкалою Бартел пов''язана з таким показниками, як рівень глюкози крові при надходженні, кількість балів за шкалою NIHSS у динаміці, об''єм вогнища інфаркту з локалізацією в корі правої півкулі та потиличних частках мозку. Для середніх значень двох груп виявлено статистично значущу різницю при p < 0,0001.

При порівнянні середніх значень об''ємів вогнища інфаркту для обох груп значущу різницю (p < 0,05) встановлено для вогнищ, розміщених у мозочку, а також для інфарктів, розміщених у підкіркових структурах правої півкулі головного мозку (p < 0,01).

При аналізі показників рівня глюкози крові, креатиніну, сечовини крові, показників гемостазу (МНВ, протромбіновий індекс), холестерину та бета-ліпопротеїдів не було виявлено статистично значущої різниці показників в обох групах. Кореляційний аналіз показав залежність між такими показниками, як рівень креатиніну і сечовини з об''ємом інфаркту мозку з локалізацією в кіркових структурах правої півкулі мозку, тоді як протромбіновий індекс пов''язаний з об''ємом вогнища в мозочку та підкіркових структурах правої півкулі.

Висновки

Отже, проведений нами комплексний аналіз у досліджуваних групах пацієнтів дозволив виявити ряд факторів, що впливають на перебіг постінсультного періоду. Під час дослідження було з''ясовано, що наявність цукрового діабету, стенозуючого ураження екстракраніального відділу сонних артерій, змін із боку серцевого м''яза є факторами несприятливого перебігу ішемічного інсульту. Отже, контроль рівня глюкози крові, приймання ліпідознижуючих препаратів та адекватне антигіпертензивне лікування можуть покращити результати інсульту.

Пацієнтам із факторами ризику інсульту слід призначати антиагреганти, оскільки наявні взаємозв''язки між об''ємом вогнища інфаркту та показниками коагулограми.

Звичайно, на результат інсульту впливають некориговані фактори, такі як вік, наявні в анамнезі транзиторні порушення мозкового кровообігу, ішемічні інсульти та інфаркт міокарда.

Під час дослідження ми не виявили зв''язку між рівнями сечовини та креатиніну крові — маркерів метаболічного дисбалансу, однак дані показники були взаємопов''язані з геморагічною трансформацією інфаркту мозку, тому корекція гіперурикемії, що виникає в перші години інсульту, показує доцільність антиоксидантної терапії в гострому періоді інсульту. У процесі дослідження не було встановлено зв''язку між часом надходження пацієнта та функціональним результатом інсульту, що, можливо, було зумовлене тим, що значна частина пацієнтів — 61 особа (58,09 %) надійшли в лікарню в період терапевтичного вікна, тобто протягом перших 6 годин.

Своєчасний аналіз факторів несприятливого результату вимагає виявлення пацієнтів, стан яких може погіршуватись у динаміці, для подальшого інтенсивного моніторингу. Корекція факторів ризику може значно підвищити ефективність профілактики повторного ішемічного інсульту.