Международный эндокринологический журнал 5(17) 2008

Введение

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) занимают лидирующее место среди всех форм эндокринной патологии во многих регионах России, уступая лишь сахарному диабету. Одним из распространенных дистиреоидных состояний является диффузный токсический зоб (ДТЗ).

ДТЗ встречается с частотой 23 на 100 тысяч населения, причем в последние годы отмечается рост заболеваемости (И.И. Дедов, Е.А. Трошина, П.В. Юшков, 2001).

Разнонаправленность изменений функции ЩЖ при ДТЗ приводит к многочисленным проявлениям поражения нервной системы. За последнее десятилетие в литературе представлены лишь разрозненные сведения об отдельных неврологических синдромах при гипертиреозе, что не учитывает все многообразие форм патологии и их патоморфоз в связи с современным типом и тяжестью течения зоба. Между тем поражение нервной системы настолько часто возникает при ДТЗ, что врачи в конце XIX — начале XX столетия назвали это заболевание «нейротиреозом» и «тиреоневрозом», подчеркивая тем самым обязательное вовлечение в патологический процесс центральной нервной системы. Дальнейшие исследования показали, что периферические отделы нервной системы при этом заболевании также не остаются интактными.

В доступной литературе вопрос полиморфизма клинической картины при ДТЗ, в том числе и поражений нервной системы в зависимости от типа и тяжести течения тиреотоксикоза, исследователями в достаточной мере не освещен. Между тем в эндокринологии стала актуальной оценка патологии ЩЖ не по морфологическому, а по клиническому течению, хотя в современных условиях в диагностике тиреотоксикоза на первый план выходят лабораторные исследования.

В литературе уделяется внимание главным образом поражению центральной нервной системы и нервно-мышечным расстройствам, менее известны заболевания периферической нервной системы, а вертеброгенная патология вообще не рассматривается. В то же время данные о распространенности неврологических нарушений весьма вариабельны. Так, патологию нервно-мышечной системы, включая миастенический синдром, исследователи выявили у 10–75 % пациентов (Б.М. Гехт, 1982; А.П. Калинин, 2000), энцефалопатию — у 70,8–91,5 % (Д.И. Фридберг, 1974; Б.В. Дривотинов, 1989; А.М. Вейн, 1998; С.В. Котов, 2001), полиневропатию — у 0–4,7 %.

ДТЗ — системное аутоиммунное заболевание, а лабораторными маркерами аутоиммунного процесса являются антитела к ЩЖ, в частности антитела к пероксидазе тиреоцитов и к тиреоглобулину. Противоречивость сведений о частоте различных неврологических синдромов при ДТЗ, недостаточная изученность патогенетических механизмов взаимного влияния патологии нервной системы и ЩЖ, включая аутоиммунные механизмы и вертеброгенные влияния, обусловливают медицинское значение ранней диагностики тиреотоксикоза.

Цель исследования — выявить особенности поражения нервной системы при первичном и рецидивирующем токсическом зобе и уточнить роль иммунологических факторов в развитии неврологических синдромов для улучшения ранней диагностики поражения нервной системы при ДТЗ.

Характеристика пациентов и методов исследования

В исследование было включено 93 человека с диагнозом «диффузный токсический зоб», который был установлен на основании осмотра эндокринолога, гормонального исследования крови, данных ультразвукового исследования и биопсии ЩЖ.

В исследование не включались больные с иными причинами тиреотоксикоза и другими эндокринными заболеваниями; с соматической патологией, приводящей к нарушению функции органов и систем, что могло повлечь за собой поражение нервной системы; имеющие контакт с вредными и опасными веществами, производственными факторами; с сопутствующей неврологической патологией, такой как перенесенные нарушения мозгового кровообращения до установления диагноза ДТЗ, черепно-мозговые и спинальные травмы, демиелинизирующие, воспалительные, нервно-мышечные, хронические прогрессирующие и наследственные заболевания нервной системы, а также пациенты с эпилепсией и с выраженными дискогенными радикуло- и миелопатиями. Из исследования были исключены больные, имеющие гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение сосудов головы и шеи, выявленное при проведении ультразвуковой допплерографии, и выраженные сосудистые изменения, определенные с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга.

Возраст пациентов варьировал от 18 до 69 лет, средний возраст составил 40,5 ± 1,4 года, средняя продолжительность заболевания — 2,5 ± 0,8 года. Основную массу пациентов составили женщины — 92,5 % (86 человек).

По характеру течения ДТЗ были выделены пациенты с первичным зобом — 47 человек (50,5 %) и с рецидивирующим — 46 больных (49,5 %). Средний возраст больных первой группы составил 43,5 ± 1,2 года, второй — 39,2 ± 0,8 года (p > 0,05).

Поскольку тяжесть ДТЗ определяется в первую очередь по уровню тиреотропного гормона (ТТГ) как главного маркера гормонального фона больных, то в зависимости от содержания ТТГ (за норму принимали уровень ТТГ = 0,3–3,5 мкМЕ/мл) пациенты были разделены на три группы. В первую вошли 34 больных (36,6 %) с ТТГ, равным 0,1–0,2 мкМЕ/мл, во вторую — 47 наблюдаемых (50,5 %) с ТТГ 0,01–0,09 мкМЕ/мл, в третью — 12 человек (12,9 %) с ТТГ 0,001–0,01 мкМЕ/мл. Отмечалась обратная корреляция уровня свободного тироксина (св.Т₄) и ТТГ, св.Т₄ был максимальным в третьей группе и минимальным в первой. Больные всех трех групп были сопоставимы по возрасту (p > 0,05).

У 49 больных (52,7 %) ДТЗ был определен уровень антитиреоидных антител в сыворотке крови: антител к тиреоидпероксидазе (АТ к ТПО) и антител к тиреоглобулину (АТ к ТГ). Для характеристики особенностей неврологической картины пациентов с различными иммунологическими показателями больные были разделены на четыре группы. Первую группу составили больные с повышением уровня одного или обоих антител. В эту выборку было включено 28 больных (57,1 %): 8 человек (28,6 %) с изолированным повышением уровня АТ к ТПО, 11 человек (39,3 %) с изолированным повышением уровня АТ к ТГ и 9 человек (32,1 %) с повышением уровня обоих антител. Эти больные сравнивались с пациентами (21 человек, 42,8 %), у которых уровень обоих антитиреоидных антител был в пределах нормы. Больные этих двух выборок были сопоставимы по возрасту (p > 0,05). Сравнительному анализу подверглись также лица с изолированным повышением уровня одного вида антител.

В группу сравнения вошли 33 человека с неврологическими осложнениями остеохондроза шейного отдела позвоночника (ОХ ШОП) в возрасте от 29 до 55 лет (средний возраст — 39,2 ± 1,7 года), средняя продолжительность заболевания — 7,2 ± 1,5 года. Дополнительными условиями включения являлись отсутствие патологии щитовидной железы в анамнезе и состояние эутиреоза на момент осмотра. В группе больных ОХ ШОП была выделена подгруппа пациентов (15 человек), которым были определены антитела к тиреоглобулину и тиреоидпероксидазе.

Контрольную группу составили 19 здоровых лиц в возрасте от 25 до 44 лет (средний возраст — 33,9 ± 1,3 года) без нарушения функции ЩЖ.

Больные первоначально осматривались эндокринологом для установления клинических признаков гипертиреоза и постановки диагноза ДТЗ. Производилось определение содержания в сыворотке крови уровня ТТГ, св.Т₄ и антитиреоидных антител к тиреоидпероксидазе и тиреоглобулину методом иммуноферментного анализа. Всем больным проводилось ультразвуковое исследование ЩЖ, а также, по необходимости, пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ. После консультации эндокринолога и перед началом тиреостатической терапии больные осматривались неврологом.

Обследование больного неврологом начиналось со сбора анамнеза, жалоб, неврологического осмотра.

На основании клинического неврологического осмотра проводилась оценка основных неврологических синдромов. По разработанной оригинальной четырехбалльной шкале пациенты субъективно оценивали головную боль, астению, неврозоподобный синдром и интеллектуально-мнестические нарушения. Для более детального изучения нейропсихологического статуса и когнитивных нарушений оценка производилась с помощью набора шкал: шкалы астении Л.Д. Малковой (1978), шкалы оценки уровня тревожности Спилбергера и Ханина (И.А. Бевз, 1999; Ю.Л. Ханин, 1976). Для оценки когнитивных нарушений мы определяли изменение внимания (корректурная проба) (О.П. Елисеев, 2000), памяти (субтест памяти из теста структуры интеллекта Р. Амтхауэра) (С.Я. Рубинштейн, 2004) и логического мышления (задания на простые аналогии) (О.П. Елисеев, 2000). Результаты тестов оценивались по количеству допущенных ошибок и времени выполнения тестов.

Пирамидный, вестибуломозжечковый, экстрапирамидный синдромы, синдром поражения черепных нервов, а также миопатический синдром оценивались на основании данных осмотра по разработанной четырехбалльной шкале.

Для оценки полиневропатии использовалась дополненная шкала, разработанная В.А. Булановой (2002). По данной шкале вычислялся клинический индекс невропатии (ИНкл) как сумма баллов признаков полиневропатии. ИНкл от 1 до 6,5 балла соответствовал легкой выраженности синдрома полиневропатии, от 7 до 14,5 балла — умеренной и от 15 до 20 баллов — тяжелой.

Применяемые помимо осмотра «Вопросник для выявления признаков вегетативных нарушений» и «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» (А.М. Вейн, 2000) позволили выявить и оценить вегетативные нарушения.

Для оценки вертеброневрологической симптоматики мы применяли дополненные шкалы В.Н. Григорьевой (2000) и Р.А. Хабирова (1996) (А.Н. Белова, 2003). Для вертебрального синдрома максимальной является оценка признака в 12 баллов, для мышечно-тонического — 21 балл, корешкового и нейродистрофического — 4 балла, рефлекторно-болевого — 3 балла. Максимальная балльная оценка клинических признаков поражения шейного отдела позвоночника составила 44 балла.

С целью нейровизуализации поражения головного мозга 25 больным была проведена магнитно-резонансная томография.

Объективизация полиневропатии и миопатии производилась с помощью электронейромиографии (ЭНМГ). С целью определения нарушения проведения по моторным и сенсорным волокнам 25 больным была выполнена стимуляционная ЭНМГ. Для оценки моторных волокон исследовались срединные, локтевые и большеберцовые нервы. Оценка сенсорных волокон производилась при ЭНМГ-исследовании икроножных нервов. Степень поражения нервных стволов оценивалась по шкале оценки выраженности невропатии по данным стимуляционной ЭНМГ, разработанной В.А. Булановой (2002). На основании шкалы вычислялся ЭНМГ-индекс невропатии (ИНэнмг), который рассчитывался для каждого исследованного нерва как сумма баллов перечисленных признаков. Для каждого пациента был вычислен средний ИНэнмг (балл/нерв) как среднее арифметическое ИНэнмг всех исследованных нервов. Кроме того, 23 больным была сделана игольчатая ЭНМГ с целью выявления признаков первично-мышечного процесса.

Для определения состояния шейного отдела позвоночника 49 больным выполнена рентгенография с функциональными пробами. Балльная оценка рентгенологических симптомов производилась с помощью шкалы, разработанной Е.Г. Безниско (2003).

Оценка состояния сосудов головы и шеи у 43 больных ДТЗ произведена с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Изменения, выявленные в результате исследования, описаны с учетом классификации В.Г. Лелюк (2000).

Результаты исследования вносились в базу данных Microsoft Access 2000, с помощью которой производилась математическая обработка данных (получение средних величин, стандартных отклонений). Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием статистической программы Sigma Stat 2.0, а также программы Excel 2000. Сравнительный анализ процентных соотношений проводился с использованием углового критерия Фишера, корреляционные связи проверялись с помощью коэффициентов ранговой корреляции Спирмена и Пирсона. Критерии Стьюдента и Манна — Уитни применялись в работе для определения статистически значимых различий между средними двух и более групп. За уровень статистической достоверности принимали р ≤ 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При изучении поражения центральной нервной системы (ЦНС) оценивали астенический, неврозоподобный, пирамидный, вестибуломозжечковый, экстрапирамидный, цефалгический синдромы, синдром интеллектуально-мнестических нарушений и синдром поражения черепных нервов, что позволило выделить синдром тиреотоксической энцефалопатии (ТЭ) 1, 2 или 3-й степени, включающий в себя психоэмоциональные и вегетативные нарушения, а также признаки органического поражения головного мозга. Диагноз ТЭ 3-й степени устанавливался при суммарной оценке синдромов поражения ЦНС, составляющей более 11 баллов, 2-й степени — 7–11 баллов, 1-й — 0–6 баллов. Тиреотоксикоз значимо влиял на формирование патологии нервной системы, о чем свидетельствует достоверное преобладание (p < 0,001) частоты и степени выраженности всех неврологических синдромов по сравнению с таковыми в контрольной группе. Данные представлены в табл. 1.

Астенический синдром носил умеренно выраженный и выраженный характер, что было подтверждено полученными данными при тестировании больных по шкале Л.Д. Малковой (средний балл выявленных изменений — 126,1 ± 9,1). Шкала оценки уровня тревожности Спилбергера и Ханина позволила оценить тревожность как черту личности (личностная тревожность) и как преходящее клиническое состояние (реактивная тревожность). При тестировании больных ДТЗ диагностирована высокая степень тревожности, при этом уровень личностной тревожности составил 50,1 ± 8,9 балла, реактивной тревожности — 49,5 ± 7,5 балла.

При анализе когнитивных нарушений по субтесту памяти из теста структуры интеллекта Р. Амтхауэра параметры оценки по длительности выполнения и количеству допускаемых ошибок у больных ДТЗ находились в пределах нормы (6,9 ± 2,3 ошибки), однако были выше, чем при проведении аналогичного исследования в контрольной группе пациентов (3,1 ± 1,9, p < 0,05).

Синдром поражения черепных нервов носил легко выраженный характер. Глазодвигательные нарушения в виде ограничения движений глазных яблок, слабости конвергенции, изменения ширины глазных щелей были выявлены у 5 (5,4 %) больных ДТЗ без сопутствующей эндокринной офтальмопатии. У 4 пациентов (8,7 %), которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) после установления диагноза рецидивирующего характера течения зоба, при осмотре была выявлена недостаточность VII, XII пар по центральному типу.

Особенностью цефалгии являлось сочетание различных видов головной боли у 55,2 % пациентов, их довольно «стертый» и мягкий характер, меньшая частота встречаемости головной боли напряжения (35,5 %) и высокая частота цефалгии ликвородинамического характера (51,6 %) при ДТЗ.

Патология вегетативной нервной системы (ВНС) в виде перманентных и пароксизмальных состояний выявлена у 100 % больных. Именно признаки поражения ВНС выступали на первый план в клинической картине заболевания, носили выраженный характер, сочетаясь с неврозоподобным и астеническим синдромами. Вегетативно-сосудисто-трофический синдром, проявляющийся локальным или генерализованным гипергидрозом, акрогипергидрозом, акрогипотермией, изменением дермографизма, определялся у всех больных ДТЗ. У 30 % пациентов был выявлен психовегетативный синдром, протекающий в виде панических атак по типу симпатоадреналовых кризов. Синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности носил мягкий характер и встречался у 85 % больных.

Кроме того, при анализе патологии нервной системы были выделены синдромы полиневропатии (ПНП) и тиреотоксической миопатии (ТМ). В клинической картине ПНП преобладали умеренно выраженные вегетативно-трофические расстройства как рук, так и ног (49 человек, 52,7 %), легко выраженные симптомы раздражения (35 человек, 37,6 %). Двигательные расстройства (гипотрофии, отсутствие рефлексов, парезы) не были характерны для больных ДТЗ. Наиболее выраженные изменения диагностированы у прооперированных пациентов (8 человек, 9,5 %) с рецидивом заболевания. Как правило, при рецидиве заболевания показано оперативное вмешательство с обязательным приемом заместительной терапии в постоперационном периоде, в результате которой нередко развивается гипотиреоз ятрогенного характера, также приводящий к развитию синдрома ПНП (Т.Ю. Никанорова, 2006). Легкая степень чувствительной ПНП частично может быть связана с длительным приемом тиреостатических препаратов, назначаемых при выявлении первичного ДТЗ.

Синдром ТМ легкой и умеренной степени у 42 человек (58,3 %) выявлялся лишь при выполнении функциональных проб и значительных физических нагрузках и у 30 больных (41,7 %) — при выполнении незначительных физических нагрузок (затруднения при подъеме по лестнице и из положения сидя).

Принимая во внимание возрастные характеристики обследованного контингента, необходимо учитывать влияние сопутствующей патологии (по данным анамнеза, гипертоническая болезнь — у 9 человек (9,7 %), заболевания сердца — у 5 больных (5,4 %), атеросклероз сосудов головного мозга по данным УЗДГ — у 3 пациентов (3,2 %) без выраженных гемодинамических нарушений) на формирование неврологических расстройств. Одной из особенностей органического синдрома в картине энцефалопатии у больных ДТЗ являлось отсутствие корреляции между частотой встречаемости, степенью выраженности неврологических синдромов и возрастом больных. У молодых больных, лиц среднего возраста и пожилых пациентов частота встречаемости пирамидного, вестибуломозжечкового, экстрапирамидного и других синдромов поражения ЦНС не различалась. Данные представлены в табл. 2.

Таким образом, несмотря на наличие сопутствующей патологии, которая могла повлиять на формирование патологии нервной системы при ДТЗ, практически равная частота встречаемости и выраженность выявленных неврологических синдромов в разных возрастных группах, а также значимое преобладание неврологической симптоматики по сравнению с контрольной группой позволили считать именно тиреотоксикоз основной причиной развития энцефалопатии и говорить о частом поражении нервной системы при изучаемой патологии.

Особенности поражения нервной системы зависели от характера течения зоба. При первичном ДТЗ диагноз тиреотоксической энцефалопатии 1-й степени был установлен 30 обследованным (63,8 %), 2-й — 17 больным (36,2 %). При рецидиве заболевания 1-я степень выявлена у 15 человек (32,6 %), 2-я — у 29 больных (63,1 %), 3-я — у 2 пациентов (4,3 %), перенесших ОНМК после установления диагноза рецидива заболевания.

У больных с рецидивирующим характером течения ДТЗ по сравнению с пациентами с первичным зобом чаще встречались экстрапирамидный синдром (8,7 и 2,1 % соответственно, p < 0,05), синдром поражения черепных нервов (13 и 6,4 % соответственно, p < 0,05), псевдобульбарный синдром (6,5 %, при первичном зобе не выявлялся), тогда как вестибуломозжечковый синдром встречался одинаково часто в обследованных группах (93,5 и 87,2 %), но по степени выраженности преобладал при рецидиве зоба (1,5 ± 0,5 и 1,0 ± 0,7 балла, p < 0,05), так же как экстрапирамидный (0,06 ± 0,2 и 0,04 ± 0,2 балла, p < 0,01) и синдром поражения черепных нервов (0,2 ± 0,7 и 0,08 ± 0,3 балла, p < 0,01).

Цефалгия гипертензионного характера чаще встречалась при рецидиве заболевания (43,5 и 21,3 % соответственно), головная боль напряжения — при первичном зобе (38,3 и 19,6 %), тогда как по степени выраженности при рецидиве преобладала сосудистая головная боль (1,8 ± 1,2 и 1,2 ± 1,1 балла соответственно, p < 0,05).

Достоверной разницы по частоте встречаемости тиреотоксической миопатии и полиневропатии не отмечено, однако при рецидиве зоба полиневритический синдром был более выраженным (2,1 ± 1,8 и 1,5 ± 0,9 балла соответственно, p < 0,05). При характеристике миопатического синдрома были выделены две стадии тиреотоксической миопатии — субклиническая и клиническая. При первичном зобе субклиническая стадия была выявлена у 12 (34,3 %), клиническая — у 23 человек (65,7 %). При рецидиве заболевания субклиническая стадия установлена у 21 больного (56,6 %), клиническая — у 16 пациентов (43,2 %). Несмотря на более длительный период аутоиммунного процесса при рецидивирующем характере течения ДТЗ и его возможное влияние на формирование тиреотоксической энцефалопатии, при развитии ТМ, вероятно, велика роль гормонального дисбаланса с доминирующим патогенетическим влиянием именно синдрома тиреотоксикоза у больных ДТЗ. Субклиническая стадия заболевания чаще встречалась при рецидиве заболевания, клиническая — при первичном зобе.

Необходимо отметить, что жалобы именно астенического и неврозоподобного характера, а также жалобы на ощущение перебоев в области сердца и сердцебиение заставляли больных обращаться к врачам, чаще — к терапевту, реже — к неврологу. Поскольку выявленные изменения носили в основном неспецифический характер, диагноз тиреотоксикоза своевременно не устанавливался, особенно при первичном характере процесса. По данным анамнеза, 85 % больных с первичным ДТЗ в течение длительного времени (от трех месяцев до года) наблюдались у врачей различных специальностей, используя нетрадиционные методы лечения с переменным успехом до появления классических симптомов тиреотоксикоза.

После установления диагноза первичного ДТЗ больные находились под наблюдением эндокринологов, и именно повторное появление подобных жалоб приводило к дополнительному обследованию пациентов с целью исключения рецидива заболевания. Поэтому можно предположить, что при первичном ДТЗ длительность тиреотоксикоза у больных была больше, чем при рецидиве. Наличие при рецидиве заболевания более выраженных органических изменений, вероятно, можно объяснить текущим аутоиммунным процессом, а также гемодинамическими нарушениями, обусловленными осложнениями тиреотоксикоза.

При ДТЗ, особенно при тяжелом течении, имеет место высокий процент кардиальных осложнений и артериальной гипертензии, впервые выявленных после постановки диагноза ДТЗ. Частое развитие кардиальных осложнений в виде различных нарушений ритма сердца (мерцательной аритмии, фибрилляции предсердий) с формированием тромбообразования в полостях сердца приводит к тромбоэмболическим осложнениям, в результате которых могут образовываться небольшие очаги размягчения в белом веществе головного мозга и в области подкорковых ганглиев с формированием органической неврологической симптоматики и клиникой ОНМК (P. Petersen et al., 1987; C. Lukantoni et al., 1994). В наших наблюдениях 32 больным (34 %) ДТЗ был установлен диагноз миокардиодистрофии, причем нарушения ритма были выявлены у 28 человек (30 %), из них рецидив заболевания имели 23 пациента (71,9 %). У 4 больных (8,7 %) в условиях рецидива заболевания (в среднем через 7,3 ± 1,3 года) было диагностировано острое нарушение мозгового кровообращения по типу кардиоэмболического инсульта преходящего характера, по поводу которого, наряду с традиционным лечением рецидива ДТЗ, проводилась коррекция неврологических расстройств.

В каждой из групп больных с различным характером течения зоба, а также в группе контроля были выделены подгруппы больных молодого возраста (средний возраст — 28,6 ± 1,7 года) без какой-либо соматической патологии в анамнезе. Выявлены достоверные различия по частоте встречаемости и степени выраженности неврологических синдромов между группами больных с ДТЗ и контролем, что также подтверждает доминирующее влияние тиреотоксикоза на формирование основных неврологических синдромов.

Учитывая результаты неврологического исследования, вероятно, можно говорить об особенностях развития синдрома тиреотоксической энцефалопатии у молодых больных: более стремительное развитие яркой клинической картины заболевания, включающей классические симптомы тиреотоксикоза и поражение нервной системы, протекающие как с выраженными психоэмоциональными расстройствами, так и с выявленными неврологическими синдромами, что указывает на органическое поражение нервной системы; раннее обращение к врачам с назначением в более короткие сроки адекватной тиреостатической терапии; частое развитие ранних рецидивов заболевания (до 5 лет от постановки первичного диагноза) с усугублением выявленных неврологических расстройств. Необходимо отметить, что диагноз тиреотоксикоза в группе молодых больных устанавливался своевременно, тогда как в подгруппе пожилых пациентов симптомы тиреотоксикоза были более стертыми и расценивались как декомпенсация сопутствующей хронической патологии, что приводило к более длительному периоду тиреотоксикоза с частым развитием тяжелой степени болезни.

Особенности поражения нервной системы зависели от тяжести течения тиреотоксикоза. У больных с более тяжелым течением зоба по сравнению с пациентами со средней и легкой степенью тяжести заболевания достоверно чаще встречались неврологические синдромы, указывающие на органические изменения нервной системы. Так, частота встречаемости пирамидного синдрома составила 100, 87,2 и 64,7 % соответственно; экстрапирамидного — 8,3; 4,2 и 5,9 % соответственно; синдрома поражения черепных нервов — 16,6; 8,5 и 8,8 %; псевдобульбарного — 16,6; 2,1 %, в группе с легким течением — не выявлен; цефалгии — 91,7; 91,5 и 70,6 %. Более выраженные когнитивные расстройства обнаружены у больных с тяжелым течением ДТЗ: при выполнении субтеста памяти и теста на простые аналогии пациенты данной группы допускали большее число ошибок (7,5 ± 3,7; 6,4 ± 3,1 и 5,2 ± 2,7 соответственно и 2,1 ± 0,7; 1,5 ± 0,6; 0,5 ± 0,1 соответственно, p < 0,05). Такие неспецифические расстройства, как неврозоподобный и астенический синдромы легкой и средней степени тяжести, подтвержденные результатами тестирования по шкалам Л.Д. Малковой и тесту Спилбергера, были более выраженными при более высоком уровне ТТГ (109,6 ± 8,2; 123,7 ± 8,9 и 138,9 ± 9,2 балла соответственно и 42,5 ± 7,5; 54,9 ± 8,8 и 53,2 ± 8,7 балла соответственно, p < 0,05). Таким образом, 3-я стадия ТЭ встречалась лишь при тяжелом течении ДТЗ (25 %), а в группах больных со средней и легкой степенью тяжести ДТЗ чаще диагностирована 1-я стадия заболевания (67,6; 61,7 %), в третьей группе — 2-я стадия (50 %).

При анализе полиневритического синдрома у больных с наименьшим уровнем ТТГ превалировали расстройства поверхностной и глубокой чувствительности в виде дистальной гиперестезии (31 %), реже — гипестезии (12,5 %), а у больных с более высоким уровнем ТТГ — вегетативно-трофические нарушения (68,7 %). Рефлекторные расстройства легкой степени выраженности встречались одинаково часто и не зависели от степени тяжести заболевания (86,7; 79,5; 89,3 %). Миопатический синдром встречался одинаково часто в обследованных группах больных, однако степень выраженности ТМ была достоверно выше у больных с более низким уровнем ТТГ (1,7 ± 0,5; 1,3 ± 0,6 и 1,2 ± 0,7 балла, p < 0,05).

Патология нервной системы зависела от иммунологического профиля больных ДТЗ. Высокая частота встречаемости практически всех неврологических синдромов была выявлена в группах больных как с повышенным уровнем антител, так и с нормальным. При этом степень выраженности большинства выявленных синдромов была выше в группе больных с повышенным уровнем антител к тиреоидпероксидазе и/или тиреоглобулину: пирамидного синдрома — 1,5 ± 0,8 и 1,0 ± 0,8 балла соответственно, p < 0,05; интеллектуально-мнестического — 1,0 ± 0,7 и 0,5 ± 0,2 балла соответственно, p < 0,05; цефалгии — 2,1 ± 0,9 и 1,4 ± 0,9 балла, p < 0,05; полиневропатии — 1,7 ± 1,1 и 1,0 ± 1,5 балла соответственно, p < 0,05. Частота и выраженность психоэмоциональных нарушений, тиреотоксической миопатии не зависели от наличия антител, а псевдобульбарный синдром, синдром экстрапирамидных нарушений, и синдром поражения черепных нервов в группе больных без повышенного уровня антител вообще не встречались.

Характер патологии нервной системы зависел от вида антитиреоидного антитела, уровень которого был повышен, что проиллюстрировано в табл. 3.

Как видно из представленных данных, у пациентов с изолированным повышением уровня АТ к ТПО было преобладание частоты встречаемости и/или степени выраженности ряда синдромов (пирамидного, вестибуломозжечкового, интеллектуально-мнестического), отражающих поражение ЦНС. Ряд синдромов в группе больных с изолированным повышением уровня АТ к ТГ вообще не встречался.

Полиневритический синдром по частоте и степени выраженности преобладал в группе больных с изолированным повышением уровня АТ к ТГ, тогда как разницы в отношении синдрома тиреотоксической миопатии не отмечено. В структуре полиневритического синдрома в группе больных с изолированным повышением антител к ТГ в отличие от группы лиц с изолированным повышением уровня АТ к ТПО были выявлены рефлекторные расстройства в виде снижения коленного и ахиллового рефлексов, более выраженные расстройства поверхностной и глубокой чувствительности в виде гипо- и гиперестезии. Вегетативно-трофические нарушения и психоэмоциональные расстройства в обследованных группах больных встречались с одинаковой частотой. ТЭ 1-й степени была диагностирована у 63,6 % пациентов с изолированным повышением АТ к ТГ и у 25 % больных с изолированным повышением АТ к ТПО, тогда как 2-й степени — у 36,4 и 50 % больных соответственно, 3-я степень встречалась только в группе лиц с изолированным повышением АТ к ТПО (у 25 %).

Были рассмотрены особенности патологии шейного отдела позвоночника в клинике ДТЗ. У 29 (31,2 %) больных ДТЗ, предъявляющих жалобы на боли и дискомфорт в области шейного отдела позвоночника, при осмотре были выявлены неврологические осложнения остеохондроза шейного отдела позвоночника, причем чаще — при рецидиве заболевания (18 человек, 62,1 %). У данной группы больных и в группе сравнения с высокой частотой встречались все вертеброневрологические синдромы, при этом выраженность большинства синдромов при ДТЗ была меньше, чем при ОХ.

Кроме того, была выявлена высокая частота встречаемости вертеброневрологической патологии у лиц с ДТЗ, не предъявляющих жалоб на момент осмотра и не имевших в анамнезе эпизодов боли в шейном отделе позвоночника: вертебральный синдром — у 48,8 %, нейродистрофический синдром — у 60,5 %, не отличающиеся по частоте и степени выраженности от синдромов в других группах больных.

При рецидивирующем характере течения зоба частота корешкового (72,2 %), нейродистрофического (66,7 %) синдромов была выше, тогда как по степени выраженности преобладали мышечно-тонический (4,9 ± 2,6 и 4,2 ± 2,3 балла соответственно, p < 0,05) и нейродистрофический (1,0 ± 0,2 и 0,4 ± 0,1 балла соответственно, p < 0,05), что дает возможность предположить вероятность более тяжелого течения вертеброневрологических нарушений у больных с рецидивом заболевания. Кроме того, учитывая более длительный период аутоиммунного дисбаланса при рецидиве зоба, нельзя исключить влияние аутоиммунных механизмов и тиреотоксикоза на формирование вертеброневрологической патологии у больных ДТЗ, возможно, приводящих к активации симпатических структур, изменению тонуса брахиоцефальных и кардиальных сосудов, с развитием дистрофических изменений позвоночных сегментов, связок и мышц шейного отдела позвоночника, с формированием соответствующей вертебральной симптоматики.

В группе сравнения у 11 человек (33,3 %) были выявлены антитиреоидные антитела в сыворотке крови, среднее значение которых находилось в пределах нормы (25,45 ± 5,6). Эта группа больных сравнивалась с обследованными с ДТЗ с нормальным и повышенным уровнем антитиреоидных антител. Частота встречаемости и степень выраженности большинства вертеброневрологических синдромов была выше в группе больных ОХ с наличием антител и в группе лиц с ДТЗ с повышенным уровнем антител по сравнению с больными ДТЗ с нормальными показателями антител. При этом степень выраженности нейродистрофического (0,9 ± 0,5 и 0,4 ± 0,2 балла соответственно, p < 0,05) и мышечно-тонического (4,8 ± 2,3 и 4,1 ± 2,5 балла, p < 0,05) синдромов была достоверно выше в группе пациентов с повышенным уровнем антител по сравнению с больными ДТЗ с нормальным уровнем антител.

Данные дополнительных методов исследования (рентгенография шейного отдела позвоночника, УЗДГ сосудов головного мозга) носили неспецифический характер: выявлена высокая частота нарушений статики и наличия дистрофических изменений шейного отдела позвоночника при ДТЗ по данным рентгенографии и магнитно-резонансной томографии.

В группах больных ДТЗ достоверно чаще по сравнению с группой контроля встречались неспецифические МРТ-изменения, при этом с наибольшей частотой — гидроцефалия (ГЦ): признаки наружной и внутренней ГЦ были выявлены у 7 человек (28 %) с первичным ДТЗ и у 9 (36 %) больных рецидивирующим зобом, из них у 12 больных (48 %) в сыворотке крови были повышены АТ к ТПО и лишь у 2 пациентов (12,5 %) было выявлено изолированное повышение АТ к ТГ.

Изменения турецкого седла были обнаружены у 4 человек в той и другой группах (16 %), сосудистые изменения — у 1 человека (4 %) в каждой группе. У 6 человек (54,5 %) с первичным зобом и у 13 больных (92,8 %) с рецидивом ДТЗ наряду с выявленной на МРТ головного мозга ГЦ была диагностирована миокардиодистрофия. У 9 больных первичным зобом (81,8 %) и у 11 (85,7 %) с рецидивом была выявлена эндокринная офтальмопатия, при этом у 2/3 пациентов отмечено сочетание гидроцефалии, миокардиодистрофии и эндокринной офтальмопатии.

Частота выявления синдрома пустого турецкого седла (СПТС) у трети больных была ассоциирована с миокардиодистрофией и офтальмопатией. Выявлены достоверные положительные связи между степенью выраженности гидроцефалии и частотой встречаемости тиреотоксической энцефалопатии (r = 0,8 при p < 0,05); между выраженностью МРТ-изменений и тяжестью течения зоба (r = 0,9 при p < 0,05); между выраженностью цефалгии гипертензионного характера и гидроцефалией в сочетании с СПТС (r = 0,9 при p < 0,05).

У больных с рецидивирующим характером течения зоба частота выявления патологических изменений по данным ЭНМГ была выше, чем у пациентов с первичным ДТЗ, в виде демиелинизирующей (38,5 и 16,7 % соответственно), аксональной (30,8 и 16,7 %) и смешанной (38,5 и 16,7 % соответственно) полиневропатии, часто сочетающейся с первично-мышечным процессом (46,1 и 33,3 %) и денервационно-реиннервационными изменениями (15,4 % и 25 % соответственно), причем выраженность выявленных изменений (средний ИНэнмг) также была выше при рецидиве заболевания (1,8 ± 0,3 и 1,3 ± 0,2 балла соответственно, p < 0,05).

Кроме того, были выявлены достоверные различия по исследованным нервам между средним показателем амплитуды М-ответа, средней скоростью проведения импульса и резидуальной латентностью у больных в зависимости от вида повышенного антитела, при этом более выраженные изменения были характерны для больных с изолированным повышением АТ к ТГ.

Таким образом, подводя итог, можно говорить о высокой частоте патологии нервной системы при диффузном токсическом зобе, имеющей особенности клинического течения в зависимости от характера, тяжести основного заболевания и иммунологического статуса больных, что подтверждают данные дополнительных методов исследования. Кроме того, необходимо отметить значительное влияние сопутствующих соматических осложнений тиреотоксикоза на формирование и тяжесть неврологической патологии.

Выводы

1. Патология нервной системы при диффузном токсическом зобе являлась практически облигатной и у большинства пациентов была представлена сочетанным поражением центральной и периферической нервной системы. Основной клинической особенностью неврологических синдромов при современном характере и тяжести диффузного токсического зоба являлось их «мягкое» течение, которое не приводило к грубой социальной дезадаптации и инвалидизации больных.

2. Поражение нервной системы при диффузном токсическом зобе у большинства больных было представлено неврозоподобным, астеническим, пирамидным и вестибуломозжечковым синдромами, сочетаясь с выраженными вегетативными нарушениями и цефалгией, дополнялось у половины пациентов легко и умеренно выраженными синдромами тиреотоксической миопатии и полиневропатии, преимущественно чувствительного характера, и у отдельных больных — поражением черепных нервов и дистоническими нарушениями.

3. Клиническая картина поражения нервной системы различалась в разных возрастных группах: для молодых больных было характерно более стремительное развитие органической патологии центральной и периферической нервной системы на фоне классических симптомов тиреотоксикоза; раннее обращение к врачам с назначением в более короткие сроки адекватной тиреостатической терапии; частое развитие ранних рецидивов заболевания (до 5 лет от постановки первичного диагноза) с усугублением выявленных неврологических расстройств, тогда как у пожилых пациентов диагноз тиреотоксикоза своевременно не устанавливался, их состояние расценивалось как декомпенсация сопутствующей хронической патологии, что приводило к более длительному периоду гипертиреоза с частым развитием зоба тяжелой степени выраженности.

4. Особенностью патологии нервной системы было выявление высокой частоты вертеброневрологической патологии у больных диффузным токсическим зобом с меньшей степенью выраженности большинства синдромов по сравнению с больными остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Рецидивирующий характер течения зоба ассоциировался с увеличением частоты и тяжести нейродистрофического, мышечно-тонического и корешкового синдромов, при этом у больных тиреотоксикозом с повышенным уровнем антител к тиреоглобулину и тиреоидпероксидазе в сыворотке крови превалировали вертеброневрологические синдромы.

5. Неврологические нарушения имели связь с характером зоба: тяжелая степень выраженности рецидивирующего зоба усугубляла течение тиреотоксической энцефалопатии, а также цефалгии гипертензионного характера и полиневропатии. Частота встречаемости тиреотоксической миопатии не зависела от тяжести течения диффузного токсического зоба, тогда как степень ее выраженности была выше у больных с наиболее низким уровнем тиреотропного гормона.

6. Психоэмоциональные нарушения и вегетативные расстройства превалировали у больных с первичным зобом при более легком течении заболевания, при этом в структуре психоэмоциональных расстройств у больных диффузным токсическим зобом на первый план выступали неврозоподобные состояния и астенический синдром, подтвержденные результатами нейропсихологического тестирования.

7. У больных с повышенным уровнем антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе наблюдалось более выраженное поражение центральной и периферической нервной системы в виде увеличения выраженности и/или частоты встречаемости неврологических синдромов; при повышении уровня антител к тиреоидной пероксидазе преобладало поражение центральной нервной системы в виде более выраженной энцефалопатии, а при увеличении уровня антител к тиреоглобулину в большей степени страдала периферическая нервная система.

8. Рецидивирующий характер течения диффузного токсического зоба у больных с тяжелым тиреотоксикозом и/или повышенным уровнем антитиреоидных антител ассоциируется с более выраженным поражением нервной системы, что обосновывает проведение дополнительного неврологического обследования с использованием магнитно-резонансной томографии головного мозга, ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга и шейного отдела позвоночника, электронейромиографии нервов нижних и верхних конечностей.