|
Группа пациентов, для лечения которых разрабатывалось данное руководство
Target Individuals and Treatment and Monitoring Goals
|
Больные старше 70 лет с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа
Adults 70 years of age or older with type 1 or type 2 diabetes
|
|
Цели лечения
Goals: Treatment
|
Для определения цели лечения, необходимо оценить состояние пациента по следующим критериям:
— соответствие паспортного возраста фактическому состоянию здоровья;
— возраст на момент заболевания, длительность заболевания;
— наличие осложнений и сопутствующих заболеваний;
— социальная поддержка;
— финансовая обеспеченность.
Схему лечения следует максимально упростить. Это поможет избежать ошибочного приема препаратов и, следовательно, передозировки.
Рекомендуется регулярно пересматривать цели лечения, так как состояние пожилых пациентов может неожиданно измениться.
In determining treatment goals, individual patient assessment is required, being cognizant of the following:
— chronological age vs. actual health status;
— duration of disease and age of onset;
— presence of complications and co-morbidities;
— social support system;
— financial status.
Treatment regimen should be simplified to prevent medication errors and to avoid overwhelming the patient.
Treatment goals should be re-assessed at frequent intervals as health status can change quickly in older adults.
|
|
Гериатрический синдром
Geriatric Syndrome
|
У лиц пожилого возраста довольно часто развивается гериатрический синдром — набор симптомов, не характерных для молодых пациентов. Гериатрический синдром влияет на способность пациента к самообслуживанию и самостоятельному выполнению врачебных предписаний. Объективные и субъективные симптомы гериатрического синдрома иногда имеют нечеткую клиническую картину и поэтому могут остаться незамеченными ни пациентами, ни обслуживающим медицинским персоналом. В некоторых случаях (например, при отсутствии желаемого терапевтического эффекта от лечения) требуется применение дополнительных диагностических техник.
Симптомы гериатрического синдрома:
— когнитивные расстройства: пожилым пациентам, страдающим когнитивными расстройствами, тяжело запоминать и/или осмысливать обучающий материал и использовать его. Когнитивные расстройства можно заподозрить у тех пациентов, которые ошибаются в приеме препаратов, им трудно проводить самоконтроль уровня глюкозы в крови, несмотря на усиленные старания все делать правильно, согласно назначениям врачей. Для диагностики когнитивных расстройств можно использовать Краткое исследование психического состояния (MMSE);
— депрессия. Депрессивное состояние пожилых пациентов может привести к ухудшению контроля уровня глюкозы крови, несоблюдению лечебного режима, функциональным расстройствам и смертности. Для диагностики депрессии советуем использовать Гериатрическую шкалу депрессий;
— функциональные расстройства и падения. Нарушения зрения, слуха, травматические падения, неспособность к самообслуживанию чаще всего наблюдаются среди пожилых людей, больных сахарным диабетом. Способность больных следовать назначенному лечению можно улучшить, направив их к соответствующим специалистам (физиотерапевт, реабилитолог, служба опеки за престарелыми, общественные работники). Вопросы, касающиеся проблем со зрением, слухом и падениями, необходимо учитывать при регулярном медицинском осмотре этой группы пациентов.
Older adults with diabetes are at increased risk of developing the geriatric syndrome, a group of conditions that are not commonly seen in younger adults. These conditions may interfere with the patient’s ability to perform self-care and follow the treatment regimen. Signs and symptoms of the geriatric syndrome can be subtle and are often unrecognized by patients and caregivers. Thus, screening should be performed if these conditions are suspected or when an older adult fails to achieve the treatment target. Some of the conditions of geriatric syndrome are:
— cognitive dysfunction — older adults with cognitive dysfunction have difficulty remembering and/or integrating learned education material into practice. Cognitive dysfunction should be suspected and screened for in older adults who make repeated errors in medications and judgment, fail to achieve glycemic control after reasonable effort or seem overwhelmed by the treatment regimen. Tools such as the clock drawing test or Mini Mental State Examination can be used to screen for cognitive dysfunction;
— depression — depression in older adults with diabetes is associated with poor glycemic control, decreased adherence, increased functional disability and mortality. Tools such as the Geriatric Depression Scale can be used to screen for depression.
Functional disabilities and falls — older adults with diabetes are at increased risk of functional disabilities such as vision and hearing impairment, injurious falls, and an inability to perform activities of daily living. The older adult’s ability to follow treatment recommendations safely may be improved by referral to appropriate specialists (e.g., physical therapists, occupational therapists, elder services and social workers). Questions addressing problems with vision, hearing or falls should be included on a routine assessment of these patients.
|
|
Гипогликемия
Hypoglycemia
|
Учитывая слабое здоровье пожилых людей, вопросом первостепенной важности становится безопасность лечения. Поэтому необходимо всегда правильно оценивать соотношение «польза/вред» при жестком контроле сахарного диабета и вероятной гипогликемии.
Симптомы гипогликемии у пожилых больных, находящихся на инсулиновой или другой сахароснижающей терапии, могут развиться при более низких концентрациях глюкозы в крови. Гипогликемическое состояние пожилого пациента с сахарным диабетом характеризуется нечеткой симптоматикой, а исход менее благоприятен, чем у молодых людей, больных диабетом. Поэтому такое состояние может остаться невыявленным, а следовательно, не купированным как самим больным, так и лечащим врачом.
У пациентов пожилого возраста на фоне гликемии чаще проявляются клинически неврологические нарушения (спутанность сознания, делирий, головокружение, слабость и падения), чем адренергические. Очень важно, чтобы пациенты и врачи (либо лица, присматривающие за ними) сумели вовремя распознать симптомы гипогликемии и предпринять соответствующие терапевтические меры.
Учитывая слабое здоровье пожилых людей, даже умеренная гипогликемия может иметь неблагоприятные последствия. Например, травматические падения могут привести к тому, что больной будет нуждаться в постоянном уходе. К тому же гипогликемия способствует обострению уже имеющихся заболеваний (например, ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний).
Safety is of paramount importance in frail older adult individuals. Weighing the benefit of tight diabetes control versus the risk of hypoglycemia is essential in this population.
In the older adult who takes insulin or certain antihyperglycemic agents, hypoglycemia symptoms may occur at lower blood glucose levels, may be harder to recognize, and may result in poorer outcomes when compared to younger adults. Symptoms of hypoglycemia in older adult patients may be subtle and may go undiagnosed by both patients and providers.
Older adult patients commonly exhibit neuroglycopenic manifestations of hypoglycemia that include confusion, delirium, dizziness, weakness or falls as compared to adrenergic symptoms. It is important that older adult patients and their caregivers recognize these symptoms as hypoglycemia and treat appropriately.
Frail older adult patients may have poor outcomes from even mild hypoglycemia. For example, injurious falls can lead to unintended consequences such as institutionalization. In addition, hypoglycemia can exacerbate existing conditions (e.g., coronary artery disease or cerebrovascular disease).
|
|
Контроль диабета
Monitoring
|
Способность самостоятельно контролировать уровень глюкозы крови зависит как от выбранной терапевтической тактики и текущего контроля диабета, так и от физических, когнитивных и финансовых возможностей больного. Пациенты, принимающие инсулин, пациенты с недостаточным контролем уровня гликемии (но их режим лечения меняется) нуждаются в более частом контроле уровня глюкозы в крови.
Самостоятельный контроль уровня глюкозы крови особенно важен для пожилых людей, но его частота должна соответствовать потребностям каждого отдельно взятого больного. Разработан ряд специальных приборов для самоконтроля уровня глюкозы крови людьми с ограниченной двигательной активностью, например «говорящие» приборы и приборы с большим цифровым дисплеем и подсветкой для людей с плохим зрением.
Ухаживающие за больным (сиделка, медсестра, родственники) должны регулярно проверять насколько правильно пациент измеряет уровень глюкозы крови, так как когнитивные и физические функции с возрастом меняются.
Self-monitoring of blood glucose (SMBG) should depend on treatment modality and current diabetes control as well as the patient’s physical, cognitive, and financial capabilities. Patients using insulin or those with poor glycemic control in which the regimen is being actively modified may need more frequent monitoring.
SMBG can be beneficial for the older adult, but frequency of monitoring is highly individualized and should be adapted to each patient’s individual needs. Special blood glucose monitors are available for patients with impaired dexterity, and there are talking monitors and monitors with large numerical displays and backlights available for patients with impaired vision.
The healthcare provider or educator needs to assess the patient’s monitoring technique at regular intervals, since the patient’s mental and physical status may change over time.
|
|
Контроль гликемии
Glycemic Control
|
|
Цель лечения
Goals: Treatment
|
Цель лечения должна заключаться в достижении показателя гликозилированного гемоглобина (HbА1c) как можно ближе к нормальному. Во избежание развития гипогликемии у больных, принимающих сахароснижающие препараты, уровень HbA1c < 7 % выбран в качестве оптимального. Стремиться к нормальному уровню глюкозы крови можно только, если позволяет состояние пациента. Рекомендуемый уровень HbA1c — ниже 7 % либо как можно более приближенный к нормальному. Следует обратить внимание, что цель лечения пожилых пациентов формулируется следующим образом: достижение оптимального контроля сахарного диабета при отсутствии гипогликемических эпизодов. Следовательно, более высокий уровень HbA1c и более высокая концентрация глюкозы в крови допустимы в следующих случаях:
— слабое здоровье пациента пожилого возраста;
— прогнозируемый срок жизни менее 5 лет;
— высокая вероятность выраженной гипогликемии;
— пациенты с далеко зашедшими сопутствующими заболеваниями.
Больным с хроническими заболеваниями, находящимся в домах престарелых, больным с прогнозируемым непродолжительным сроком жизни нужен не агрессивный контроль уровня сахара крови, а достаточный для предотвращения следующих состояний:
— дегидратации;
— гипергликемии или гипогликемии;
— потери веса.
The true goal of care is to bring glycated hemoglobin (HbA1c) as close to normal as safely possible. A goal of < 7 % is chosen as a practical level for most patients using medications that may cause hypoglycemia to avoid the risk of that complication. Achieving normal blood glucose is recommended if it can be done practically and safely. The recommended HbA1c goal is less than 7 % or as close to normal as possible, but in older adults, the target should be set to achieve optimal control without hypoglycemic episodes. A higher HbA1c goal and higher blood glucose goals are acceptable for:
— frail older adults ;
— persons with a life expectancy of less than 5 years;
— patient in whom the risk of severe hypoglycemia is pronounced;
— patients with advanced co-morbidities.
Chronically ill, institutionalized patients with a short life expectancy do not require aggressive glucose control, but do require adequate control to facilitate healing and prevent:
— dehydration;
— symptoms of hyperglycemia or hypoglycemia;
— weight loss.
|
|
Сахароснижающая медикаментозная терапия
Medication
|
Общие принципы назначения сахароснижающих препаратов пожилым больным с сахарным диабетом
Сахароснижающую терапию следует начинать с низких доз и постепенно их увеличивать. «Тише едешь — дальше будешь» — этот принцип применим ко всем медикаментозным назначениям.
Обязательно учитывается взаимодействие между лекарствами, ведь большинство пациентов получают много лекарственных препаратов и биологических добавок одновременно.
Необходимо помнить, что нормальные уровни креатинина свидетельствуют о нормальном функционировании почек. Однако у лиц пожилого возраста с недостаточной мышечной массой может наблюдаться нормальный уровень креатинина даже при наличии серьезных нарушений функции почек, например снижение клубочковой фильтрации.
Необходимо следить за состоянием печени и почек, несмотря на то, что при адекватном подборе и адекватной схеме лечения сахароснижающие препараты безопасны.
Производные сульфонилмочевины:
— в связи с высокой вероятностью развития гипогликемического состояния их следует применять с особой осторожностью;
— следует избегать назначения хлорпропамида и глибурида из-за пролонгированного действия.
Метформин:
— в связи с высокой вероятностью развития лактат-ацидоза у пациентов с нарушенной функцией почек препарат следует применять с осторожностью;
— при регулярном приеме метформина или при увеличении дозы у пациентов пожилого возраста необходим контроль креатинина сыворотки и печеночной функции (т.е. проведение печеночных тестов);
— при увеличении дозы метформина у ослабленных пациентов пожилого возраста или у больных с пониженной мышечной массой необходимо регулярно (как минимум ежегодно) исследовать мочу по Зимницкому и клиренс креатинина;
— не рекомендуется назначать метформин пациентам старше 80 лет, за исключением тех случаев, когда клиренс креатинина находится в пределах нормы.
Тиазолидиндионы:
— хорошо переносятся пожилыми пациентами, так как не вызывают гипогликемии. Их применение у лиц пожилого возраста ограничивается такими побочными эффектами, как задержка жидкости в организме и отек ног;
— не рекомендуется назначать тиазолидиндионы пациентам с застойной сердечной недостаточностью III и IV класса.
Ингибиторы альфа-гликозидазы менее эффективны, чем другие пероральные гипогликемические препараты. К тому же, могут вызвать желудочно-кишечные нарушения
Ингибиторы дипептидил-пептидазы-4. О побочных эффектах этого класса веществ у пожилых пациентов почти ничего не известно. При назначении необходимо тщательно подбирать дозу. До и после назначения необходимо оценить функцию почек.
Инсулин. Пациенты пожилого возраста испытывают затруднения в применении инсулиновых препаратов в связи с ограничением двигательной активности, слабым зрением, когнитивными нарушениями. В подобных ситуациях желательно максимально упростить режим введения инсулинов: уменьшить количество ежедневных инъекций, назначить готовые смеси препаратов инсулина короткого и длительного действия с упрощенными системами введения (шприцы-ручки с инсулином, в которых легко установить дозу введения). До назначения инсулина и самоконтроля уровня глюкозы в крови важно определить способность пациента выполнять эти манипуляции, а также самостоятельно купировать гипогликемические состояния и питаться строго по расписанию.
Агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (эксенатид) и агонисты амилина (прамлинтид). Ограничения и сложности применения данных инъекционных препаратов сходны с препаратами инсулина. Практически ничего не известно о применении этих препаратов у больных пожилого возраста. Такие побочные эффекты, как тошнота и ускоренное насыщение при еде, могут привести к расстройствам питания в группе пожилых больных.
General principles to keep in mind when prescribing diabetes medications to an older adult
«Start low and go slow» with all medications.
Consider drug — drug interactions carefully as most older adult patients are on multiple drugs as well as supplements.
Do not assume that because the creatinine is normal that kidney function is normal, since an older adult with decreased muscle mass can have normal creatinine levels with significant renal dysfunction as seen by low glomerular filtration rate.
Monitor liver and kidney function tests periodically even though diabetes medications, alone or in combination, are safe in older adult patients when selected carefully.
Sulfonylureas:
— use with caution in older adult patients because of the risk of hypoglycemia;
— avoid agents like chlorpropamide and glyburide because of their prolonged length of action.
Metformin:
— use with caution in the older adult with diabetes because of an increased risk of lactic acidosis in patients with impaired renal function;
— measure serum creatinine and liver function tests periodically in the older individual who receives metformin, and with any increase in dose;
— measure creatinine clearance with a timed urine collection at least annually and with increases in dosage of metformin in frail older adults, or those with decreased muscle mass;
— avoid initiating in patients > 80 years of age unless creatinine clearance is within normal limits.
Thiazolidinediones (TZDs):
— TZDs are well tolerated by older adults as they do not cause hypoglycemia. Side effects of fluid retention and leg edema can be limiting factors in using this class of medications in the older adult;
— TZDs should be avoided in patients with Class III and Class IV congestive heart failure.
Alpha-Glucosidase Inhibitors. Alpha-glucosidase inhibitors are less effective than other agents and may cause gastrointestinal side effects.
Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors. Little is known about the effects of this class of medications in older adults at this time. Care should be taken in dose selection if used. Consider assessing renal function prior to initiating dosing and periodically thereafter.
Insulin. Older adult patients taking insulin often face difficulties with self-administration because of reduced dexterity, impaired vision and cognitive deficits. In these situations, it is beneficial to use simpler insulin regimens with fewer daily injections, such as pre-mixed insulin preparations, pre-measured doses, and easier injection systems (e.g., insulin pens with easy to set dosages). A careful assessment of the individual’s ability to draw up and give an injection needs to be made prior to devising the insulin and self-monitoring regimen. Other self-management skills, such as treating hypoglycemia and eating on a regular schedule, will also need to be assessed prior to determining the person’s insulin regimen.
Exenatide and Pramlintide. The same issues relating to insulin concerning difficulties with self-administration apply to these injectable medications. Little is known about the use of these agents in the older adult population. Side effects include nausea and increased satiety, which can affect nutritional status in the older adult.
|
|
Тактика лечения симптоматической гипертензии
Management of Hypertension
|
|
Цель лечения
Goals: Treatment
|
Цели лечения гипертензии у пожилых больных совпадают с таковыми у молодого контингента больных с сахарным диабетом. Но есть и определенные особенности: оптимальный уровень артериального давления — 130/80 мм рт.ст; среди больных пожилого возраста чаще наблюдается изолированный подъем систолического давления. Медикаментозная терапия должна быть направлена на снижение систолического артериального давления до рабочих цифр, насколько это возможно. Причем снижать артериальное давление необходимо постепенно во избежание развития гипотензии.
Необходимо помнить, что у пожилых пациентов артериальное давление может повышаться при одном лишь виде врача. Если возникли подозрения на наличие этого симптома, пациенту следует порекомендовать измерять артериальное давление в домашних условиях в динамике и приходить на медицинский осмотр с полученными результатами.
The goals of therapy for hypertension in the older adult are the same as for younger adults with diabetes. The target blood pressure should be less than 130/80 mm/Hg as tolerated. Isolated systolic hypertension is much more common in the older adult. Care should be taken to treat with antihypertensive agents to bring systolic blood pressure to goal, if feasible. Blood pressure should be lowered gradually in order to reduce the risk of hypotensive symptoms.
Older adults are prone to white coat hypertension. If suspected, patients should be asked to measure blood pressure at home and keep a log for periodic evaluation.
|
|
Медикаментозная терапия
Medication
|
Пациентам престарелого возраста, принимающим ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, рекомендуется исследовать функциональное состояние почек и уровень калия в сыворотке крови в течение одной-двух недель от начала терапии, при каждом увеличении дозы препаратов и как минимум ежегодно.
Лицам пожилого возраста, принимающим тиазидные или петлевые диуретики, рекомендуется контроль уровня электролитов в крови. Схема контроля: в течение одной-двух недель от начала терапии, при каждом повышении дозы препаратов и как минимум ежегодно.
Есть данные о том, что лечение кальциевыми блокаторами, диуретиками и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента более эффективно, чем применение бета-блокаторов в рассматриваемой возрастной группе.
Большинству пациентов необходимо назначать более одного препарата для достижения желаемого терапевтического эффекта (полипрагмазия).
Older adults with diabetes taking angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors or angiotensin receptor blockers should have renal function and serum potassium monitored within 1 to 2 weeks of initiation of therapy, with each medication dose increase, and at least yearly.
For older adults taking thiazide diuretics or loop diuretics, consider monitoring electrolytes within 1 to 2 weeks of initiation of therapy, with each medication dose increase, and at least yearly.
There is some evidence to suggest that treatment with calcium channel blockers, diuretics, and ACE inhibitors are more effective than beta blockers in this population.
Most patients require more than one antihypertensive medication to reach goal.
|
|
Тактика лечения гиперлипидемии
Management of Hyperlipidemia
|
|
Цель лечения Goals: Treatment
|
Цели терапии, кратность контроля уровня липидов и выбор медикаментозных препаратов у пожилых пациентов с сахарным диабетом такие же, как и при лечении больных более молодого возраста.
Если у пациентов не наблюдаются признаки кардиоваскулярных заболеваний, а прогнозируемый срок выживаемости 3 года либо меньше, возможно упрощение целей терапии.
The targets of therapy, interval of lipid profile screening, and choice of medications for treatment of hyperlipidemia in older adult patients with diabetes are the same as those in younger adults.
When an individual does not have evidence of cardiovascular disease and has a life expectancy that is determined by the provider to be three years or less, relaxation of the goals of therapy may be made.
|
|
Медикаментозное лечение
Medication
|
При назначении пожилым пациентам статинов, фибратов или ниацина необходимо контролировать концентрацию аланинаминотрансферазы в течение первых 6–12 недель после начала лечения, а также при увеличении дозы и при появлении любых объективных или субъективных симптомов нарушения функций печени. Кроме этого, рекомендуется проверить исходный уровень креатинкиназы; необходимости в повторном определении креатинкиназы нет, если отсутствуют угрожающие симптомы.
Пожилым пациентам, принимающим антигиперлипидемические средства, желательно периодически контролировать уровень печеночных ферментов, но данных о кратности проведения подобных исследований в литературе нет.
Older adults with diabetes who are newly prescribed statins, fibrates, or niacin should have an alanine aminotransferase measured within 6–12 weeks of initiation of the medication or change in dose, and with any signs or symptoms of liver dysfunction. A baseline creatine kinase (CK) should be checked, as well; there is no need to recheck CK unless symptoms warrant.
Older adults on medications for hyperlipidemia should have periodic evaluation of liver enzymes. There is no specific evidence supporting the intervals at which liver enzyme screening should occur.
|
|
Уход за ногами. Уход за органами зрения
Eye and Foot Care
|
|
Цель лечения Goals: Treatment
|
Цели обследования органов зрения и состояния ног при лечении пожилых пациентов с сахарным диабетом такие же, как и при лечении пациентов более молодого возраста. В связи с ограничением физической активности, пожилым пациентам могут понадобиться определенные обучающие материалы и пособия для самостоятельного обследования, например, зеркало для наблюдения за состоянием стоп.
Пациентам престарелого возраста рекомендуется посещать подиатра каждую девятую неделю и носить обувь, специально разработанную для пациентов-диабетиков с заболеваниями стоп.
Желательно помнить об основных возможных поражениях глаз в пожилом возрасте (дистрофия желтого пятна сетчатки и катаракта), которые могут осложнять диабетическую ретинопатию. В свою очередь, диабетическая ретинопатия может осложнить течение послеоперационное периода после удаления катаракты.
Recommendations for eye and foot examinations and treatment in older adults with diabetes are the same as those for younger individuals. Older adults may require additional education and devices such as mirrors to examine their feet due to decreased mobility and dexterity.
Older adults should be encouraged to see a podiatrist regularly. Medicare provides coverage for podiatrist visits every 9 weeks, along with special footwear for patients with diabetes-related foot problems.
Providers need to be aware of eye conditions commonly seen in older adults, including macular degeneration and cataracts, which may complicate the treatment of diabetic retinopathy; conversely, diabetic retinopathy may complicate cataract surgery.
|
|
Обучение больных сахарным диабетом
|
1. Советуйте пользоваться приборами, которые просты в обращении, с которых легко считывать данные. Инсулиновые шприцы-ручки и шприцы с готовыми смесями препаратов инсулина более удобны для пожилых пациентов, чем обычные шприцы. Увеличительные стекла для шприцов могут быть рекомендованы при наличии проблем со зрением. Для контроля уровня глюкозы выбирайте глюкометры с большим дисплеем — их проще держать и использовать, они не требуют кодировки или применения специальных полосок.
2. Всегда подчеркивайте необходимость регулярного самоконтроля уровня сахара в крови, особенно перед вождением. У пациентов с когнитивными расстройствами или нарушениями двигательной функции уровни сахара в крови желательно поддерживать немного выше рекомендуемых для избежания развития гипогликемических состояний, а режим лечения необходимо максимально упростить. Желательно также направить больного в школу диабетика, особенно если способность пациента к вождению автомобиля находится под вопросом.
3. Желательно, чтобы ухаживающий за пациентом сопровождал его в школу диабетика, а также прошел тренинги по измерению и оценке уровня глюкозы в крови.
4. По возможности упрощайте режим лечения, что особенно важно для пациентов с сопутствующими заболеваниями, когнитивными расстройствами, ограниченной физической активностью. Например, можно назначить вместо четырех инъекций инсулина в сутки две. Также можно рекомендовать, чтобы ухаживающий за больным помогал ему в приеме лекарств. Для этих целей можно также привлекать медицинскую сестру.
5. Обучающие материалы не должны содержать лишней информации. Обучающие курсы следует проводитьбез спешки, указания должны предоставляться в виде алгоритмов. Для предотвращения информационной перегрузки желательно планировать несколько курсов.
6. При наличии когнитивных или физических нарушений индивидуальное обучение предпочтительнее группового.
7. Используйте наглядный материал для запоминания и повторения ключевых моментов из курса школы диабетиков. Например, можно использовать личностно-ориентированные листовки.
8. Акцентируйте внимание пациентов на регулярном приеме медикаментов. Для этого можно использовать наглядные рисунки и диаграммы, упаковки лекарств и другие напоминатели. Поскольку большинству пациентов необходима полипрагмазия, обслуживающий персонал или люди, ухаживающие за больными, должны проводить учет использованных медикаментов.
9. Объясните больному, что головокружение, спутанность сознания, слабость могут быть признаками гипогликемического состояния.
10. Разъясните подробно состояния при развитии которых пациенту, или тому кто за ним ухаживает, необходимо обязательно вызывать врача
1. Recommend equipment that is easy to hold, easy to read and requires the least amount of steps. Insulin pens and pre-filled syringes may be easier for older patients to use than a syringe. Syringe magnifiers are available if vision is a problem. Choose blood glucose meters that have a large display, are easy to hold and use, and do not require coding or handling of strips.
2. Emphasize the importance of regular SMBG, especially before driving. Some older adults may not be able to perform SMBG due to physical or cognitive impairment. In such situations, the glycemic goals may need to be adjusted to keep blood glucose levels higher, and the regimen should be simplified to avoid hypoglycemia for those at risk. Referral for education and counseling should be advised if patient’s ability to drive is in question.
3. Encourage caregivers to accompany patients to education sessions and receive appropriate training in glucose monitoring and blood glucose interpretation.
4. When possible, simplify the patient’s care regimen, especially for patients who have multiple medical problems, cognitive dysfunction, or functional disability (e.g., changing insulin to 2 injections a day from 4 injections a day). Involve caregiver or arrange for visiting nurse if medication adherence is an issue.
5. Use educational material that is easy to follow and excludes extraneous information. Education sessions should be slow-paced, with instruction occurring in steps. Multiple sessions should be scheduled, as necessary, to prevent «information overload».
6. Provide individual rather than group education if the patient has cognitive or physical deficits.
7. Use memory aids (e.g., personalized handouts) to reinforce points made during face-to-face sessions.
8. Focus education on reinforcement of medication adherence, using charts, pill boxes and other reminders, since older adults often take multiple medications. Caregivers should be instructed to track amount of medication used.
9. Educate the patient that uncommon symptoms such as confusion, dizziness, and weakness can be manifestations of hypoglycemia.
10. Provide very specific guidelines on when patient or caregiver should call the healthcare provider.
|
|
Диетотерапия
Nutrition
|
|
|
Диетотерапия у пожилых больных с сахарным диабетом не отличается от таковой у более молодой группы пациентов. Однако необходимо учитывать ряд особенностей:
— отсутствие достаточной мотивации лечения;
— изменения вкусового восприятия пищи;
— потеря веса, неправильное питание;
— сопутствующие заболевания;
— как правило, частичное или полное отсутствие зубов;
— пропуск приемов пищи в связи с когнитивными расстройствами или депрессией;
— расстройства пищеварения в желудочно-кишечном тракте;
— сложности, связанные с ограниченной физической активностью при покупке еды и ее приготовлении;
— ограниченные финансовые возможности.
Диетолог может помочь в работе с пациентом и его семьей в составлении возможного списка продуктов, разработке диеты, уменьшающей колебания уровня глюкозы и помогающей поддерживать нормальную массу тела.
В соответствии с современными диетологическими разработками, необходимо стремиться распределить прием углеводов как можно более равномерно в течение дня. Разъяснение пациенту важности равномерного приема углеводов может помочь избежать резкого колебания уровня глюкозы.
Максимум усилий должно быть направлено на упрощение диеты и вовлечение супруга/супруги или других людей, живущих с пациентом, в создание атмосферы здорового образа жизни.
Диету пониженной калорийности, часто рекомендуемую молодым пациентам, необходимо назначать с осторожностью, так как пониженное/неправильное питание само по себе является проблемой среди пожилых больных, даже более частой, чем ожирение. При длительном течении заболевания нет необходимости в очень строгом ограничении списка продуктов питания. Достаточно назначить диету с умеренным содержанием углеводов — это поможет избежать снижения питания.
Although diabetes nutritional guidelines for the older adult are no different than for younger adults, unique challenges often exist due to:
— poor motivation;
— altered taste perception;
— weight loss and malnutrition;
— co-existing illnesses;
— poor dentition;
— skipping meals due to cognitive dysfunction or depression;
— altered gastrointestinal function;
— impaired food shopping or preparation capabilities;
— limited finances.
A dietitian is helpful in working with the older adult patient and his or her family to assess nutritional needs, help maximize a limited food budget, and establish a nutrition plan that can minimize blood glucose variations and help maintain or achieve a reasonable weight.
The current trend is to distribute the patient’s carbohydrate intake as evenly as possible throughout the day. Education regarding the importance of consistency in carbohydrate intake and the timing of meals can help avoid large fluctuations in blood glucose levels.
Every effort should be made to minimize the complexity of meal planning and to engage the spouse, or others living with the patient, in creating a home environment that supports positive lifestyle change.
Weight loss diets, commonly recommended to younger adults, should be prescribed with great caution, since under-nutrition/malnutrition is often more of a problem than obesity in the older adult. In chronic care settings, there is no need for a rigid and restrictive meal plan. A regular diet with consistent, moderate carbohydrate intake may be sufficient and may help to avoid under nutrition.
|
|
Физическая активность
Physical Activity
|
|
|
Ежедневная физическая активность очень полезна пациентам данной группы, так как способствует:
— уменьшению уровня глюкозы;
— улучшению липидного состава крови;
— положительной динамике артериального давления;
— увеличению мышечного тонуса или мышечной силы;
— улучшению координации;
— улучшению общего физического состояния.
Виды физической нагрузки, которые можно рекомендовать пожилым пациентам:
— прогулки;
— плавание или аквааэробика;
— езда на велосипеде;
— упражнения в кресле;
— тай чи (тай цзи цюань);
— йога;
— садоводство;
— домашняя работа
Регулярная физическая активность позволяет повысить качество жизни, уменьшить проявления депрессии и улучшить общее состояние. Однако пожилые пациенты могут столкнуться с рядом трудностей:
— переменчивое состояние здоровья;
— сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, остеоартриты, остеопороз);
— страх и высокая вероятность падений;
— трудности в передвижении;
— сложности в поиске безопасного места для выполнения физических упражнений.
В заключение следует отметить, что риск развития гипогликемии повышается у пациентов, принимающих инсулин или другие сахароснижающие средства. Настороженность и регулярный контроль уровня сахара в крови поможет снизить вероятность развития гипогликемии. Физиотерапевт, врач-реабилитолог и врач ЛФК помогут подобрать условия для безопасного выполнения физических упражнений.
A daily physical activity regime offers numerous benefits to older adults, such as:
— reduced glucose levels;
— improved lipid profile;
— improved blood pressure;
— increased muscle tone and strength;
— improved gait and balance;
— overall physical conditioning.
Types of physical activities that may be appropriate for the older adult include:
— walking ;
— swimming or water aerobics;
— bicycle riding;
— armchair exercises;
— Tai Chi;
— Yoga;
— gardening;
— household chores.
Regular physical activity offers benefits that extend beyond the obvious physical ones, such as improved quality of life, decreased depression, and an overall sense of improved well-being. However, the older adult with diabetes often faces the following unique challenges to maintaining a regular physical activity program:
— fluctuations in health;
— co-morbidities, such as cardiovascular disease, osteoarthritis and osteoporosis;
— risk and fear of falls;
— issues with transportation;
— finding a safe environment for exercise.
In addition, the risk of hypoglycemia is increased among those people who are taking insulin and certain diabetes medications. Extra precautions and frequent SMBG must occur to reduce this risk. A physical or occupational therapist or exercise physiologist can provide a supervised environment to help a patient perform exercises safely.
|
