Международный неврологический журнал 6(22) 2008

В последние годы значительно увеличилось число больных вегетативной дистонией, страдающих тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами. При высоком уровне тревоги человек считает себя уязвимым и беззащитным, окружающий мир кажется ему враждебным, будущее — непредсказуемым и угрожающим. Для таких людей особенно характерны нарушения восприятия, при которых внимание концентрируется на якобы угрожающих факторах [1]. Личностная тревожность связана с широким спектром когнитивных, аффективных и поведенческих особенностей человека и является одним из параметров, определяющих стрессоустойчивость человека. Базой тревожных состояний являются постоянные эмоциональные нарушения, возникающие под воздействием определенных факторов, которые приводят к срыву существующих механизмов психофизиологической защиты и адаптации [2]. Изменения эмоционального уровня и системы адаптации у больных с тревожными расстройствами могут приводить к ухудшению свойств направленного внимания и кратковременной памяти. В исследованиях на центральном корковом уровне было обнаружено, что высокотревожные и низкотревожные люди различаются по особенностям направленного внимания [3].

C середины 60-х годов прошлого столетия для объективного изучения когнитивных функций у человека широко применяется метод эндогенных связанных с событиями вызванных потенциалов (ВП) Р300. ВП Р300 регистрируется только при предъявлении значимых, требующих внимания стимулов и трактуется как коррелят процессов, связанных с опознанием, принятием решения, уровнем направленного внимания и оперативной памяти [4]. Потенциал Р300 представляет несомненный интерес в плане исследования механизмов когнитивных функций, поскольку отражает нейрональные процессы, связанные с неспецифическими модулирующими ретикуло-таламическими системами, лимбическими и неокортикальными механизмами направленного внимания и кратковременной памяти.

Методика регистрации ВП Р300 получила широкое распространение как средство объективной оценки состояния когнитивных функций в клинико-неврологических исследованиях. При обследовании пациентов с тревожными расстройствами было обнаружено уменьшение амплитуды компонентов N1 и N2 [5], а также увеличение латентного периода (ЛП) компонента Р300 [6] связанных с событиями потенциалов по сравнению со здоровыми испытуемыми, что трактовалось авторами как нарушение ранней обработки информации. В других исследованиях у больных с тревожными расстройствами было зарегистрировано увеличение амплитуды волны Р300 [7] и уменьшение ЛП компонентов P2, N2, P300 [8], свидетельствующее, по мнению авторов, об ускорении информационных процессов в мозге, связанных с направленным вниманием.

Целью настоящей работы являлось клиническое и психофизиологическое исследование процессов направленного внимания и кратковременной памяти у больных вегетативной дистонией с выраженными тревожными расстройствами.

Материалы и методы

Обследованы 32 пациента (21 женщина и 11 мужчин, средний возраст 32,6 ± 2,8 года) с перманентными вегетативными расстройствами в сочетании с выраженным тревожным синдромом непсихотического характера. В группу были отобраны больные с жалобами на повышенную тревожность, чувство внутреннего напряжения, беспокойство, страхи, сопровождающиеся различными вегетативными симптомами (учащенное сердцебиение, повышенная потливость, чувство нехватки воздуха и т.д.). Длительность заболевания на момент обследования составила в среднем 3,6 ± 0,4 года. Контрольную группу составили 26 практически здоровых испытуемых (17 женщин и 9 мужчин, средний возраст 31,2 ± 2,1 года).

Пациенты в течение двух недель до момента первичного обследования не принимали медикаментозного лечения и не находились на лечении у психотерапевта.

Использовали клинико-неврологический метод с применением баллированных стандартизированных анкет для оценки состояния вегетативной нервной системы и гипервентиляции, психометрические методы для определения уровня депрессии (шкала Бека), оценки уровня реактивной и личностной тревоги (тест Спилбергера), выявления когнитивно-эмоциональных расстройств (Торонтская алекситимическая шкала — TAS). При исследовании когнитивных функций оценивали избирательность и переключение внимания (тест Мюнстерберга), устойчивость и концентрацию внимания (таблицы Шульте), кратковременную память (зрительная память на числа и образы). В качестве нейрофизиологического метода использовалась методика регистрации ВП Р300 в ситуации случайно возникающего события (oddball paradigm). Осуществляли слуховую стимуляцию с наличием отдельных триггеров для запуска и усреднения редких (значимых) стимулов — тоновых щелчков с частотой наполнения 2000 Гц и частых (незначимых) слуховых стимулов — щелчков с частотой наполнения 1000 Гц. Стимулы подавали бинаурально в псевдослучайной последовательности с вероятностью появления 30 % для значимых и 70 % для незначимых стимулов. Испытуемому предлагали считать только редкие, значимые стимулы. Для регистрации использовали монополярные отведения C3–M1 и C4–M2 по международной системе «10–20 %» с расположением заземляющего электрода в точке Fpz. Для усиления и усреднения потенциалов использовали аппаратный комплекс «Нейро-МВП» (г. Иваново, Россия). Чувствительность усилителя составляла 20 мкВ/дел, полоса частот — 0,5–30,0 Гц, эпоха анализа — 750 мс. Сопротивление между заземляющим и регистрирующими электродами составляло менее 5 кОм. Число усреднений для значимых стимулов составляло от 26 до 29. Оценивали: ЛП N2, ЛП Р300, амплитуду Р300 — от пика N2 до пика Р300. Анализировали ВП только на значимые стимулы. Габитуацию ответов оценивали путем сравнения амплитуд следующих друг за другом усредненных серий ответов, состоящих из двух-трех циклов усреднения. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ Statistica 5.5 for Windows. Для оценки достоверности различий показателей применяли параметрический критерий Стьюдента.

Результаты исследования

Обследованные нами пациенты помимо жалоб на повышенную тревожность (100 %), раздражительность (68 %), депрессию (40 %), чувство внутреннего напряжения (74 %) предъявляли жалобы на боли в области левой половины грудной клетки (72 %), головные боли (73 %), чувство нехватки воздуха (43 %), головокружение (42 %), потливость (56 %), нарушения сна (48 %), нарушения внимания (58 %) и памяти (23 %).

При проведении анкетирования и психометрического тестирования у больных были выявлены выраженные вегетативные (вегетативная анкета) расстройства, значительные алекситимические (TAS) и гипервентиляционные (анкета гипервентиляции) нарушения, а также высокий уровень реактивной и личностной тревоги (тест Спилбергера) и мягкая степень депрессии (тест Бека). Кроме того, у пациентов было обнаружено нарушение избирательности и переключения внимания (меньшее количество выделенных слов в тесте Мюнстерберга), снижение устойчивости и концентрации внимания (увеличение среднего времени, затраченного на выполнение 5 таблиц Шульте), уменьшение запоминания как чисел (кратковременная зрительная память на числа), так и образов (кратковременная память на образы). По всем этим показателям пациенты достоверно (p < 0,001–0,04) отличались от здоровых испытуемых (табл. 1).

При проведении нейрофизиологического исследования у больных по сравнению со здоровыми испытуемыми была зарегистрирована достоверно (p < 0,01–0,03) более низкая амплитуда волны Р300 и искажение ее габитуации (дисгабитуация) в обоих полушариях: если у здоровых испытуемых происходило снижение амплитуды между первым и вторым циклами усреднения, то у больных, напротив, — ее возрастание по мере предъявления последующих блоков стимулов (табл. 2). По величинам латентных периодов Р300 между пациентами и группой контроля достоверных различий обнаружено не было (p > 0,1).

Обсуждение результатов

Большинство исследователей связывают изменение амплитуды волны Р300 с изменением уровня внимания и рассматривают компонент Р300 как показатель уровня направленного внимания [9]. Амплитуда компонента Р300 зависит также от емкости оперативной памяти [10]. Более короткий ЛП и большая амплитуда компонента Р300 характерны для лиц с лучшими когнитивными способностями [11]. Корреляции параметров ВП Р300 с результатами нейропсихологического изучения зрительного восприятия, кратковременной памяти и функции абстрагирования описаны во многих исследованиях, в которых было обнаружено увеличение амплитуды компонента Р300, сочетавшееся с улучшением функции внимания, счета, логической памяти [4]. С другой стороны, в ряде работ была обнаружена тесная корреляционная зависимость между изменениями амплитудно-временных параметров Р300 и выраженностью когнитивных нарушений: увеличение ЛП и снижение амплитуды волны Р300 наблюдались у больных с выраженными нарушениями когнитивных функций [12]. Нарушение внимания и памяти является одним из часто встречающихся симптомов тревожных расстройств. Формирование состояния перенапряженности нервных процессов при высоком уровне тревоги оказывает влияние на изменение свойств сенсорного внимания. Под влиянием эмоционального напряжения уменьшается способность к распределению и переключению внимания, сокращается его объем, а снижение концентрации внимания характерно для тревожных расстройств [13]. На снижение концентрации внимания и нарушение кратковременной памяти в состоянии тревоги при различных формах неврозов указывают многие авторы [14].

На основании изложенного выше низкая величина амплитуды волны Р300 у больных вегетативной дистонией с выраженным тревожным синдромом может свидетельствовать о нарушении у них активного, направленного внимания и кратковременной памяти, что подтверждается результатами проведенного нами нейропсихологического исследования, обнаружившего у пациентов уменьшение запоминания как цифр, так и образов, а также снижение избирательности, устойчивости и концентрации внимания в тестах Мюнстерберга и Шульте. Больные по сравнению со здоровыми выделяли меньшее количество слов в тесте Мюнстерберга и затрачивали больше времени на выполнение черно-белых таблиц Шульте.

Известно, что при направленном внимании избирательный отбор сенсорных стимулов происходит на фоне кортикального торможения иррелевантной информации. Поскольку при повышении уровня тревоги любая информация может оцениваться как важная, уменьшаются процессы торможения сенсорного потока и незначимый фон оценивается больными дольше, чем здоровыми. Структура и свойства внимания изменяются при этом таким образом, что снижаются избирательность, устойчивость и концентрация внимания. Таким образом, нарушение внимания у больных вегетативной дистонией, по всей видимости, обусловлено трудностями сосредоточения на задании и повышенной отвлекаемостью вследствие наличия у них высокого уровня тревоги. В норме при последовательных повторных исследованиях отмечается укорочение ЛП и уменьшение амплитуды компонента Р300. При патологии наблюдаются обратные соотношения: амплитуда компонента Р300 может быть выше, чем при первом исследовании (процесс «входа» в задачу, характерный для тревожно-депрессивных расстройств) [15]. Таким образом, дисгабитуация амплитуды Р300 у больных вегетативной дистонией также может отражать наличие у них высокого уровня тревоги и мягкой степени депрессии.

Существует мнение, что основными структурами, принимающими участие в генерации эндогенного потенциала Р300, являются гиппокамп, медиальная височная доля, лобная и теменная области [15, 16], а также подкорковые структуры, прежде всего неспецифические ядра таламуса и ретикулярной формации ствола мозга [17], т.е. структуры, лежащие в основе формирования эмоционально-мотивированного поведения и когнитивных функций. Результаты многочисленных исследований демонстрируют зависимость возникновения тревожных и вегетативных расстройств от функциональной активности структур, входящих в лимбико-ретикулярную систему [18]. Можно предположить, что снижение амплитуды и нарушение габитуации волны Р300 у больных вегетативной дистонией отражает нарушение регулирующего влияния ретикуло-лимбических структур. В этом случае, по-видимому, не обеспечивается оптимальный уровень активации коры, необходимый для нормального процесса обработки поступающей информации, что приводит к нарушению направленного внимания и кратковременной памяти.

Выводы

1. У больных вегетативной дистонией с выраженным тревожным синдромом по сравнению со здоровыми зарегистрированы достоверно более низкая амплитуда ВП Р300 и искажение ее габитуации (дисгабитуация) в обоих полушариях, что может свидетельствовать о нарушении у них нейрофизиологических механизмов активного, направленного внимания и кратковременной памяти.

2. Согласно результатам нейропсихологического тестирования, для больных вегетативной дистонией с тревожными расстройствами характерно снижение уровня концентрации и устойчивости внимания в тестах Мюнстерберга и Шульте, а также нарушение кратковременной памяти на числа и образы.

3. Результаты исследования ВП Р300, а также данные нейропсихологического обследования дают основание полагать, что нарушение функционирования неспецифических модулирующих систем мозга может быть важным нейрофизиологическим механизмом патологии внимания и памяти у больных вегетативной дистонией в сочетании с выраженным тревожным синдромом.