Международный неврологический журнал 6(22) 2008

Постановка проблемы

Когнитивные расстройства и эпилепсия являются актуальной проблемой медицины сегодняшнего дня и в будущем. Такая актуальность обусловлена их высокой распространенностью и значительными социальными последствиями — нарушением социального функционирования. У 30 % пациентов с эпилепсией не удается добиться контроля над приступами и адекватной социальной адаптации. Клинические проявления височной эпилепсии, в том числе когнитивные расстройства, крайне разнообразны и вариабельны [1–3].

Значительная часть фармакорезистентных форм эпилепсии связана с общими закономерностями изменений развивающегося мозга, аномалиями онто- и филогенетического развития [4, 5].

Одними из наиболее частых факторов в развитии фармакорезистентных эпилепсий являются пренатальные и перинатальные повреждения плода [6].

Доля резистентных случаев от общего числа получающих фармакологическое лечение, по данным ряда исследований, колеблется от 66 до 10 % [7–9].

К фармакорезистентным относятся те случаи эпилепсии, при которых тяжесть и частота приступов, неврологические и психиатрические симптомы или побочные действия лекарств не поддаются удовлетворительной коррекции и неприемлемы для больного и/или его близких [10–12].

При оценке эффективности лечения эпилепсии врач должен учитывать не только клинические изменения проявлений заболевания, но и их влияние на социальную и психологическую адаптацию пациента в обществе. Одной из серьезных проблем, связанных с дезадаптацией больных эпилепсией, является наличие когнитивных нарушений даже при значительном урежении частоты приступов [13–15].

В статье приведены результаты анализа когнитивных расстройств у пациентов, которым проводилась терапия Эпилепталом.

Цель работы

Исследование когнитивного статуса больных позволяет определить динамику важнейших психологических функций в процессе лечения Эпилепталом. Такое положение важно как в плане изучения эффективности фармакотерапии, так и в плане прогнозируемого контроля возникновения когнитивных нарушений, их профилактики и психосоциальной перспективы.

Целью настоящего исследования явилась оценка динамики когнитивных расстройств у больных эпилепсией в процессе лечения Эпилепталом.

Материалы и методы

В исследование вошли 7 больных височной эпилепсией, находившихся на стационарном лечении в специализированном эпилептологическом отделении Днепропетровской областной клинической психиатрической больницы в период с 2006 по 2008 год.

Мужчины составили в группе исследования 53,8 %, женщины — 46,2 %.

В основную группу вошли 32 пациента (44,4 %), страдающих височной эпилепсией, резистентной к другим противоэпилептическим препаратам, которые не менее 2 лет получали противоэпилептическое лечение в адекватной терапевтической дозе препаратами в соответствии с характером приступов и рекомендациями экспертов Международной противоэпилептической лиги.

Возраст больных был от 19 до 50 лет, средний возраст — 34 ± 3,8 года.

Среднее образование было у 56 % больных, высшее — у 44 %.

Основными этиологическими причинами заболевания были: дородовые и родовые травмы у 11,5 % больных, воспалительные заболевания у 16 % и черепно-мозговые травмы у 72,5 % больных. Структурно-морфологические изменения, по данным КТ и МРТ, выявлены у всех больных. Внутримозговые кисты — у 23 %.

Средний возраст начала заболевания составил 15,2 ± 2,1 года. Появление приступов в возрасте до 18 лет отмечено у 64,4 % больных. На момент обследования средняя длительность заболевания составила 11,4 ± 2,0 года. Частота приступов составляла от 3 раз в месяц до серийных, у 2 больных отмечались эпилептические статусы.

У 77 % больных наблюдались простые, комплексные фокальные и вторично-генерализованные судорожные приступы. У остальных — первично-генерализованные тонико-клонические пароксизмы. У 2/3 больных доминировал фокальный компонент с церебрально-очаговыми нарушениями. Диагноз эпилепсии и тип приступов устанавливался в соответствии с данными нейровизуализации: МРТ, КТ, ЭЭГ-мониторинг, ангиография. Полученные данные подвергались тщательному анализу в сопоставлении с данными неврологического обследования.

Группу контроля составили 40 больных височной эпилепсией со сходными клинико-демографическими характеристиками, в лечении которых препарат Эпилептал не применялся.

Из исследования были исключены больные старше 50 лет, пациенты с хроническими в стадии декомпенсации и острыми соматическими заболеваниями, послеоперационными осложнениями воспалительного характера, дети до 18 лет.

Причинами перевода больных на терапию Эпилепталом были неэффективность предыдущей терапии в 51 % случаев, побочные эффекты лечения — у 12 % больных, сочетание неэффективности лечения и побочных эффектов — у 37 % пациентов. Противоэпилептический препарат Эпилептал назначался всем больным методом титрования в суточной дозировке 100–500 мг в сутки в 1–2 приема. На протяжении первых двух недель Эпилептал назначался в дозе 25 мг 1 раз в сутки, на протяжении последующих 2 недель — 50 мг 1 раз в сутки. Далее суточная дозировка увеличивалась каждые 1–2 недели на 50–100 мг до полного прекращения приступов или значительного снижения их частоты. У 10 больных суточная дозировка Эпилептала составила 500 мг.

Нейропсихологическое тестирование с качественной и количественной оценкой полученных результатов проводилось больным в разные периоды лечения. Первое — на 55–60-й день, второе — на 85–90-й день, третье — на 170–180-й день и к 12 месяцам лечения — четвертое исследование.

Исследование когнитивных функций включало:

1) оценку когнитивного дефицита по малой шкале оценки психического статуса (MMSE);

2) изучение памяти, проводившееся с помощью тестов заучивания слов: пятнадцать слов предъявлялось для заучивания 5 раз, за каждым предъявлением следовало свободное припоминание, затем — узнавание слов среди 30 предложенных; слова в виде простых существительных предъявлялись дважды, с каждым из слов, согласно заданию, предлагалось составить грамматически правильное и осмысленное предложение, затем больной выполнял интерферирующее задание в течение 2 минут, после чего его просили вспомнить слова. Память в зрительной модальности изучалась с помощью теста на заучивание и узнавание зрительного материала;

3) тест рисования часов (конструктивный праксис), повторение цифр в обратном порядке (оперативная память), тест узнавания рисунков;

4) тесты на речевую активность.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью метода Стьюдента, корреляционного анализа по Пирсону.

Результаты и их обсуждение

Мнестические расстройства в 2/3 случаев сочетались как в слуховой, так и в зрительной модальности. Наряду с нарушениями памяти отмечались ошибки динамического праксиса у 75,2 % больных, расстройства регуляции произвольной деятельности — у 52,4 % и зрительно-пространственные нарушения — в 49,8 % случаев.

Деменция диагностирована у 2 % больных. Более детальное изучение таких больных указывает на большую длительность заболевания (15 ± 1,7 года) и большую частоту приступов (> 5 пароксизмов в 1 месяц). У больных, у которых деменция не диагностировалась, в тесте на заучивание 15 слов отмечено снижение параметров памяти и семантических группировок при воспроизведении. Такие результаты отмечены как при активном воспроизведении, так и при зрительном узнавании.

В методике с заучиванием слов, повторением значительно (на 36 %) улучшались показатели памяти больных, кроме случаев у больных с выраженным снижением личности (деменцией). Процедура заучивания слов у больных с деменцией положительных результатов не давала.

При исследовании отмечено ухудшение проб на речевую активность у больных с частыми приступами и большей длительностью заболевания. У пациентов, у которых частота приступов не изменялась или произошло их урежение до 50 %, выявлено большее суммарное количество пропусков при воспроизведении коротких предложений.

У таких больных достоверно (р < 0,05) снижалась эффективность организующих запоминание методик в сравнении с группой больных, у которых приступы прекратились или частота их снизилась более чем на 50 %.

В таком же статистическом порядке прослеживалась отрицательная корреляция, выявленная между длительностью заболевания эпилепсией и объемом воспроизведения и узнавания слов и групп по 15 слов. Положительная корреляция выявлена между давностью заболевания и количеством повторений при воспроизведении двух серий элементов (р < 0,05).

Проведенное исследование показало, что выраженность когнитивных расстройств зависит от длительности заболевания. У больных с большей длительностью заболевания эпилепсией нарушение памяти шло по модально-неспецифическому типу. Типичной ошибкой было нарушение порядка воспроизведения слов.

Итак, проведенное сопоставление выраженности когнитивных нарушений у больных исследуемой группы, принимающих препарат Эпилептал, и контрольной группы позволило сделать следующие заключения:

1. В процессе лечения Эпилепталом приступы прекратились или стали реже на 50 %: отсутствие приступов отмечалось у 16 пациентов, снижение их частоты более чем на 50 % отмечалось у 6 больных, менее чем на 50 % — у 8, у 2 пациентов терапия была неэффективной. У группы контроля положительная динамика клинических показателей и параметров когнитивных функций отсутствовала.

2. Уменьшились когнитивные расстройства у больных основной группы в сравнении с контрольной:

а) снижение памяти у больных в первый месяц после назначения Эпилептала с дальнейшим восстановлением ее функции в течение 3–12 месяцев отмечено в исследовании по воспроизведению коротких списков слов. Такие больные при воспроизведении элементов нарушали последовательность повторения слов и привносили в задание отсутствующие в протоколе занятия слова;

б) ошибки динамического праксиса, расстройства регуляции произвольной деятельности, зрительно-пространственные нарушения достоверно чаще отмечались у больных контрольной группы;

в) больные и их родственники указывали на повышение активности у пациентов с деменцией основной группы, снижение раздражительности и агрессивности, улучшение общего фона настроения;

г) отмечено улучшение проб на речевую активность у больных основной группы.

3. Показатели мнестических расстройств у больных, длительно получавших терапию фенобарбиталом, клоназепамом, дифенином, были выше, чем у пациентов, находящихся на терапии Эпилепталом.

4. Положительное влияние Эпилептала на общее самочувствие отмечалось большинством пациентов, в том числе и теми, которые изначально не предъявляли соответствующих жалоб. Больные и их родственники указывали на повышение активности, снижение раздражительности и агрессивности, улучшение общего фона настроения. Эти изменения наблюдались также у двух пациентов, у которых препарат оказался неэффективным.

Таким образом, проведенное исследование показало, что когнитивные нарушения обнаруживаются у всех больных с резистентными к противоэпилептическим препаратам формами эпилепсии, как в исследуемой группе больных, в терапию которых был включен Эпилептал, так и в контрольной. Однако выраженность когнитивных расстройств в исследуемой группе больных, принимавших Эпилептал, была ниже в сравнении с больными контрольной группы.

Статистически достоверных различий в течение 2 месяцев лечения либо не наблюдалось, либо наблюдалось различие не более чем по одному тесту.

После 3 месяцев терапии Эпилепталом отмечались положительная динамика когнитивных функций, урежение приступов или изменение их характера с развернутых на абортивные.

Уже к 6 месяцам терапии Эпилепталом увеличение усредненной балльной оценки составило 1,5 балла, а к 12 месяцам увеличение достоверно составило 2,83 балла.

Положительная динамика балльных оценок, достигающая степени достоверности, прослеживается в выполнении теста воспроизведения 10 слов уже с 6-го месяца терапии.

Оценка показателей по тесту узнавания рисунков улучшилась на 6,5 % к 6-му месяцу лечения и на 11,2 % к 12-му месяцу. Прослеживается положительная динамика когнитивных функций на уровне статистической достоверности при выполнении теста повторения цифр в обратном порядке.

Положительный результат лечения достигнут у 82 % больных на уровне 12-месячного периода наблюдения.

Выводы

1. У больных височной эпилепсией диагностировались когнитивные расстройства преимущественно умеренно-выраженной степени, в процессе лечения Эпилепталом положительная динамика выраженности когнитивных расстройств отмечалась с 6-го месяца с заметным улучшением когнитивного статуса к 12-му месяцу терапии.

2. Эпилептал в качестве монотерапии имеет преимущества перед карбамазепином, дифенином, вальпроатами в плане влияния на когнитивные функции, настроение и поведение, качество жизни больных.

3. В процессе лечения Эпилепталом выявлено отсутствие приступов у 16 пациентов, снижение частоты приступов более чем на 50 % отмечалось у 6 больных, менее чем на 50 % — у 8, неэффективность терапии выявлена у 2 пациентов.

4. На фоне лечения было отмечено уменьшение ошибок динамического праксиса, повышение активности пациентов, улучшение проб на речевую активность, памяти.

5. Полученные данные позволяют не только оценить эффективность лечения препаратом Эпилептал, но и определить дальнейшую тактику ведения больных, что важно в плане выработки реабилитационных мероприятий и прогноза уровня социального функционирования.