Международный неврологический журнал 6(22) 2008

Согласно данным системного мониторинга Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом, на 01.01.2008 г. в Украине зарегистрировано 122 314 случаев заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). ВИЧ-инфицированный человек, особенно на поздних стадиях развития ВИЧ-инфекции, подвержен множеству инфекционных заболеваний, прежде всего — туберкулезу, поскольку 90 % взрослого населения Украины инфицированы микобактериями туберкулеза. По данным Института фтизиатрии и пульмонологии АМН, в Украине растет абсолютное число больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом: 2000 г. — 233, 2001 г. — 313, 2002 г. — 414, 2003 г. — 955, 2004 г. — 1218, 2005 г. — 1566 человек [1, 5].

По данным Клинического руководства Всемирной организации здравоохранения по туберкулезу, ассоциированному с ВИЧ, риск развития туберкулеза в течение жизни зависит от наличия ВИЧ-позитивного статуса и у лиц с ВИЧ-инфекцией составляет 50 % [2]. И для туберкулеза, и для ВИЧ-инфекции главной мишенью в организме человека является субпопуляция Т-хелперов, поэтому при наличии коинфекции риск развития туберкулеза повышается, а ВИЧ-инфекция из бессимптомной фазы быстрее прогрессирует в стадию клинических проявлений.

По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции иммунная система утрачивает способность задерживать рост и распространенность микобактерий, поэтому чаще развиваются диссеминированные и внелегочные формы туберкулеза [6]. Следует отметить, что больные внелегочным туберкулезом своевременно выявляются только в 25–30 % случаев и потому часто не получают адекватной квалифицированной помощи.

В классификации поражений нервной системы у ВИЧ-инфицированных и при синдроме приобретенного иммунодефицита туберкулезный менингит отнесен к вторичному нейроСПИДу, то есть он вызывается оппортунистическими инфекциями, в некоторых случаях — микобактериями [3, 4, 7]. Вместе с тем некоторые авторы [11, 12] подчеркивают, что диагностика этиологии туберкулезного менингоэнцефалита у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом крайне затруднительна.

Туберкулез центральной нервной системы и оболочек мозга — инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis, которое возникает первично или вторично с образованием специфического воспаления в пораженных участках и изменениями ликвора серозного характера. В типичных случаях развивается подостро в течение нескольких недель. В 70 % случаев встречается туберкулезный менингоэнцефалит, в 26 % случаев — менингит; 4 % составляют редко встречающиеся формы: менингоэнцефаломиелит, туберкулома головного мозга, а также атипичные формы менингоэнцефалита [6].

При типичном течении в дебюте заболевания возникает выраженная головная боль, которая, как правило, не купируется анальгетиками. Одновременно прогрессируют проявления астении: общая слабость, быстрое утомление, изменение поведения, снижение или потеря аппетита, уменьшение способности концентрировать внимание. Через некоторое время, иногда одновременно с появлением головной боли, развивается менингеальный синдром: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского. Возможны тошнота, рвота, сопровождающиеся общей гиперестезией, светобоязнью и гиперакузией. Более чем в 96 % случаев туберкулезный менингоэнцефалит поражает базальные отделы мозга, вследствие чего типичным является поражение III, VI, VII, IX пар черепных нервов. Возможно вовлечение корешков спинного мозга. Появление очаговой симптоматики позволяет говорить о развитии у больного поражения оболочек и вещества головного мозга [10].

При поражении оболочек и вещества головного мозга туберкулезной этиологии ликвор прозрачный, бесцветный или слабо ксантохромный, может опалесцировать, вытекает под повышенным давлением; содержание белка обычно повышено, иногда до 1 г/л. Положительные глобулиновые реакции Панди и Нонне — Апельта. Плеоцитоз 60–200 х 10⁶ и более клеток, клеточный состав ликвора лимфоцитарный до 100 %. Характерной для туберкулезного менингоэнцефалита является стойкость плеоцитоза в ликворе в течение 6–8 недель от появления менингеального синдрома независимо от адекватной этиотропной терапии. Одним из доминантных симптомов является выпадение нежной фибриновой пленки через сутки отстаивания ликвора. Важно отметить характерное снижение содержания сахара меньше 50 % концентрации его в крови и хлоридов — ниже 110 ммоль/л. Патогномоничным для туберкулезного менингоэнцефалита является обнаружение микобактерий туберкулеза в ликворе, что, впрочем, встречается довольно редко.

Согласно Приказу Министерства здравоохранения Украины № 610 от 15.11.2005 г. «О внедрении в Украине адаптированной ДОТС-стратегии» [5], лечение туберкулезного менингита проводится в специализированном стационаре до ликвидации клинических симптомов и санации ликвора. Решающее значение имеет этиотропная антимикобактериальная терапия с учетом чувствительности микобактерий, которая позволяет предотвратить смертельный исход заболевания. Основными антимикобактериальными химиопрепаратами, применяющимися для лечения туберкулезного менингоэнцефалита, являются изониазид в суточной дозе 5 мл 10%-ного раствора внутривенно или внутримышечно, рифампицин 0,6 г/сутки парентерально или per os, пиразинамид 2,0 г/сутки, этамбутол 1,6 г/сутки в суппозиториях или per os, стрептомицин 1,0 г/сутки внутримышечно [6, 10]. Непрерывность антимикобактериальной терапии предупреждает развитие резистентности микобактерий к лекарственным препаратам [5].

Диагноз туберкулезного поражения оболочек мозга и центральной нервной системы, даже при отсутствии сопутствующего иммунодефицита, достаточно часто представляется неочевидным на начальном этапе заболевания и определяется только на этапе манифестации клинических проявлений, когда появляется менингеальный симптомокомплекс. У ВИЧ-инфицированных больных, по нашим наблюдениям, атипичное течение заболевания встречается намного чаще и достигает 40 % случаев.

Представляем 4 клинических случая трудной дифференциальной диагностики туберкулезного менингоэнцефалита у ВИЧ-инфицированных больных, поступивших в Крымский республиканский противотуберкулезный диспансер №1.

Больной К., 33 лет, поступил в противотуберкулезный диспансер № 1 в ноябре 2007 г. с диагнозом: диссеминированный туберкулез S₁–S₂ обоих легких (МБТ+). Туберкулез обнаружен, когда пациент обратился к врачу с жалобами на кашель с мокротой, субфебрильную температуру тела, одышку при физической нагрузке. Из анамнеза жизни: употребление наркотических веществ в течение 7 лет. ВИЧ-инфекция выявлена в 2007 г. Уровень CD4 — 64 клетки. Назначена противотуберкулезная терапия. От предложенной антиретровирусной терапии больной отказался.

При поступлении неврологические жалобы отсутствовали. Пациенту была назначена адекватная антимикобактериальная терапия с учетом чувствительности микобактерий. Через три месяца лечения состояние больного удовлетворительное, жалоб не предъявлял. Однако при рентгенологическом контроле органов грудной клетки в начале февраля 2008 г. отмечена резко отрицательная динамика за счет нарастания инфильтрации справа на уровне III ребра. В общем анализе крови анемия, гипохромия, токсическая зернистость эритроцитов, лейкоцитоз 12,8 х 10⁹, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 76 мм/ч, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до 41 % палочкоядерных лейкоцитов.

13.02.2008 г. внезапно во время прогулки больной упал и потерял сознание на несколько минут. При последующем осмотре на лице и волосистой части головы зафиксированы ушибы мягких тканей (скарифицированные раны, кровоподтеки). При неврологическом осмотре обнаружена общемозговая и очаговая симптоматика. Зрачки D = S, фотореакции сохранены, движения глазных яблок в стороны ограничены, болезненны. Светобоязнь. Гиперакузия. Слабость оскала слева. Тенденция к девиации языка влево. Болезненность при перкуссии черепа. Болезненность точек Керера с двух сторон. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Гипестезия левой половины тела. Левосторонний умеренный гемипарез. Компьютерная томография не выявила патологических изменений головного мозга. Развитие неврологической симптоматики после падения с потерей сознания, наличие ушибов мягких тканей головы дали основание заподозрить закрытую черепно-мозговую травму: ушиб головного мозга. Для исключения возможного травматического субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния решено было выполнить спинномозговую пункцию, результаты которой не сочетались с предшествовавшей клинической картиной. Ликвор слабо мутный, слабо ксантохромный, вытекает под повышенным давлением. Белок 0,66 г/л. Положительные глобулиновые реакции. Цитоз 176 клеток (лимфоциты 30 %). Сахар 2,0 ммоль/л, хлориды 90,0 г/л. В посеве ликвора — микобактерии туберкулеза. Таким образом, выставлен диагноз: туберкулезный менингоэнцефалит. Назначена антимикобактериальная терапия согласно утвержденным протоколам на фоне гормональной (преднизолон) и симптоматической терапии [4, 8]. Несмотря на проводимое лечение, состояние пациента прогрессивно ухудшалось. Через две недели развилось нарушение сознания, больной стал оглушен, неадекватен. Нарастал менингеальный синдром, признаки отека ствола головного мозга, положительный симптом Бабинского с двух сторон. Через три недели после манифестации заболевания пациент скончался. Патологоанатомический диагноз: ВИЧ-инфекция, период СПИДа: генерализованная лимфоаденопатия, диссеминированный туберкулез легких, печени, селезенки, правосторонний плеврит, туберкулезный менингоэнцефалит. Отек-набухание головного мозга. Анемия. Гнойный бронхит. Пневмосклероз. Отек легких. Дистрофия паренхиматозных органов.

Больная Б., 32 лет, поступила в противотуберкулезный диспансер № 1 в 2007 г. из психиатрической больницы, куда была доставлена накануне каретой скорой помощи с подозрением на острый делирий. Из анамнеза: ВИЧ-инфекция выявлена два года назад, антиретровирусную терапию не принимала, так как вела асоциальный образ жизни, несколько лет употребляла наркотические вещества. В июле 2007 г. пациентка выписана из противотуберкулезного диспансера № 1, в котором прошла курс стационарного лечения по поводу диссеминированного туберкулеза легких (МБТ+), и продолжала противотуберкулезную терапию по месту жительства. Через две недели внезапно развилось выраженное психомоторное возбуждение, родственники заподозрили употребление психотропных веществ, вызвали скорую помощь.

При поступлении состояние тяжелое, выраженное психомоторное возбуждение, контакту недоступна. Громко вскрикивает, галлюцинирует. Зрачки расширены, D = S, реакции на свет вялые, парез отводящего нерва слева. Дисфагия. Многократная рвота. Выраженный менингеальный синдром. Сухожильные рефлексы торпидны, без убедительной разницы сторон. Функцию тазовых органов не контролирует. В общем анализе крови анемия, гипохромия, пойкилоцитоз, токсическая зернистость эритроцитов, лейкоцитоз 10,9 х 10⁹, увеличение СОЭ до 52 мм/ч, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Выполнена люмбальная пункция: ликвор бесцветный, прозрачный, белок 0,99 г/л, положительные белковые реакции. Цитоз 304 клетки (лимфоцитов 50 %). Глюкоза ликвора 1,8 ммоль/л, хлориды 95,0 ммоль/л. Следов алкоголя в крови и признаков употребления пациенткой наркотических веществ не обнаружено. Таким образом, установлен диагноз: туберкулезный менингоэнцефалит.

На фоне проводимой терапии в течение последующих дней состояние пациентки ухудшалось. В ликворе нарастала концентрация белка (1,2 г/л), нейтрофильный плеоцитоз, концентрация сахара и хлоридов снизились соответственно до 0,9 и 75,0 ммоль/л. Нарастали признаки отека ствола головного мозга, нарушение сознания до комы. На восьмые сутки пребывания в стационаре пациентка скончалась. Патологоанатомический диагноз: ВИЧ-инфекция, период СПИДа: генерализованная лимфоаденопатия, диссеминированный туберкулез легких, печени, селезенки, туберкулезный менингоэнцефалит. Отек-набухание головного мозга. Анемия. Пневмосклероз. Дистрофия паренхиматозных органов.

Больной Г., 40 лет, поступил в мае 2007 г. в противотуберкулезный диспансер № 1 с диагнозом: милиарный туберкулез легких (МБТ–), туберкулезный менингоэнцефалит. Из анамнеза: ВИЧ-инфекция выявлена в 2007 г., антиретровирусную терапию не получал, продолжал внутривенное употребление наркотических средств. На фоне хорошего самочувствия внезапно потерял сознание, скорой медицинской помощью доставлен в реанимационное отделение, где при рентген-обследовании был диагностирован милиарный туберкулез легких. При поступлении пациент находится в сознании, выраженное психомоторное возбуждение, агрессивно настроен против осмотра. Предъявляет жалобы на головную боль распирающего характера, светобоязнь. При осмотре: зрачки D = S, фотореакции ослаблены, парез правого отводящего и левого лицевого нервов. Дизартрия. Поперхивается при питье. Умеренно выражена ригидность мышц затылка. Общая гиперестезия. Правосторонний умеренный гемипарез. В общем анализе крови анемия, гипохромия, пойкилоцитоз, увеличение СОЭ до 42 мм/ч. Лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до 10 % палочкоядерных лейкоцитов. Выполнена люмбальная пункция. Ликвор ксантохромный, мутный, белок 0,726 г/л, плеоцитоз 2660 клеток (нейтрофилы 73 %). Сахар ликвора 1,4 ммоль/л, хлориды 90,0 ммоль/л. Из посева выделены микобактерии туберкулеза, вторичная флора не обнаружена. На компьютерной томографии головного мозга (рис. 1) обнаружены изменения, характерные для менингоэнцефалита. Таким образом, несмотря на нетипичное повышение количества нейтрофилов в ликворе, с учетом совокупности данных клинических и инструментальных методов обследования больному выставлен диагноз «туберкулезный менингоэнцефалит».

Несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние больного прогрессивно ухудшалось. На 42-е сутки от момента госпитализации на фоне нарастающих явлений отека ствола головного мозга пациент скончался. Патологоанатомический диагноз: ВИЧ-инфекция, период СПИДа: генерализованная лимфоаденопатия, милиарный туберкулез легких, печени, селезенки, внутригрудных лимфоузлов, туберкулезный менингоэнцефалит. Отек-набухание головного мозга. Анемия. Пневмосклероз. Дистрофия паренхиматозных органов.

Больной Н., 54 лет, поступил в противотуберкулезный диспансер № 1 в декабре 2007 г. с диагнозом: рецидив инфильтративного туберкулеза средней и нижней доли левого, верхней доли правого легкого в фазе распада (МБТ+). Изменения в легких выявлены при прохождении профосмотра при устройстве на работу. ВИЧ-инфекция выявлена в 2006 г., половой путь заражения. Антиретровирусную терапию не получал. Уровень CD4 — 91 клетка. Больной при поступлении неврологических жалоб не предъявлял. Спустя три месяца стационарного лечения на фоне удовлетворительного состояния внезапно появились слабость левых конечностей, нарушение речи. Сознание не терял. Осмотрен невропатологом. В сознании, адекватен. Жалобы на головную боль, головокружение, двоение в глазах, светобоязнь, поперхивание при еде, слабость левых конечностей. АД 160/100 мм рт.ст. Зрачки D = S, фотореакции справа ослаблены, парез глазодвигательного и отводящего нервов справа. Парез левого лицевого нерва. Дизартрия. Поперхивание твердой пищей. Менингеальный синдром не выражен. Гипестезия правой половины лица и левых конечностей. Левосторонний выраженный гемипарез. Положительный симптом Бабинского слева. Выставлен диагноз: ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии, назначена сосудистая терапия. В последующие трое суток состояние больного стало прогрессивно ухудшаться, появились галлюцинации, спутанность сознания, умеренно выраженный менингеальный синдром. Для верификации диагноза выполнена спинномозговая пункция. Ликвор бесцветный, прозрачный, белок 0,33 г/л, положительные белковые реакции Панди и Нонне — Апельта. Цитоз — 84 клетки (84 % лимфоцитов). Сахар 2,8 ммоль/л, хлориды ликвора 95,0 ммоль/л. Выставлен диагноз: туберкулезный менингоэнцефалит, назначена антимикобактериальная терапия согласно действующему протоколу лечения [4, 8].

Спустя пять месяцев интенсивной терапии состояние больного удовлетворительное, инфильтративный туберкулез в фазе рассасывания (МБТ–). Сохраняется умеренно выраженный левосторонний гемипарез, явления дизартрии. Уровень CD4 — 187 клеток. По окончании интенсивной фазы противотуберкулезной терапии назначена антиретровирусная терапия [10, 13]. Пациент выписан для продолжения лечения по месту жительства.

Обсуждение

В приведенных случаях у пациентов на фоне адекватно проводимой антимикобактериальной терапии наблюдалось прогрессирование легочного туберкулезного процесса с диссеминацией в другие органы и системы, что привело к развитию туберкулезного поражения оболочек мозга и ЦНС.

Первый случай описывает течение туберкулезного менингоэнцефалита, имитирующее черепно-мозговую травму. Явное прогрессирование туберкулезного процесса в легких (о чем свидетельствуют изменения в крови, ухудшение рентгенологической картины) на фоне ВИЧ-инфекции с выраженной иммуносупрессией при отсутствии антиретровирусной терапии способствовало развитию менингоэнцефалита у пациента. Внезапная потеря сознания, наличие ушибленных ран лица и волосистой части головы заставили заподозрить у больного ушиб головного мозга с посттравматическим субарахноидально-паренхиматозным кровоизлиянием. Слабая выраженность менингеального синдрома, отсутствие изменений на компьютерной томограмме усложняли диагностику. Проведение исследования спинномозговой жидкости позволило поставить верный диагноз.

Во втором случае пациентка с наркотической зависимостью в анамнезе была доставлена в психиатрическую больницу с клиникой острого психоза (делирия), однако осмотр выявил наличие менингеальных знаков, что дало основание провести исследование спинномозговой жидкости и диагностировать менингоэнцефалит .

В третьем из приведенных случаев острая манифестация заболевания и наличие нейтрофильного плеоцитоза в ликворе могли поставить под сомнение туберкулезную природу менингоэнцефалита. На фоне ВИЧ-инфекции возможно не только атипичное течение туберкулезного менингоэнцефалита, но и сочетание его с воспалительным процессом другой этиологии. Выявление в спинномозговой жидкости микобактерий туберкулеза и отсутствие положительных результатов посева на вторичную флору подтвердили туберкулезный генез заболевания.

Четвертый случай демонстрирует атипичную форму туберкулезного менингоэнцефалита по типу острого нарушения мозгового кровообращения. Трудность диагностики состояла в отсутствии менингеального синдрома в начале заболевания. В данном случае своевременное установление диагноза и адекватная антимикобактериальная терапия привели к выздоровлению пациента.

Туберкулезный менингоэнцефалит всегда был и остается тяжелым заболеванием, даже у людей с нормальным иммунным статусом. При наличии у больного комбинации туберкулезного и ВИЧ-ассоциированного поражения нервной системы клинические проявления могут быть нетипичными ни для того, ни для другого заболевания и вызывать значительные затруднения. Учитывая высокую инфицированность взрослого населения Украины микобактериями туберкулеза, при развитии менингита у лиц с измененным иммунным статусом в первую очередь необходимо исключить туберкулезную этиологию заболевания. Своевременные диагностика и начало терапии позволят положительно влиять на течение и исход заболевания. Естественно, в паттерн обследования необходимо включить и поиск этиологического фактора поражения ЦНС (токсоплазмы, цитомегаловирус, криптококки и др.), вызывающего вторичный нейроСПИД.