Международный неврологический журнал 6(22) 2008

Ревматоидный артрит — заболевание соединительной ткани, при котором развивается ревматоидный васкулит (vasa nervorum), приводящий к поражению периферической нервной системы, развитию полиневропатии, а также к поражению синовиальных оболочек с возникновением синовитов различной локализации. По данным литературы [1–2, 5], при ревматоидном артрите в 60–80 % случаев поражается шейный отдел позвоночника, причем два верхние позвонка — С1-атлант и С2-аксис [1, 2, 6].

Повреждаются синовиальные ткани, соединения между атлантом и затылком, атлантом и аксисом, зубом последнего с развитием синовита, последующей пролиферацией, прогрессирующей деструкцией зубовидного отростка, латеральных масс первого шейного позвонка, затылочных мыщелков, крыловидных и поперечных связок.

Ревматоидный артрит нарушает остеогенез позвонков, стабильность позвоночника, способствует развитию остеопороза.

По мере прогрессирования нестабильности и деструкции позвонков С1 и С2 возникает атлантоосевой подвывих, при котором происходят эрозия и разрыв поперечной связки в сочетании с деструкцией латеральных сочленений С1 и С2.

Подвывих может произойти в трех направлениях. Наиболее частым является передний подвывих атланта, редким — задний, вертикальный проходит бессимптомно.

Клинические проявления:

1. Изолированный подвывих атланта в атлантоосевом суставе.

2. Подвывих атланта с подвывихом осевого позвонка.

3. Подвывих осевого позвонка.

4. Вертикальное смещение зуба осевого позвонка в большое затылочное отверстие в сочетании с вышеуказанными комбинациями [1–3].

Осложнения

Подвывих атланта может стать причиной множества неврологических симптомов. В случае переднего подвывиха спинной мозг сдавливается задней дугой С1 и зубовидным отростком, сдавление усиливается в положении сгибания в шейном отделе. Развиваются слабость, спастичность, гиперрефлексия, положительные стопные рефлексы Бабинского, парестезии, нарушение функции тазовых органов.

В неврологическое отделение городской больницы № 4 г. Чернигова поступила больная М., 1958 г.р., история болезни № 1977, 10.07.08 года. Больная находилась на плановом лечении в ревматологическом отделении в апреле 2008 года по поводу ревматоидного артрита. В отделении жаловалась на упорные боли в области шеи, скованность, ограничение движений, терпкость в пальцах рук и ног. На компьютерной томографии шейного отдела и стандартных рентгенограммах шейного отдела позвоночника были обнаружены признаки остеохондроза и деформирующего спондилеза. После выписки из отделения к вышеописанным жалобам добавилась нарастающая слабость в верхних и нижних конечностях, а в течение недели до поступления в неврологическое отделение развился грубый тетрапарез с нарушением функции тазовых органов.

При поступлении жаловалась на опоясывающие боли в шейном отделе позвоночника, слабость в руках и ногах (не могла самостоятельно садится в постели, принимать пищу), ощущение онемения в кистях и стопах, покалывания, жжения, ползанья мурашек, боли в суставах.

Болеет ревматоидным артритом 17 лет, гормонозависима, принимает депомедрол на протяжении двух лет. До поступления в неврологическое отделение на дому принимала массаж шейного отдела с элементами мануальной терапии. В неврологическом статусе: правильно ориентирована в месте и времени, сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Со стороны черепно-мозговой иннервации изменений не отмечено. Положение головы вынужденное, в состоянии разгибания, при сгибании — стреляющие боли в конечности. Активные движения в верхних и нижних конечностях ограничены до 2–3 баллов в руках, 3 баллов — в ногах. Тонус повышен по центральному типу больше в нижних конечностях. Гипотрофия мышц кистей и стоп. Сухожильные и периостальные рефлексы высокие с верхних конечностей — S > D, с нижних — D > S. Брюшные рефлексы не вызываются. Двухсторонние патологические рефлексы Бабинского, клонусы стоп. Чувствительные расстройства по проводниковому типу с уровня С4. Нарушение функции тазовых органов по типу неполной задержки (натуживание при мочеиспускании).

Больной проведено дообследование, включающее исследование крови, мочи, ревмотесты, электролиты, осмотр ревматолога, а также проведена МРТ шейного отдела позвоночника (рис. 1).

Обнаружен атлантоаксиальный подвывих, дисплазия зубовидного отростка позвонка С2, стеноз позвоночного канала с уровня С2- до С7-позвонка, сдавление спинного мозга.

Больной проведена иммобилизация с помощью наложения воротника Шанца. Назначена комплексная медикаментозная терапия: пульс-терапия метипредом, противоотечная, метаболическая, дезагрегантная терапия, антихолинэстразные, поливитаминные препараты.

В комплекс лечения была включена рефлексотерапия (РТ) в виде иглорефлексотерапии и чрескожной электростимуляции. Включение РТ значительно ускорило снятие болевого синдрома, уменьшило проявление парестезий, оказало седативное воздействие. Применялись два варианта воздействия: тормозная методика (2-й вариант) на область позвоночника и воротниковую зону, использовались акупунктурные точки переднего и заднего серединного меридианов, мочевого пузыря (сочувственные точки), желчного пузыря, тройного обогревателя, толстой и тонкой кишки. С учетом массивных амиотрофий использованы точки групповых Ло-пунктов, а именно ТR₈, VB₃₉, MC₅, RP₆.

На дистальные точки воздействовали по 2-му тонизирующему методу. Проведено два курса по 10 сеансов. Применялся массаж конечностей.

Больная выписана с некоторой положительной динамикой: уменьшились боли в шейном отделе, нарос объем движений в конечностях до 3–4 баллов, больная самостоятельно садится в постели, принимает пищу (удерживает предметы в кистях), пытается стоять в «ходунке».

Описанный случай миелопатии у больной с атлантоаксиальным подвывихом на фоне ревматоидного полиартрита должен насторожить практических неврологов и ревматологов. Он свидетельствует о том, что при работе с такой категорией больных тактика должна быть следующей:

1) исследования шейного отдела с применением МРТ;

2) при подтверждении атлантоаксиального подвывиха иммобилизация шейного отдела воротником Шанца, консультация травматолога и нейрохирурга о целесообразности оперативного вмешательства или проведения консервативной терапии;

3) противопоказаны массаж и мануальная терапия на шейном отделе у больных с ревматоидным артритом.