Международный неврологический журнал 6(22) 2008

30–31 октября 2008 г. согласно плану МЗ Украины в г. Донецке в пресс-центре гостиницы «Шахтер» состоялся международный симпозиум «Резистентные формы эпилепсий и эпилептические энцефалопатии у детей».

В работе симпозиума приняли участие 275 врачей. Свои доклады представили ведущие ученые Украины, стран СНГ и Европы — проф. С.К. Евтушенко (Украина), проф. П. Куратоло (Италия), проф. К. Ферье (Великобритания), проф. О. Дюлак (Франция), доц. В.Ю. Мартынюк (Украина), проф. Л.Р. Зенков (Россия), проф. В.П. Зыков (Россия), проф. Л.Г. Кириллова (Украина), проф. Г.Г. Шанько (Белоруссия), проф. М.М. Лепесова (Казахстан), проф. Ш.Ш. Ша-мансуров (Узбекистан), доц. Е.П. Шестова (Украина), доц. Л.Н. Танцюра (Украина) и другие.

Симпозиум приветствовала заместитель главы Донецкой областной государственной администрации Е.Б. Петряева, которая подчеркнула в своем выступлении актуальность обсуждаемой тематики, важность и необходимость таких врачебных форумов для усовершенствования механизмов и повышения уровня оказания специализированной медицинской помощи детям.

Работу симпозиума открыл его президент, заведующий кафедрой детской и общей неврологии Донецкого национального медицинского университета, профессор С.К. Евтушенко. Свою вступительную речь проф. С.К. Евтушенко произнес на английском языке, в ней отразил важность и актуальность данного симпозиума для украинских врачей, поприветствовал всех докладчиков и участников симпозиума. Он сказал: «… сегодня детская неврология — один из наиболее востребованных разделов медицины, потому что в любой стране мира духовное развитие выше телесного. Мы собрались послушать великих профессионалов детской эпилептология и соразмерить собственные знания с мировым уровнем. Эпилепсия — «международная» болезнь. Следовательно, есть общие корни ее, которые сближают народы, а ученые мира должны объединить усилия для преодоления этой болезни. Глубоко убежден, что наш симпозиум будет еще одним шагом в решении проблем ранней диагностики и терапии различных форм эпилепсий, чтобы не допустить «вершины» этой болезни — эпилептической энцефалопатии».

Доклады были представлены на русском, украинском и английском языках, презентации демонстрировались одновременно на двух языках.

Первый доклад «Опыт Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическими поражениями нервной системы в лечении детей с эпилептическими приступами» был представлен главным детским неврологом МЗ Украины, заведующим кафедрой детской неврологии и медико-социальной реабилитации НМАПО доцентом В.Ю. Мартынюком (г. Киев).

В начальной части своего доклада он отразил основные положения, касающиеся диагностики эпилептических расстройств, и показал, что эпилепсии — это прежде всего клинический диагноз. Выявление клинических характеристик приступов составляет ядро диагностического процесса. Наиболее важными и присущими эпилептическим приступам чертами являются спонтанность возникновения, повторяемость, стереотипность приступных и послеприступных симптомов, кратковременность и связь с физиологическим состоянием. Важными, но не всегда обязательными для постановки диагноза эпилепсии являются нейрофизиологическое и нейровизуализирующее обследования, при необходимости — психологическое исследование.

Докладчик отметил чрезвычайную важность уверенности врача в установленном диагнозе при проведении терапии. Терапия должна быть представлена четырьмя взаимосвязанными направлениями (назначение антиконвульсантов, дополнительная (гомеостабилизирующая) терапия, коррекция побочных эффектов и коморбидных состояний, альтернативная терапия) и социально-психологической реабилитацией ребенка и его семьи.

Рассматривая вопросы фармакорезистентности эпилепсий, докладчик отметил, что некурабельные формы эпилепсии составляют до 30 % всех случаев. Вместе с тем встречаются случаи «псевдорезистентности», которые обусловлены ятрогенными причинами — ошибочный диагноз, неадекватная терапия или парадоксальная аггравация.

Докладчик детально остановился на спектре возможных вариантов аггравации приступов различными антиконвульсантами.

В качестве методического подхода к фармакорезистентным эпилепсиям была предложена 5-шаговая стратегия:

1. Пересмотр или подтверждение диагноза эпилепсии.

2. Уточнение варианта эпилепсии с абсолютной фармакорезистентностью и выявление прогрессирующих заболеваний нервной системы с эпилептическими приступами.

3. Выбор лечения: новые антиконвульсанты с широким спектром действия, рациональная политерапия.

4. Подбор альтернативных методов лечения.

5. Пересмотр стратегии лечения при неудаче.

Предложенный подход в лечении фармакорезистентных эпилепсий был проиллюстрирован результатами работы Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическими поражениями нервной системы.

В заключение докладчик подчеркнул предпочтительность назначения для первой монотерапии оригинальных препаратов широкого спектра действия, что снижает вероятность развития фармакорезистентности.

Работу симпозиума продолжил руководитель отдела детской неврологии университета Тор Вергата (Рим, Италия), член исполнительного комитета и экс-президент Международной ассоциации детских неврологов, профессор Паоло Куратоло. Его доклад «Терапия резистентных форм эпилепсий» был посвящен различным изученным и спорным аспектам противосудорожной терапии у детей. В начале доклада П. Куратоло поблагодарил за приглашение принять участие в симпозиуме и дал высокую оценку уровню оказания помощи детям с эпилепсией в Украине. Об уровне эпилептологии в Украине он также мог судить по фундаментальной монографии С.К. Евтушенко и А.А. Омельяненко «Клиническая электроэнцефалография у детей», с фрагментами которой он успел ознакомиться с помощью переводчика.

Профессор Куратоло определил фармакорезистентность как «…неприемлемый контроль приступов при адекватной дозировке потенциально эффективных АЭП…» и подчеркнул, что окончательного согласия в определении этого феномена пока нет. Неконтролированная эпилепсия оказывает существенное влияние на жизнь пациентов — вызывает снижение когнитивных функций, дефицит внимания и затруднения в общении, снижение обучаемости и исключение из социума. Полное прекращение социального функционирования в различных его аспектах колеблется от 18 до 38 % случаев резистентных эпилепсий у детей. Как синдромы, ассоциированные с фармакорезистентностью, были представлены ранняя миоклоническая энцефалопатия, ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия, инфантильные спазмы, тяжелая миоклоническая эпилепсия, миоклонически-астатическая эпилепсия, эпилепсия с миоклоническими абсансами, синдром Леннокса — Гасто, синдромы с электрическим эпилептическим статусом сна, синдром Расмуссена.

Далее профессор Куратоло коснулся основных вопросов, которые требуют своего разрешения:

— Возможно ли предвидеть фармакорезистентность?

— Возможно ли минимизировать влияние фармакорезистентности на качество жизни?

— Можем ли мы повлиять на естественное течение резистентной эпилепсии?

— Каков патологический субстрат резистентности?

— Как долго следует пытаться лечить пациента до нейрохирургического вмешательства?

В основной части докладчик представил современный спектр антиконвульсантов и дал сравнительную характеристику «старых» и «новых» средств. Резюмируя эту часть доклада, профессор Куратоло отметил, что антиконвульсанты новой генерации, не обладая большей эффективностью в отношении приступов, превосходят традиционные в широте спектра действия, в переносимости, в эффективности против коморбидных расстройств, в удобстве приема и в меньшей выраженности фармакокинетических взаимодействий. Американская академия неврологии на основании данных доказательной медицины рекомендует при резистентной фокальной эпилепсии в качестве монотерапии окскарбазепин, топирамат (уровень доказательств А) или ламотриджин (уровень доказательств В).

Далее профессор Куратоло остановился на ключевых свойствах АЭП широкого спектра действия, которые наиболее часто используются при фармакорезистентных случаях, — ламотриджина, топирамата, леветирацетама, вальпроатов и клобазама.

Были рассмотрены варианты аггравации эпилептических приступов при применении различных антиконвульсантов. Была подчеркнута важность этой информации и предотвращения неадекватного использования АЭП в этом аспекте.

Обсуждая аспекты рациональной политерапии при резистентных формах эпилепсий, докладчик отметил, что прекращение приступов не должно достигаться «любой ценой». Факторы, которые определяют выбор дополнительно антиконвульсанта для первой монотерапии, включают синдромо- или приступоспецифичную эффективность препарата, широту спектра действия препарата, механизмы действия препарата, индивидуальные особенности пациента и риски нежелательных явлений. Была показана при фокальных эпилепсиях целесообразность комбинирования препаратов, блокирующих натриевые каналы, с препаратами, усиливающими ГАМКергическую передачу, или двух ГАМКергических препаратов.

Тактически при лечении хронической эпилепсии проф. Куратоло рекомендовал придерживаться следующих принципов:

— проверка диагноза и этиологии;

— точная классификация приступов и эпилептического синдрома;

— проверка выполнения пациентом режима приема антиконвульсантов;

— тщательное изучение истории терапии;

— уточнение провоцирующих факторов.

Для улучшения исполнительности пациентов необходимо давать информацию о роли, возможностях, ограничениях и побочных эффектах антиконвульсантов, а также подобрать простейший возможный режим приема и медленно наращивать дозу.

Как альтернатива медикаментозной терапии при резистентных эпилепсиях могут рассматриваться кетогенная диета, нейрохирургические вмешательства и стимуляция блуждающего нерва. Однако эти методы также имеют свои ограничения и не всегда эффективны. До трети пациентов, перенесших резективные вмешательства, в будущем снова страдают от эпилептических приступов.

В заключительной части доклада проф. Куратоло представил основные направления будущих исследований фармакорезистентности — выделение различных типов резистентности, их классификация и изучение клеточных и молекулярных механизмов ее формирования.

Второй доклад профессора Куратоло был посвящен эпилептическому синдрому при туберозном склерозе. Он показал, что эпилепсия при туберозном склерозе характеризуется ранним дебютом — более 65 % случаев начинаются в возрасте до 1 года. До 60 % случаев являются фармакорезистентными. До трети случаев эпилепсии представлены инфантильными спазмами. Фокальные приступы могут быть дебютным симптомом и далее трансформируются или сосуществуют со спазмами. В более позднем возрасте (2–5 лет) могут присоединяться сложные фокальные приступы и дроп-атаки. Происхождение фокальных приступов чаще всего — из лобных долей. Препаратом выбора служит вигабатрин в дозе 50–100 мг/кг/сут. Другими эффективными препаратами могут быть леветирацетам и топирамат. Альтернативой может быть хирургическое вмешательство, даже при множественных туберах. Кроме эпилепсии, более чем у половины детей с туберозным склерозом имеют место и другие проявления — снижение интеллекта (55 %), дефицит внимания и гиперактивность (30 %), аутизм (28 %).

С огромным интересом были встречены доклады президента симпозиума, заведующего кафедрой детской и общей неврологии Донецкого национального медицинского университета профессора С.К. Евтушенко.

В начале своего первого доклада «Электрический эпилептический статус медленного сна и его соотношения с различными формами эпилепсии у детей» проф. С.К. Евтушенко дал определение эпилептических энцефалопатий и общую характеристику этой группы заболеваний. Далее были представлены характеристики 5 выделенных автором типов эпилептических энцефалопатий. К первому типу были отнесены синдромы раннего возраста с очевидными, частыми приступами, устойчивыми к проводимой терапии, — синдромы Отахара, Марканда — Блюма, Веста, Драве, Дузе, Леннокса — Гасто и др. Были рассмотрены основные клинические проявления каждой из этих форм.

Второй тип эпилептических энцефалопатий возникает при эпилепсии у детей раннего возраста, а нередко и у детей старшего возраста, сопровождается изначально частыми генерализованными эпилептическими припадками, особенно при эпилепсии лобной доли. Разряды перманентно эпилептизируют кору головного мозга и вторично приводят к речевым, поведенческим и когнитивным расстройствам и агрессивности.

Третий тип эпилептических энцефалопатий является результатом имевших место в анамнезе редких, но чаще всего генерализованных с парциальным оттенком приступов с последующим развитием афазии и нарушений поведения, снижения когнитивных функций, формирования аутизма и СДВГ. Между приступами и появлением афазии и поведенческих расстройств может быть интервал длительностью от недели до 1 года и более, что приводит клинициста к заблуждению. Эта группа преимущественно представлена синдромами Ландау — Клеффнера, Патри и другими близкими к ним состояниями.

Дети с тиками, гиперкинезами, поведенческими нарушениями, речевыми расстройствами, двигательной расторможенностью, страхами, аутистическими чертами без эпилептических приступов и грубыми изменениями на ЭЭГ представляют собой четвертый тип эпилептической энцефалопатии.

К пятому типу эпилептических энцефалопатий относят случаи пациентов с агрессивными, эпилептиоидными, аутоподобными чертами характера, крайне двигательно расторможенных, но без эпилептических припадков. Эти пациенты наблюдаются у психиатров. При обследовании обнаруживается грубо эпилептизированная ЭЭГ без клинических эпилептических приступов, включая феномен ESES.

Далее профессор С.К. Евтушенко подробно остановился на характеристике феномена электрического эпилептического статуса сна, который является объединяющим фактором для многих эпилептических энцефалопатий. Были рассмотрены концепция и определение этого электроклинического феномена, а также возможные патофизиологические механизмы формирования эпилептических энцефалопатий.

Были представлены различные формы эпилепсий, которые могут сопровождаться феноменом ESES, и подробно рассмотрен синдром Ландау — Клеффнера как один из наиболее ярких представителей эпилептических энцефалопатий с электрическим эпилептическим статусом сна.

В подтверждение своих слов проф. С.К. Евтушенко привел варианты ЭЭГ, фрагменты видеомониторинга приступов, сочетанного амбулаторного мониторинга ЭЭГ и ЭКГ. Особый интерес вызвали видеосюжет и фотографии встречи докладчика с авторами, описавшими одну из классических эпилептических энцефалопатий, — Ф. Клеффнером и В. Ландау. Эта встреча прошла в 2007 г. в Брюсселе. Без сомнения, убедительно звучали «фамильные» эпилептические синдромы, и при этом докладчик демонстрировал фотографии, на которых он с Сунсуке Отахара, Питером Вольфом, Оливером Дюлаком, Пьетро Кверини, Паоло Куратоло.

Профессор Евтушенко подробно рассмотрел вопросы лечения эпилептических энцефалопатий, протекающих с феноменом ESES, и акцентировал свое внимание на том, что не каждый пациент с эпилептическими феноменами на ЭЭГ и когнитивными и/или поведенческими расстройствами подлежит антиконвульсантной терапии. Лечение АЭП следует начинать в случае выявления электрического эпилептического статуса сна. Базовым препаратом для таких пациентов является вальпроат натрия. При недостаточном эффекте или его исчезновении к вальпроату присоединяется топирамат. При парциальных приступах целесообразно назначение финлепсина, при абсансных — суксилепа. Базисным препаратом может быть и леветирацетам, а при синдроме Веста — вигабатрин. Во многих случаях терапию антиконвульсантами приходится дополнять применением кортикостероидов, АКТГ, внутривенными инфузиями иммуноглобулинов. При неэффективности такой терапии возможно комплексное лечение с применением интенсивных технологий — плазмафереза, экстракорпорального насыщения эритроцитов антиконвульсантами.

В своем втором докладе «Внутривенный иммуноглобулин и кортикостероиды в аддитивной терапии тяжелых форм эпилепсии у детей» профессор С.К. Евтушенко детально представил разработанную в возглавляемой им клинике методику лечения резистентных форм эпилепсий у детей. Обосновывая предлагаемый метод лечения, докладчик рассмотрел известные и предполагаемые механизмы формирования фармакорезистентности и предложил новую оригинальную концепцию участия иммунопатологических процессов в течении эпилептических расстройств. Профессор С.К. Евтушенко на основании собственных исследований и литературных данных показал возможную роль аутоиммунного воспаления в патогенезе тяжелых форм эпилепсий.

Управление воспалением, особенно у детей с кортикальными и сосудистыми мальформациями, может служить новым подходом в терапии эпилептических приступов и связанных с ними нейроиммунных проявлений. Роль глиально-васкулярного комплекса в развитии эпилепсии сегодня очевидна. С учетом этих механизмов можно пояснить эффективность иммуномодулирующей терапии при эпилепсиях. На основании этой концепции была разработана методика лечения тяжелых форм эпилепсий, которая базируется на сочетании плазмафереза, курсового внутривенного введения иммуноглобулина, кортикостероидов (дексаметазон, сенактен) и антиконвульсантов. Были представлены результаты лечения этой методикой 45 больных с различными трудно курабельными формами эпилепсий. Веноимун и биовенмоно вводились через день внутривенно капельно из расчета 0,4 г сухого вещества на 1 кг веса. У 3 чел. (6,3 %) при введении иммуноглобулина отмечены побочные эффекты в виде подъема температуры до 37,5–38,0 °С, легкого озноба и слабости, которые купировались симптоматической терапией. Из 45 детей курс лечения иммуноглобулином был проведен однократно 22 чел., 13 — двукратно через 6 месяцев, 5 — трехкратно, 3 — четырехкратно, 2 пациента получили 5 курсов. После однократного проведения 22 детям курса лечения иммуноглобулином, солумедролом и сенактеном, плазмафереза в сочетании с АЭП в течение года приступы купировались полностью у 17 чел. (77,5 %), у 5 (22,5 %) отмечалось значительное урежение. Через 2 года приступы возобновились у 9 чел., но тяжесть течения стала меньшей. У 10 детей, которым повторяли курсы (от 3 до 5 раз), получен наибольший терапевтический эффект — ремиссия до 2 лет.

Антиконвульсанты, которые принимал больной в период иммунотерапии (особенно вальпроаты), не отменялись, поскольку после 3-й процедуры решали вопрос о дальнейшей терапии другими антиконвульсантами. Чаще на фоне кортикостероидов к вальпроатам добавляли топирамат, медленно увеличивая дозу.

Применение иммуноглобулина для внутривенного введения в сочетании с кортикостероидами (особенно сенактеном) и адекватным подбором АЭП в соответствии с рефрактерной формой эпилепсии у детей является достаточно эффективным в предотвращении эпилептического статуса, урежении приступов и предотвращении развития эпилептической энцефалопатии. Таким больным целесообразно проводить от 3 до 5 курсов лечения внутривенным иммуноглобулином и сенактеном каждые 6 мес. Данная методика оказывает терапевтический эффект в 75–80 % случаев.

Доклад профессора Л.Р. Зенкова (Россия) был посвящен непароксизмальным расстройствам, связанным с затылочными эпилептиформными разрядами детского возраста. Продолжая тему эпилептических энцефалопатий, профессор Зенков изложил материалы собственных исследований и литературные данные о нарушении высших корковых функций у детей с затылочными эпилептическими феноменами. Они обычно ассоциируются с «доброкачественной» затылочной эпилепсией детского возраста, но могут наблюдаться у 0,5–1,2 % детей предшкольного и раннего школьного возраста без припадков. В этих случаях возможны аутистические расстройства с речевой и социальной регрессией и поведенческими нарушениями: зрительная агнозия, дефицит внимания и гиперактивность, нарушения зрительно-пространственного восприятия, визуальной памяти, зрительно-моторной интеграции, чтения, письма и счета. Докладчик представил результаты наблюдения за 15 детьми с затылочными и затылочно-теменными эпилептическими разрядами без очевидных приступов. В 87 % случаев имели место правосторонние затылочные пики. Наиболее частым расстройством, наблюдаемым у этих детей, было общее нарушение развития, расстройства учебных навыков и синдром гиперактивности — дефицита внимания. На основании полученных данных был выделен синдром нарушения развития правого полушария, включающий:

— эмоциональные и интерперсональные нарушения;

— проблемы невербальной коммуникации;

— нарушение визуально-пространственных функций;

— дискалькулия;

— неврологические знаки в левой половине тела.

Улучшение ЭЭГ и клинической картины достигнуто у 12 (80 %) из 15 наблюдаемых в течение 2–5 лет пациентов, леченных с применением вальпроатов, ламотриджина и леветирацетама.

Доклад профессора Л.Р. Зенкова подчеркнул важность и актуальность концепции о влиянии интериктальных эпилептических разрядов на функционирование пациентов и возможности формирования бесприступных вариантов эпилептических энцефалопатий.

 Заведующий кафедрой детской неврологии Белорусской медицинской академии последипломного образования (г. Минск, Республика Беларусь) профессор Г.Г. Шанько выступил с докладом «Грань между здоровьем и болезнями нервной системы и причины терапевтической резистентности эпилепсии у детей». В своем докладе он выдвинул в качестве субъективных причин терапевтической резистентности эпилепсии отсутствие точных данных о патогенезе эпилептического процесса, использование устаревших классификаций приступов и синдромов, невозможность точной дифференцировки первично- и вторично-генерализованных приступов, несоответствие антиконвульсанта форме эпилепсии вследствие неправильной диагностики, нерациональную полипрагмазию, частую замену антиконвульсантов, недоучет соматического состояния больного (заболевания печени, почек, крови и др.) и повышение дозировки с возрастом ребенка, попытку лечения всех форм эпилепсии одним препаратом, нарушение режима лечения вследствие неправильного понимания родителями сущности эпилепсии.

По мнению докладчика, резистентность также может быть обусловлена объективными причинами, т.е. быть биологически обусловленной. К этой категории относятся ранние детские энцефалопатии: синдромы Айкарди, Отахара, Веста, Леннокса — Гасто, а также синдромы Кожевникова и Расмуссена, Ландау — Клеффнера и симптоматические эпилепсии при мальформациях, факоматозах, врожденных нарушениях обмена.

Профессор Шанько отдельно отметил некоторые социальные факторы, в частности лечение генерическими формами антиэпилептических препаратов.

Докладчик подчеркнул, что при лечении эпилепсии необходимо также проводить профилактику и лечение побочных действий антиэпилептических препаратов. С целью профилактики нежелательных явлений рекомендуется длительный период адаптации к препарату (при отсутствии частых припадков) — начало лечения с минимальной дозы, постепенно повышая ее до оптимальной в течение 2–3 недель. С целью профилактики и лечения осложнений, которые при длительном приеме антиконвульсантов нередко возникают со стороны головного мозга и печени, используются церебро- и гепатопротекторы. В заключительной части доклада проф. Шанько акцентировал внимание на необходимости устранения избыточного лечения, когда больной принимает 3 или даже 4 антиконвульсанта.

Заведующая отделом психоневрологии и эпилептологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий профессор Е.Д. Белоусова представила доклад о псевдоэпилептических приступах. Она подчеркнула актуальность этой темы в аспекте фармакорезистентности эпилепсий, так как до 20 % «некурабельных» случаев могут быть представлены псевдоэпилептическими пароксизмами. Ошибочная диагностика эпилепсии в таких случаях приводит не только к бессмысленному приему пациентом множества антиконвульсантов, но и лишает его шансов на получение адекватной помощи, усугубляет имеющуюся психопатологию. Проф. Е.Д. Белоусова отметила половую дифференциацию частоты псевдоэпилептических приступов с существенным преобладанием лиц женского пола среди пациентов. Главными причинами псевдоэпилептических приступов выступают нарушения межперсонального общения пациентов с окружающими, внутренние эмоциональные проблемы, психозы, изменения личности. Далее докладчик очертила основные варианты клинических проявлений псевдоприступов, были подчеркнуты особенности двигательных и поведенческих паттернов, которые позволят заподозрить не эпилептическую природу пароксизма. Диагностика таких приступов сложна и требует совокупности клинических и параклинических данных. Необычный характер приступов, их несоответствие известным вариантам эпилептических приступов, отсутствие эффекта от высоких доз антиконвульсантов или, напротив, выраженный эффект от минимальных доз, связь атак с эмоциями, несоответствие общего состояния декларируемым частоте и тяжести приступов — все это должно наводить на мысль о псевдоэпилептических приступах. Ключевое значение для диагноза имеют тщательный анализ клинического содержания приступа, проведение видео-ЭЭГ-мониторинга и плацебо-пробы в различных модификациях. Основой лечения таких больных является психотерапия. Вспомогательную роль могут играть психотропные препараты — анксиолитики и антидепрессанты. Доклад профессора Е.Д. Белоусовой был щедро проиллюстрирован клиническими наблюдениями и с большим интересом воспринят участниками симпозиума.

Особенностям течения эпилепсии при демиелинизирующих заболеваниях у детей был посвящен доклад профессора Ш.Ш. Шамансурова — заведующего кафедрой неврологии детского возраста Ташкентского института усовершенствования врачей (Узбекистан). Докладчик представил результаты наблюдения за 25 детьми с различными вариантами церебральной демиелинизации. Были выделены 2 группы в зависимости от варианта демиелинизирующего процесса. Одна группа была представлена 12 детьми с миелинокластиями — поствакцинальные и постинфекционные энцефалиты, лейкоэнцефалит Шильдера, прогрессирующий мультифокальный энцефалит, подострый склерозирующий лейкоэнцефалит Ван Богарта. Во второй группе были 13 детей с миелинопатиями — адренолейкодистрофия, метахроматическая лейкодистрофия Шольца, метахроматическая лейкодистрофия Пелицеуса — Мерцбахера, спонгиоформная дегенерация белого вещества Канавана — Ван Богарта — Бертрана и глобоидно-клеточная дистрофия Краббе. Эпилептические приступы наблюдались у 30 % больных с миелинокластиями и у 70 % детей с миелинопатиями. В обеих группах приступы развивались в период манифестации других клинических проявлений заболевания, но при миелинокластиях приступы могли возникать в дебюте, тогда как при миелинопатиях — на этапе развернутой клинической картины. У детей с миелинокластиями имели место фокальные (простые и сложные) и генерализованные тонико-клонические приступы. У детей с миелинопатиями наблюдались генерализованные тонико-клонические, тонические и миоклонические приступы. В обеих группах эпилептические пароксизмы характеризовались устойчивостью к терапии. Применяемые антиконвульсанты у детей с миелинопатиями в течение 1,5–2 месяцев утрачивали свой эффект. При миелинокластиях эффективность антиэпилептической терапии также была неполной, но эффект удерживался дольше. В связи с тем, что полный контроль приступов при этих заболевания маловероятен, предпочтительнее проводить монотерапию, что позволяет снизить побочные эффекты.

Руководитель отдела детской психоневрологии Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины ст.н.с., к.м.н. Л.Н. Танцюра представила доклад «Маски лобной эпилепсии — трудности диагностики». Фронтальные эпилепсии составляют до 30 % всех случаев симптоматических фокальных эпилепсий. Основными характеристиками эпилептических приступов, исходящих из лобной доли, являются выраженная стереотипность, высокая частота и короткая продолжительность, нередко необычные двигательные феномены, частая привязанность ко сну и быстрая вторичная генерализация. Докладчик подробно рассмотрела клинические проявления приступов в зависимости от локализации эпилептического очага в пределах лобной доли и проиллюстрировала эти варианты видеофрагментами. Была подчеркнута сложность дифференциальной диагностики лобных приступов и неэпилептических пароксизмов. Подходы к терапии были представлены следующим образом:

— стартовая терапия — антиконвульсанты широкого спектра действия: топирамат, вальпроевая кислота, ламотриджин, леветирацетам. При несомненных фокальных приступах — карбамазепин или окскарбазепин;

— при неэффективности первой монотерапии — переход на вторую монотерапию препаратом широкого спектра действия;

— третий этап — политерапия, нейрохирургическое вмешательство, бензодиазепины.

Руководитель отделения психоневрологии для детей первых лет жизни с перинатальными поражениями ЦНС Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, профессор Л.Г. Кириллова в своем докладе остановилась на проблемах соотношения метаболических расстройств и эпилепсии. Нейрометаболические расстройства представлены обширной группой неврологических заболеваний и синдромов, обусловленных метаболическими нарушениями или эндогенными интоксикациями, в основе которых лежат генные мутации и, как следствие, недостаточность или полное отсутствие какого-либо фермента. Клиническими признаками метаболических нарушений могут послужить:

1. Наличие аналогичного заболевания у братьев, сестер и других близких родственников пациента.

2. Повторные эпизоды угнетения сознания или необъяснимой рвоты в раннем детском возрасте.

3. Признаки поражения пирамидных путей, необъяснимая атаксия или спастичность.

4. Прогрессирующая дегенерация ЦНС.

5. Эпилептические припадки.

6. Задержка психоречевого развития и двигательных функций при отсутствии перинатального повреждения или врожденной структурной аномалии ЦНС.

Докладчик в качестве иллюстрации привел наблюдение случая синдрома Ангельмана. Профессор Л.Г. Кириллова отметила, что для эпилепсий, связанных с метаболическими нарушениями, не существует специфических клинических и/или электрографических проявлений. Диагностика этих состояний требует множества дополнительных исследований. При подозрении на нарушение обмена веществ необходимо проводить следующие мероприятия:

— анализ мочи с целью выявления наиболее частых нарушений обмена аминокислот и углеводов;

— исследование содержания в плазме аммиака, глюкозы, лактата, пирувата, а также газового состава крови;

— исследование содержания в плазме аминокислот и других органических кислот — при повышении уровня лактата или пирувата;

— рентгенография черепа, позвоночника и длинных трубчатых костей;

— исследование лизосомальных ферментов;

— биопсия с оценкой структурных и биохимических нарушений в тканях;

— молекулярно-генетическое исследование.

К сожалению, методы молекулярной генетики, которые играют основную роль в диагностике и обладают высокой специфичностью, не имеют достаточной чувствительности, дорогостоящи и малодоступны.

Заведующий кафедрой неврологии детского возраста Российской медицинской академии последипломного образования профессор В.П. Зыков представил доклад «Топирамат и депакин в лечении синдрома Веста». Профессор В.П. Зыков изложил основные данные, касающиеся синдрома Веста. Этот эпилептический синдром является самой частой эпилептической энцефалопатией раннего детского возраста и составляет до 40 % случаев в этой категории. Этот синдром представлен сочетанием инфантильных спазмов, снижения когнитивных функций и гипсаритмии. Для диагностики достаточно двух из этих признаков. Профессор В.П. Зыков представил литературный обзор данных исследований, касающихся использования топирамата в лечении инфантильных спазмов, и показал, что этот препарат может быть эффективным при лечении синдрома Веста. Далее проф. В.П. Зыков остановился на результатах собственных исследований детей с синдромом Веста. По его данным, сочетание препаратов вальпроевой кислоты и синактена благоприятно влияет на прогноз психомоторного развития детей с синдромом Веста. Для оценки эффективности проводимой терапии целесообразно комплексное использование шкал психомоторного развития и когерентного анализа ЭЭГ в лобно-височных отведениях.

Доклады профессора М.М. Лепесовой (Казахстан) и доцента Е.П. Шестовой (Украина) были посвящены роли врожденных аномалий нервной системы в формировании неврологических синдромов и резистентных эпилепсий у детей. Докладчики представили основные достижения в этой области знаний на современном этапе. Были изложены их классификация и основные клинико-радиологические проявления, особо подчеркнута роль этих нарушений в формировании фармакорезистентных фокальных эпилепсий. Доцент Е.П. Шестова представила детальное описание основных типов врожденных аномалий мозга — лизэнцефалии, полимикрогирии и шизэнцефалии. Оба докладчика показали, что в связи с развитием методов нейровизуализации и накоплением научных данных диагноз гипоксически-ишемической энцефалопатии, ранее часто служивший легким объяснением всех имеющихся у ребенка симптомов, в настоящее время конкурирует с диагнозом врожденной аномалии мозга, и будущее развитие должно быть направлено на раннюю пренатальную диагностику этих нарушений.

Большой интерес вызывали доклады профессора К. Ферье — руководителя клиники детской неврологии госпиталя последипломного образования г. Лидс (Великобритания). Он представил участникам семинара подробное изложение синдромов Панайотопулоса и Леннокса — Гасто. Следует отметить, что К. Ферье является одним из первооткрывателей синдрома Панайотопулоса и внес большой вклад в его описание, является учеником профессора Панайотопулоса и работает под его руководством. Докладчик представил историю описания и основные клинические данные по этому синдрому:

— средний возраст в начале: 4,7 года;

— средний возраст при последнем приступе: 6,0 года;

— фебрильные приступы — 17 %;

— только 1 приступ — 27 %;

— 2–5 приступов — 47 %;

— > 10 приступов — 5 %;

— приступы только во время сна — 57 %;

— приступы только во время бодрствования — 27 %.

Вегетативные расстройства — это главные проявления синдрома Панайотопулоса:

— тошнота, позывы к рвоте и рвота;

— бледность/гиперемия/цианоз;

— мидриаз/миоз;

— кардиореспираторные и терморегуляторные изменения;

— гастроинтестинальные нарушения;

— односторонняя девиация глаз и головы;

— сознание часто сначала сохранено, затем утрачивается;

— другие, «более стандартные» иктальные проявления, отражающие распространение эпилептической активности по коре.

В пятой части случаев приступ может быть представлен как «иктальное синкопе» — ребенок бледный, вялый и ареактивный. Во многих случаях длительность приступов превышает 30 минут. ЭЭГ-паттерны при синдроме Панайотопулоса чаще всего представлены мультифокальными разрядами. Единичные пики в одном месте являются исключением. Важность окципитальных пароксизмов была излишне подчеркнута. Таким образом, синдром Панайотопулоса — это распространенная идиопатическая фокальная эпилепсия детского возраста, которая характеризуется автономными приступами, часто длительными, он должен рассматриваться как затылочная эпилепсия. В большинстве случаев постоянный прием антиконвульсантов не требуется и спонтанная ремиссия высоко вероятна.

Второй доклад профессора К. Ферье был посвящен одной из наиболее тяжелых форм эпилепсии — синдрому Леннокса — Гасто. Этот синдром характеризуется сочетанием различных типов приступов (тонические, атонические, атипичные абсансы и другие варианты), характерной ЭЭГ (генерализованные медленные разряды «пик — волна» и эпизодические быстрые ритмы) и когнитивными расстройствами. Синдром Леннокса — Гасто часто ассоциирован со значительными когнитивными нарушениями — 70–75 % пациентов имеют проблемы с обучением и/или поведением до начала заболевания и 90–93 % в период заболевания. Синдром Леннокса — Гасто является полиэтиологическим состоянием и может быть идиопатическим, криптогенным и симптоматическим. В качестве этиологических факторов наиболее часто выступают нейрокожные синдромы, хромосомные и генетические расстройства, пороки кортикального развития, пре-, пери- и постнатальные поражения ЦНС, нарушения мозгового кровообращения, травмы, нейроинфекции и нейрометаболические расстройства. Дифференцировать синдром Леннокса — Гасто следует с поздно дебютировавшим синдромом Веста, миоклонической эпилепсией раннего детского возраста, синдромами Драве, Тассинари, Дузе, Патри, псевдо-Леннокса, прогрессирующими миоклонус-эпилепсиями.

Оба доклада были очень хорошо проиллюстрированы клиническими наблюдениями с видео- и ЭЭГ-фрагментами.

Ассистент кафедры детской и общей неврологии Донецкого национального медицинского университета, кандидат медицинских наук А.А. Омельяненко представил доклад, в котором были освещены возможные варианты атипичных клинических и электрографических проявлений роландической эпилепсии, а также злокачественные варианты ее течения. К последним относятся роландическая эпилепсия с преходящими когнитивными нарушениями в активной фазе, статус роландической эпилепсии, приобретенный эпилептический оперкулярный синдром (оперкулярный статус) и роландическая эпилепсия с негативным миоклонусом. Были продемонстрированы фрагменты видео-ЭЭГ-мониторинга с клиническими наблюдениями злокачественных форм роландической эпилепсии. Докладчик акцентировал внимание участников симпозиума на том факте, что роландическая эпилепсия далеко не всегда доброкачественная и может трансформироваться с течением времени в один из вариантов эпилептических энцефалопатий.

Второй доклад ассистента А.А. Омельяненко был посвящен одному из редких вариантов резистентных идиопатических генерализованных эпилепсий — синдрому миоклонии век с абсансами. Был продемонстрирован специфический для этого синдрома вид приступов — эпилептические миоклонии век. Приведены литературные данные и результаты собственных наблюдений. Показана биологическая фармакорезистентность этого варианта генерализованной эпилепсии к существующим антиконвульсантам с возможностью контроля общесудорожных приступов. Впервые на симпозиуме в докладе был поднят вопрос о формах эпилепсии, которые не имеют возрастных границ и от которых могут страдать и дети, и взрослые.

Аспирант этой же кафедры О.Л. Яворская (г. Тернополь) выступила с докладом, в котором была показана возможная роль патологической извитости, гипо- и аплазии прецеребральных сосудов в патогенезе фармакорезистентных форм эпилепсий. На основании анализа материалов, полученных в ходе выполнения диссертационной работы, была продемонстрирована достоверная связь между наличием анатомических аномалий прецеребральных сосудов, нарушениями гемодинамики и формированием резистентности. Были показаны достоверные корреляции между аномалиями сосудов, симптоматической этиологией, фокальной формой и резистентным течением эпилепсии у детей. Также была продемонстрирована и обратная корреляция — патологически измененные сосуды и нарушения церебральной гемодинамики достоверно чаще встречались у детей с некурабельными эпилепсиями, чем при достаточно эффективной терапии. С учетом этих фактов была продемонстрирована целесообразность применения вазотропной терапии в ряде случаев резистентных эпилепсий у детей.

Кандидат медицинских наук М.А. Москаленко выступила с докладом, в котором был обобщен 5-летний опыт работы первого в Украине стационарного областного противоэпилептического центра, созданного на базе Донецкой областной детской клинической больницы. Была продемонстрирована зависимость качества диагностики и результатов лечения тяжелых форм эпилепсий от методов организации работы и новых технологий терапии. Докладчик изложила опыт применения внутривенных иммуноглобулинов, плазмафереза и экстракорпорального насыщения эритроцитов антиконвульсантами при резистентных эпилепсиях.

Опытом работы противопароксизмального центра Херсонской области поделился областной детский невролог А.Л. Горб. Докладчик показал, что сочетание точного диагноза и дифференцированного подхода в терапии с преимуществами новых антиконвульсантов позволяет удерживать уровень инвалидности, обусловленной эпилепсией на стабильном уровне, несмотря на рост заболеваемости эпилепсией. Такую тенденцию может обеспечить создание специализированной структуры по диагностике и лечению пароксизмальных расстройств.

Настоящим украшением симпозиума стал видеодоклад профессора Оливера Дюлака (Франция), который был посвящен эпилептическим синдромам раннего детского возраста. Профессор О. Дюлак представил свой доклад на русском (!) языке. Он рассмотрел в своей лекции доброкачественные неонатальные судороги, раннюю миоклоническую энцефалопатию, синдромы Отахара, Веста, Драве, мигрирующие фокальные приступы младенческого возраста и другие синдромы. Его доклад был великолепно проиллюстрирован клиническими наблюдениями и завершился овациями участников симпозиума.

Кроме устных, были представлены 15 стендовых докладов. Все доклады отмечались высоким уровнем и сопровождались оживленными дискуссиями, которые продолжались и вне рамок заседаний симпозиума.

Работу симпозиума завершил его президент, проф. С.К. Евтушенко. В своем заключительном слове он поблагодарил всех докладчиков и участников симпозиума, его организаторов и спонсоров. Материалы симпозиума будут опубликованы в «Международном неврологическом журнале».

Состоявшийся 30–31 октября 2008 г. Международный симпозиум «Резистентные формы эпилепсий и эпилептические энцефалопатии у детей» показал, что проблемы терапии эпилепсий у детей являются актуальными для различных стран мира, несмотря на различия социально-экономического устройства и уровня благополучия. Хотя есть и значимые успехи в этой области медицины, все еще множество вариантов эпилепсий остаются резистентными. Современные подходы доказательной медицины требуют кооперативных усилий ученых и медиков всех стран, и проведение подобных симпозиумов будет немало способствовать обмену опытом и дальнейшему развитию эпилептологии.

Организаторы симпозиума приносят благодарность за спонсорскую помощь в организации конференции генеральному спонсору — компании «Янссен-Силаг», а также компаниям «Санофи», «Сан-Фарма», «Герот», «Плива», «Вьорваг», «Биофарма», без участия которых этот симпозиум не смог бы состояться.