Журнал «Здоровье ребенка» 6(15) 2008

К психосоматическим относят заболевания, возникающие в результате взаимодействия психических и соматических факторов, клиническая картина и течение которых характеризуются сочетанием психопатологической и соматической симптоматики с преобладанием последней [1].

Психосоматические расстройства, являющиеся болезнью цивилизации, — объект пристального внимания специалистов различных областей. Содержанием психосоматического подхода, по Стоквису, является привлечение психологических данных для лучшего понимания физических симптомов и патофизиологических процессов, для лучшего понимания и лечения психических расстройств [5].

К психическим явлениям относят психические процессы (регуляторные, познавательные, эмоциональные, интегративные), психические состояния (настроение, фрустрация, аффект, стресс), психические свойства личности (направленность, темперамент, характер, способности) [5].

Учитывая тот факт, что формирование личности происходит лишь к 21 году и базируется на природных характеристиках человека, определенный интерес представляет изучение особенностей характера подростков с психосоматическими и соматопсихическими расстройствами [5].

Характер — система устойчивых отношений личности к миру, другим людям и самому себе, формирующаяся под влиянием условий жизни, воспитания и проявляющаяся в условиях социального поведения [5]. Чрезмерную выраженность отдельных черт характера и их сочетаний, представляющую крайние варианты нормы, называют акцентуациями характера. Акцентуации характера развиваются в период формирования личности, а затем сглаживаются или трансформируются у взрослых [6].

Еще в 1932 году у пациентов с ожирением и атеросклерозом были выявлены нарушения углеводного обмена, снижение чувствительности к инсулину и вегетативная дисфункция. К настоящему времени проведено множество исследований, обнаруживших связь психических расстройств с ожирением. Е. Старостина подчеркивает связь патогенетических механизмов ожирения и психических расстройств [10]. При этом обращает на себя внимание недостаточное количество исследований, посвященных данной проблеме в детском и подростковом возрасте, несмотря на актуальность проблемы ожирения у подростков [9].

Целью наcтоящего исследования явилось совершенствование оценки состояния здоровья подростков, страдающих ожирением, на основании определения взаимосвязи между состоянием углеводного обмена, особенностями психических процессов и свойств личности.

Материал и методы исследования

Обследовано 20 подростков, поступивших в эндокринологическое отделение областной детской клинической больницы г. Харькова по поводу избыточной массы тела. Из них 16 мальчиков и 4 девочки. Средний возраст обследованных составил 14,82 ± 0,64 года.

Диагноз заболевания устанавливалcя в соответствии с национальными стандартами [7]. Всем пациентам проводилось стандартное обследование согласно протоколу [7]. Антропометрические показатели оценивались с помощью центильных таблиц для данного пола и возраста. Для определения гармоничности физического развития и степени ожирения производился расчет индекса массы тела (ИМТ) — индекса Кеттле-2 [7].

Для оценки состояния углеводного обмена определяли уровень гликемии натощак, оценивали результаты орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ), уровень базального иммунореактивного инсулина (ИРИ) иммуноферментным методом. С целью более детального изучения утилизации глюкозы производили расчет следующих коэффициентов: тощаковой инсулинорезистентности (HOMA-R), гипергликемический коэффициент Бодуэна [12], гипогликемический коэффициент Рафальского [12], интегральный коэффициент Сокольникова [12].

Для характеристики психических процессов и свойств использовались оценка акцентуации характера (по Леонгарду — Шмишек) [2], развития эмоционально-волевой сферы [2], общего уровня тревожности (по Дж. Тейлор) [2], выраженности алекситимии (по торонтской шкале алекситимии) [11].

При обработке результатов использовали средние значения и ошибку средних с определением достоверности отличий по t-критерию Стьюдента. Связь между показателями оценивали согласно вычислению коэффициента линейной корелляции r [3].

Результаты исследования

При поступлении дети предъявляли жалобы: на избыточную массу тела (75 %), головные боли преимущественно давящего характера двусторонние (40 %), периодические боли в животе (25 %). 25 % подростков вообще жалоб не предъявляли и поступили на обследование по направлению из военкомата.

Анализ антропометрических данных продемонстрировал такие средние значения по группе: рост — 83,2 ± 3,4 центиля, масса тела — более 97-го центиля у всех обследованных, ИМТ = 32,12 ± 1,08, соотношение окружности талии и окружности бедер — 0,97 ± 0,21. Артериальная гипертензия диагностирована у 73,8 % обследованных подростков.

Результаты лабораторных тестов продемонстрировали нормальные концентрации инсулина (6,58 ± 0,93 нг/мл), С-пептида (2,79 ± 0,20 мкМЕ/мл), амилазы крови (22,08 ± 2,19 г/ч Ч л), при средней тенденции к увеличению уровня амилазы мочи (66,56 ± 7,57 г/ч x л), АЛТ (1,01 ± 0,14 ммоль/ч x л), АСТ (0,78 ± 0,1 ммоль/ч x л), бета-липопротеидов (51,44 ± 3,14 усл.ед.), общего холестерина (6,11 ± 2,33 ммоль/л). Концентрация кортизола крови составила 547,9 ± 29,13 нмоль/л, пролактина — 278,9 ± 17,78 нг/мл.

Таким образом, полученные данные позволяют говорить о наличии неполного метаболического синдрома у обследованных подростков с ожирением.

Анализ проведенного ОГТТ выявил нормальный тип гликемической кривой у 6 пациентов, с поздним пиком — у 3 (на 90-й минуте — у 1 и на 120-й минуте — у 2), с отсутствием адекватного снижения концентрации глюкозы у 9 пациентов. У 1 больного фаза гипогликемии к 120-й минуте выявлена не была. Средние значения ОГТТ у обследованных детей представлены в табл. 1.

Таким образом, гипергликемический коэффициент не выявил патологического повышения уровня глюкозы у всех обследованных, что свидетельствует об адекватной резорбции глюкозы из кишечника. Коэффициент HOMA-R составил 0,66 ± 0,19. При этом значения более 2 выявлены лишь у 3 пациентов.

Гипогликемический коэффициент оказался выше нормальных величин, что является маркером недостаточного выброса инсулина в ответ на нагрузку глюкозой.

Показатели коэффициента Сокольникова свидетельствуют о нарушении взаимоотношений между резорбцией и утилизацией глюкозы, что однозначно говорит о недостаточном выбросе инсулина у подростков с избыточной массой тела и подтверждает отсутствие адекватной гипогликемической фазы у обследованных.

При проведении оценки акцентуации характера у подростков с ожирением гипертимный тип диагностирован у 10 человек (50 ± 1,58 %), аффективно-экзальтированный — у 6 (30 ± 1,87 %), эмотивный — у 2 (10 ± 2,12 %), циклотимный — у 2 (10 ± 2,12 %). При этом установлены диагностически значимые признаки демонстративности у 4 пациентов (20 ± 2 % от общего числа обследованных) с гипертимным типом акцентуации (у 2 мальчиков и 2 девочек), а также диагностически значимые признаки тревожности у 3 пациентов (10,0 ± 5,48 % от общего числа обследованных) с аффективно-экзальтированным типом акцентуации.

Степень развития волевых качеств, уровень тревожности и алекситимности (способности к выражению эмоций) представлены в табл. 2.

Как свидетельствуют данные табл. 2, волевые качества у всех пациентов развиты хорошо или удовлетворительно. Уровень тревожности преимущественно высокий или средний с тенденцией к высокому (21,7 ± 1,45 в среднем по группе).

Неспособными к адекватному проявлению эмоций (алекситимными) оказались 30 % пациентов, и еще у 40 % больных отмечены пограничные результаты, причем среднее значение показателя по группе оказалось именно пограничным (67,36 ± 2,32 балла).

Для определения взаимозависимости между психологическими характеристиками, показателями углеводного обмена и некоторыми лабораторными данными было проведено изучение прямых корреляционных связей между ними (табл. 3).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что все диагностически значимые типы акцентуации имеют связь с гипергликемическим коэффициентом, демонстративность и циклотимность — с гипогликемическим коэффициентом, равно как и с относительным коэффициентом Сокольникова. При этом с площадью под кривой глюкозы наиболее достоверную обратную связь имеет демонстративность, равно как и со значениями гипогликемического коэффициента. Аналогичную достоверную обратную связь со значениями гипогликемического коэффициента имеют признаки циклотимности. Таким образом, можно говорить о том, что чем выше тощаковый уровень глюкозы и ниже минимальные ее значения в ходе ОГТТ, тем более выражена демонстративность и циклотимность.

При этом заслуживает внимания тот факт, что чем выше уровень кортизола в крови, тем меньше склонность к циклотимности и более развитыми являются волевые качества. Равно как прямая зависимость существует между концентрацией пролактина и волевыми качествами.

Прямую зависимость имеют уровни амилазы крови и мочи с демонстративностью, эмотивностью, волевыми качествами, алекситимностью. При этом наиболее сильна эта связь с признаками аффективно-экзальтированного типа акцентуации.

Концентрации холестерина имеют обратную связь с волевыми качествами, признаками гипертимности и эмотивности и прямую — с алекситимностью.

Индекс массы тела демонстрирует обратную связь с гипертимностью, эмотивностью, циклотимностью и прямую — с волевыми качествами.

Таким образом, чем ниже гипергликемический коэффициент (хуже всасывание углеводов), ниже гипогликемический коэффициент (выше уровень тощаковой глюкозы), выше концентрация кортизола и амилазы крови и мочи, тем более вероятно наличие демонстративности характера подростка с ожирением.

Для гипертимной акцентуации характерны отрицательная связь с ИМТ, концентрациями пролактина и холестерина.

Повышение концентрации амилазы крови и пролактина в сочетании со снижением концентрации кортизола характерны для аффективно-экзальтированного типа акцентуации.

Одновременное снижение кортизола, пролактина, холестерина с более низкими значениями ИМТ, но в сочетании с высокими концентрациями амилазы крови и мочи определяют эмотивность (чувствительность) пациентов с ожирением.

При этом волевые качества напрямую связаны с концентрациями кортизола, пролактина, амилазы и обратно — с концентрациями холестерина.

Неспособность к адекватному выражению эмоций умеренно прямо зависит от гипогликемического, гипергликемического коэффициентов, концентрации холестерина, и обратно — от уровня пролактина.

Проведенное исследование позволило диагностировать у 50 % подростков с ожирением гипертимный тип акцентуации характера, у 30 % — аффективно-экзальтированный.

Гипертимность связана с относительной гармоничностью физического развития (одновременное повышение роста и массы тела), нормальной или сниженной концентрациями пролактина и холестерина.

У гипертимных пациентов при одновременном повышении концентрации амилазы, повышении тощаковых значений глюкозы со снижением ее минимальных значений отмечается демонстративность поведения.

Аффективность проявляется у пациентов при сочетании снижения уровня кортизола с одновременным повышением пролактина (при ненадпочечниковом характере ожирения с гиперпролактинемией).

В случае преобладания роста над массой тела в сочетании с низкими концентрациями кортизола, пролактина, холестерина при гиперамилаземии проявляется эмотивность.

В случае преобладания роста над массой тела в сочетании с низкими концентрациями кортизола и гиперинсулинизмом проявляется циклотимность со склонностью к субдепрессивным состояниям.

Отличное и хорошее развитие волевых качеств при ожирении у подростков связано с гиперкортизолемией и гиперпролактинемией.

Неспособность к выражению эмоций у подростков с ожирением связана с нарушением гликемии натощак, признаками инсулинорезистентности, низкими концентрациями пролактина при высокой холестеринемии и амилаземии.

Выводы

1. Оценка функциональных (нагрузочных) коэффициентов у подростков с ожирением является более информативным критерием формирующегося нарушения толерантности к глюкозе, чем оценка тощаковых коэффициентов.

2. У подростков с ожирением психические процессы и свойства формирующейся личности зависят от типа нарушений углеводного и липидного обмена и вариантов сочетания с концентрациями кортизола и пролактина крови, что требует проведения обязательной психотерапевтической коррекции при лечении этой группы пациентов.