Журнал «Здоровье ребенка» 6(15) 2008

Вступ

Діабетичні невропатії — тяжкі прояви цукрового діабету (ЦД), що діагностуються незадовільно, можуть супроводжуватися вираженою клінічною симптоматикою, значним погіршенням якості життя та інвалідизацією хворих. Серед периферичних соматичних уражень нервової системи найчастіше зустрічається діабетична хронічна сенсорно-моторна поліневропатія (ДНП), що виявляється залежно від методів обстеження й контингенту хворих із частотою від 24 до 72 % [1]. Протягом останніх років активно розробляються принципи діагностики та лікування цієї патології.

Ураження вегетативної нервової системи (ВНС) — серйозне ускладнення ЦД, що може інвалідизувати пацієнта й мати загрозливі для його життя наслідки. Проте ця патологія часто проходить повз увагу лікаря. Важливо зауважити, що ВНС є основною ланкою гомеостатичної системи, а тому від її функціонального стану залежать адаптаційні можливості організму загалом та окремих систем і органів, а, отже, й тяжкість перебігу ЦД, його лабільність, схильність до розвитку специфічних ускладнень [2–4].

Діти, як відомо, дуже схильні до розвитку вегетосудинних змін [5]. Вегетативну дисфункцію (ВД) діагностують у 20–45 % дітей загальної популяції, що пов''язано з анатомо-фізіологічними особливостями дитячого організму та гормональними перебудовами в підлітковому періоді. Будь-який стрес, особливо тяжке хронічне захворювання, може спричинити вегетативний дисбаланс [5]. Вегетативні порушення функціонального характеру виявляють уже в 25 % хворих із уперше діагностованим ЦД 1-го типу [7, 8], а з наростанням тривалості хвороби — у 30–70 % дорослих [4, 9], однак у цьому напрямку в дітей проводяться лише поодинокі дослідження [10–12].

Окрім того, у хворих на ЦД 1-го типу виникає багато додаткових негативних впливів на регуляторні вегетативні центри та периферичні нервові волокна, зокрема метаболічні, мікроциркуляторні та імунологічні порушення, що поглиблюють та закріпляють вегетативні розлади й зумовлюють формування діабетичної автономної (вегетативної) невропатії [13]. Вона включає в себе автономну невропатію серця (ДАНС), синдроми гастро- й ентеропатії, атонію сечового міхура та порушення потовиділення. ДАНС клінічно виявляють у 8,5–19,3 % хворих на ЦД [4, 14] і визнають найважливішим незалежним прогностичним фактором підвищеної смертності хворих [15]. Оскільки 85 % усіх дорослих, хворих на ЦД 1-го типу, у яких наведені вище наслідки яскраво виражені, хворіють із дитинства, то питання ранньої діагностики, профілактики та лікування діабетичних ускладнень слід розглядати передусім як педіатричну проблему.

Мета дослідження: дослідити вегетативний гомеостаз у дітей, хворих на ЦД 1-го типу, встановити частоту та особливості розвитку діабетичної автономної невропатії серця та простежити її зв''язок із формуванням діабетичної сенсорно-моторної поліневропатії в цих пацієнтів.

Методи й матеріали

Обстежено 80 дітей, хворих на ЦД 1-го типу, з яких 34 хлопчики і 46 дівчаток віком 12,5 ± 0,2 року з тривалістю захворювання від маніфестації до 12 років, та 30 практично здорових дітей контрольної групи відповідного віку та статі. Дослідження включало аналіз скарг, даних анамнезу захворювання, особливостей спадкового анамнезу та перебігу ЦД, повне фізикальне обстеження, що є загальноприйнятим при цьому захворюванні, а також застосовувались додаткові параклінічні методи діагностики. Наявність ВД у дітей констатували на підставі «Анкети для виявлення ознак вегетативних змін», заповненої батьками, та «Схеми дослідження для виявлення ознак вегетативних змін», заповненої лікарем [6].

Для об''єктивної оцінки стану ВНС проведено кардіоінтервалографію (КІГ) із кліноортостатичною пробою (КОП) за допомогою апарата УСЕКГ-01 та комплексу програмно-апаратного автоматизованого аналізу ЕКГ CARDIO. В усіх пацієнтів отримано згоду на обстеження. Реєстрацію КІГ з КОП проводили через одну годину після приймання їжі й не раніше, ніж через півтори години після введення інсуліну, у два етапи: після десятихвилинного відпочинку в лежачому положенні та одразу ж після переведення хворого в ортоположення [16]. Досліджували такі статистичні показники: мода (Мо) — значення інтервалу R–R (в секундах); амплітуда моди (АМо) — кількість кардіоциклів, рівних Мо в процентному відношенні до всіх зареєстрованих; варіаційний розмах (ΔХ) — різниця між максимальним і мінімальним інтервалами R–R (в секундах). Також аналізували комплексні показники (ум.од.): індекс напруження (ІН), коефіцієнт монотонності (КМ), показник адекватності процесів регуляції (ПАПР), вегетативний показник ритму (ВПР).

На підставі вищенаведених показників оцінювали вихідний вегетативний тонус (ВВТ), вегетативну реактивність (ВР) та вегетативне забезпечення діяльності (ВЗД). ВВТ оцінюють за показником ІН у вихідному (горизонтальному) положенні: ваготонія — менше 30 ум.од.; ейтонія — 30–90 ум.од.; симпатикотонія — 90–160 ум.од.;  гіперсимпатикотонія — понад 160 ум.од. Вегетативна реактивність характеризує вегетативні реакції, що виникають у відповідь на зовнішні та внутрішні подразники (відношення ІН у вертикальному положенні до ІН у горизонтальному положенні). Вегетативне забезпечення діяльності відображає можливість підтримання оптимального рівня функціонування ВНС при різних навантажувальних пробах. У нашому дослідженні ВЗД оцінювали за динамікою артеріального тиску (АТ) та пульсу в кліноортостатичній пробі [6]. У спокої в горизонтальному положенні вимірювали частоту серцевих скорочень (ЧСС) та АТ. Далі пацієнт повільно, без зайвих рухів, вставав біля ліжка. Зразу ж у вертикальному положенні повторно вимірювали ЧСС і АТ. ВЗД оцінювали як нормальне, надлишкове або недостатнє [6]. Для діагностики ДАНС використовували тести серцево-судинних рефлексів, рекомендовані конференцією в Сан-Антоніо з діабетичної невропатії (1992 р.): коефіцієнт 30 : 15 та ортостатичну пробу [17].

Результати дослідження та їх обговорення

У значної частини дітей (70 %) із ЦД 1-го типу при проведеному нами прицільному опитуванні незалежно від тривалості захворювання мали місце скарги на емоційну лабільність, метеочутливість, загальну слабкість, втомлюваність, схильність до втрати свідомості й запаморочення, підвищену пітливість, розлади сну, схильність до плямистої гіперемії чи блідості обличчя, відчуття нестачі повітря, тахіпное при хвилюванні, «мармуровість», оніміння, побіління чи почервоніння кистей рук і стоп, підвищену нервово-м''язову збудливість, серцебиття й кардіалгії, що дають підстави запідозрити вегетативну дисфункцію.

Показники вегетативного гомеостазу в дітей із ЦД за даними КІГ порівняно з контрольною групою подані в табл. 1.

Як видно з табл. 1, у дітей із ЦД спостерігається вірогідне підвищення показника АМо з одночасним зниженням показника ΔХ, що вказує на переважання впливів симпатичної нервової системи (СНС) та послаблення вагусних впливів на серцеву діяльність.

При оцінці шляху реалізації процесів регуляції серцевого ритму за показником ПАПР виявлено його здійснення переважно за рахунок нервового впливу, а в контрольній групі нервовий та гуморальний канали регуляції зрівноважені. Перевага нервових впливів вказує на надмірну централізацію керування ритмом серця та зміщення вегетативного балансу в бік симпатизації.

Підвищення показника ВПР у хворих також засвідчує ослаблення активності n. vagus. Все це призводить до вираженого напруження регуляторних механізмів організму при ЦД у спокої (ІН) і при навантаженні (ІН стоячи).

Нами проведений індивідуальний аналіз даних КІГ із КОП обстежених хворих. Установлено, що в дітей віком 8–10 років порушення вегетативного гомеостазу при ЦД розвивається в кожного другого хворого, тоді як після 11 років, тобто в період раннього пубертату, ВД виникає вірогідно (p < 0,01) майже вдвічі частіше (в 1,8 раза), що можна пояснити гормональною перебудовою в організмі [5, 18]. Загалом ВД діагностовано в 61 (76,3 %) дитини з ЦД.

Частота виникнення ВД при ЦД у дітей не залежить (р > 0,05) від статі та тривалості захворювання (табл. 2), проте змінюється її характер: прогресивно слабнуть парасимпатичні впливи та наростає активність СНС (рис. 1).

Кореляційний аналіз установив пряму залежність показників КІГ (АМо, ІН, КМ, ПАПР, ВПР) від тривалості ЦД (табл. 3), що засвідчує посилення симпатичної інервації серцевої діяльності та напруження регуляторних механізмів організму.

Кореляційно-регресійний аналіз виявив залежність вегетативних показників обстежених хворих від тривалості ЦД: ВВТ (R² = 0,5679, R² критичне = 0,444) і ВЗД (R² = 0,5997, R² критичне = 0,444), а також від якості компенсації метаболізму за рівнем HbA1c у крові: ВВТ (R² = 0,5618, R² критичне = 0,444), та ВЗД (R² = 0,5603, R² критичне = 0,399), ВР (R² = 0,5603, R² критичне = 0,399). Перевагу симпатикотонічної ланки ВНС з вираженим впливом адренергічних факторів на процеси регуляції при ЦД спостерігали також інші дослідники в дітей [11] та дорослих [9].

Сумнівним, на нашу думку, є твердження про те, що будь-які порушення функціонального стану ВНС чи зміни варіабельності ритму серця варто розцінювати як ранні доклінічні ознаки ДАНС [9, 10, 19]. Вірогідно, у дітей зміни вегетативної регуляції — досить поширена реакція організму на стрес, яким є розвиток захворювання, і швидше свідчать про тяжкість загального стану хворого, ніж про формування специфічного ускладнення, що можна виявити під час повторних обстежень у динаміці [20].

У 18 % хлопчиків препубертатного та пубертатного віку вдвічі частіше, ніж у дівчаток, виникає синдром ВД із переважанням вагусних впливів незалежно від тривалості ЦД. Відомо, що чим більша варіабельність ритму серця, тим вищий рівень здоров''я та резерви організму [6]. Можливо, саме ваготонія у прогностичному відношенні є сприятливою щодо перебігу ЦД і виникнення специфічних ускладнень.

З метою діагностики ДАНС у проведених нами дослідженнях усім дітям визначали коефіцієнт 30 : 15 (як показник функціонування парасимпатичної ланки ВНС), проводили ортостатичний тест (як критерій симпатичної активності), а також аналізували показники КІГ в ортостазі. Патологічний коефіцієнт 30 : 15 ( £ 1,04) виявлено у п''яти (6,3 %) хворих. Ортостатичний тест визнаний патологічним також у п''яти (6,3 %) дітей. Наявність одночасно двох критеріїв встановлено лише в трьох осіб. За даними літератури [13, 14, 17], в останньому випадку вірогідність діагнозу ДАНС не викликає сумніву (специфічність становить 99 %).

Аналіз варіабельності серцевого ритму вважають найчутливішим методом діагностики проявів ДАНС [12], тому нами проаналізовано було також показники КІГ обстежуваних дітей і відібрано 18 (22,5 %) хворих. Незалежно від ВВТ у десяти з них спостерігалися гіперсимпатикотонічна ВР, знижені компенсаторні можливості (функціональний резерв), а у восьми — неприйнятно високий рівень активації симпатичних впливів на серце у відповідь на навантаження, відсутність функціонального резерву, що загрожує стресовим пошкодженням тканин. Це свідчить про інертність парасимпатичної ланки ВНС, її неспроможність протистояти наростанню симпатизації в організмі.

Результати КІГ дали змогу діагностувати ДАНС із парасимпатичною недостатністю в усіх п''яти (6,3 %) дітей з патологічним коефіцієнтом 30 : 15. Варто відзначити тривалість ЦД у цих дітей понад п''ять років, пубертатний вік та незадовільну якість компенсації метаболічних процесів у організмі, у двох із них виявлено ДНП субклінічної стадії і в трьох — клінічної.

Отже, на підставі проведених кардіоваскулярних тестів та КІГ з КОП у 6,3 % дітей нами було діагностовано субклінічну ДАНС із парасимпатичною недостатністю. Наші дослідження підтверджують більшу інформативність коефіцієнта 30 : 15 [21] для виявлення ДАНС у дітей, оскільки власне він характеризує активність вагусних впливів. У решти 13 (16,3 %) дітей, незважаючи на серйозні порушення за даними КІГ, серцеві тести були в межах норми, тому доцільно віднести їх до групи ризику виникнення ДАНС.

Слід зазначити, що при ЦД у дітей нами встановлено чітку залежність показників КІГ від проявів ДНП (табл. 4). Зокрема, з розвитком і прогресуванням останньої в дітей статистично вірогідно наростає тахікардія, різко слабне активність парасимпатичних впливів (ΔХ) та посилюється симпатизація в організмі (АМо, ВПР), що призводить до переважання нервового контуру регуляції (ПАПР) та напруження адаптаційно-пристосувальних механізмів (ІН) порівняно зі здоровими дітьми та хворими без ознак ДНП.

Між групами дітей із субклінічною та клінічною стадіями ДНП вірогідної відмінності між показниками КІГ не виявлено, проте видно чітку тенденцію до погіршення описаної закономірності. Можна припустити, що встановлені нами прояви вегетативних порушень у частини дітей із ЦД мають функціональний характер, а в решти — трансформуються в автономну невропатію.

Прямий зв''язок між різними стадіями клінічного й доклінічного розвитку ДАНС і діабетичної сенсорно-моторної поліневропатії, а також між темпами прогресування паралельно існуючих уражень автономного та соматичного відділів периферичної нервової системи виявлено при клініко-електрофізіологічному обстеженні 211 дорослих хворих із ЦД 1-го типу [1]. Однак існують протилежні результати досліджень, тому питання щодо наявності паралельного існування ДАНС із ДНП залишається відкритим.

Висновки

1. На підставі проведених нами досліджень вегетативну дисфункцію діагностовано в 76,3 % дітей, хворих на ЦД 1-го типу, яка вдвічі частіше виникає в дітей раннього пубертатного віку незалежно від статі обстежених і тривалості захворювання.

2. Встановлено, що в дітей із наростанням тривалості ЦД та поглибленням метаболічних розладів змінюється характер вегетативних порушень: прогресивно слабнуть парасимпатичні та посилюються симпатичні впливи.

3. На підставі тестів кардіоваскулярних рефлексів та аналізу показників кардіоінтервалографії у 6,3 % дітей, хворих на ЦД 1-го типу, діагностовано субклінічну діабетичну автономну невропатію серця, а 16,3 % хворих зараховано в групу ризику з виникнення цього ускладнення.

4. Рекомендовано проводити оцінку показників вегетативного гомеостазу за даними кардіоінтервалографії з кліноортостатичною пробою в комплексному обстеженні дітей, хворих на цукровий діабет 1-го типу, що важливо в діагностичному та прогностичному відношенні, та враховувати виявлені порушення у комплексній терапії.