Журнал «Здоровье ребенка» 6(15) 2008

Функціональні порушення шлунково-кишкового тракту посідають одне з провідних місць у структурі патології органів травлення. За статистичними даними, у 90–95 % дітей рекурентні абдомінальні болі мають функціональний характер і лише у 5–10 % пов’язані з органічною причиною. Майже у 20 % випадків хронічна діарея в дітей також обумовлена функціональними розладами. Проте останні за певних умов можуть трансформуватися в органічну патологію [2, 5, 9].

В останні роки приділяється велика увага вивченню стану вегетативної нервової системи (ВНС) у дітей при різній соматичній патології. Вегетативні порушення, які супроводжують перебіг патологічних станів, мають до 20 % дітей із загальної популяції [4, 6]. У деяких випадках вегетативні порушення є суттєвим фактором патогенезу, в інших виникають вторинно, у відповідь на порушення систем організму. Генез вегетативних порушень мультифакторний; можна виділити декілька причинно-значимих факторів, що поділяються на уроджені та набуті. До уроджених належать: спадково-конституціональні особливості діяльності ВНС, патологічний перебіг вагітності та пологів у матері. До набутих етіологічних факторів відносять: 1) ураження ЦНС; 2) особливості акцентуації характеру та особливості дитини; 3) тривалі психогенії; 4) неврози; 5) гострі та хронічні інфекційні й соматичні захворювання, вогнища інфекції; 6) гормональний дисбаланс; 7) інші причини — патологія сегментарних вегетативних утворень, гіподинамія або надмірне фізичне навантаження, оперативні втручання тощо.

Припускають, що на сьогодні нараховується близько 300 уроджених та середовищних факторів, що можуть змінювати вегетативний гомеостаз. Однак дія даних факторів може реалізуватися лише при зниженні механізмів загальної адаптації, що пов’язані з вихідним функціональним станом вегетативної нервової системи. При її адекватній реакції на дію факторів патологічні зміни не виникають. Вірогідність розвитку вегетативного дисбалансу значно збільшується при наявності генетичної або набутої неповноцінності нейрогуморальної системи [3].

Нейромедіатори (катехоламіни, серотонін, гістамін, брадикініни) відіграють важливу роль у патогенезі захворювань ШКТ і беруть участь у формуванні адаптивних реакцій організму. Дизгормональні порушення слід розглядати як зміни корелятивних зв’язків між нервовою та ендокринними ланками регуляції [8, 10].

За сучасними уявленнями, синдром подразненого кишечника (СПК) є біопсихосоціальним порушенням, в основі виникнення якого лежить взаємодія двох основних патологічних механізмів: психосоціальної взаємодії та сенсорно-моторної дисфункції, тобто порушення вісцеральної чутливості та рухової активності кишечника [1, 5]. Моторна функція кишечника забезпечується власним внутрішньоорганним нервовим сплетенням і регулюється іншими відділами ВНС. Дію психогенних факторів можна розглядати як пусковий механізм розвитку СПК. Численні дослідники вважають, що зростання захворюваності на СПК пов’язане саме із високим рівнем психоемоційної напруженості, яка виникає найчастіше внаслідок гострого або хронічного психоемоційного стресу [2, 4, 9].

Вплив психогенних факторів (надмірне навчальне навантаження, конфлікти в школі та в сім’ї, незадоволення своєю зовнішністю, психічне та фізичне насильство, хвилювання перед контрольною, іспитом та ін.) призводить до певних процесів в організмі дитини, спрямованих на формування адаптативних реакцій і підвищення його резистентності. Здатність до адаптації вважається кількісною мірою здоров’я, що безпосередньо залежить від вихідних резервних можливостей дитячого організму: чим вищі адаптивні можливості дитини, тим вищий рівень здоров’я, і навпаки. Через неспроможність адаптаційних механізмів дитячого організму формуються не тільки психологічні поведінкові порушення, але й погіршується соматичне здоров’я дитини. Загальновизнано, що забезпечення адаптації здійснюється центральною й вегетативною нервовою системою та гуморальними факторами. Емоційний стрес призводить до змін у симпатичній і парасимпатичній ланках, проявляється змінами з боку серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту та інших систем. Доведеним є факт причинної значимості психоемоційних порушень при захворюваннях ШКТ, саме тому патологія травної системи в дітей розглядається як психосоматична [2, 7, 9].

Діагностика соматоформних розладів часто викликає певні труднощі, призводячи до значної кількості непотрібних обстежень і нераціональної терапії. Саме тому метою нашого дослідження було вивчення стану нейрогуморальної регуляції та визначення факторів, які обумовлюють вегетативні порушення в дітей із СПК, що сприятиме підвищенню ефективності діагностики і результативності лікування.

Реалізація мети досягалася вирішенням таких завдань: проведення аналізу причин формування СПК з оцінкою спрямованості вегетативного тонусу й характеру симпатико-парасимпатичних співвідношень, а також аналізу змін умісту серотоніну в дітей із зазначеною патологією. Клінічно обстежена 61 дитина, хвора на СПК, віком від 5 до 14 років (основна група), та проаналізовані показники кардіоінтервалографії (КІГ) із кліноортостатичною пробою. Групу порівняння склали 25 здорових дітей. Обидві групи були порівнянні за віком та статтю.

Вивчення функціонального стану ВНС у дітей проводилося на комп’ютерному комплексі «Нейрон-Спектр» НС-1004 (виробництва науково-технічного центру радіоелектронних медичних приборів та технологій, м. Харків) на базі IBM PC/АТ–286/287 та апараті ЕК1Т-03М2 з реєстрацією послідовного ряду 100 кардіоциклів у ІІ стандартному відведенні та наступним математичним аналізом (за І.М. Баєвським та співавт., 1984 р.) із застосуванням загальноприйнятих критеріїв оцінки. Вихідний вегетативний тонус визначали за показником ІН1 і трактували як нормотонічний, ваготонічний, симпатикотонічний та гіперсимпатикотонічний варіанти. Вегетативну реактивність оцінювали як нормальну, гіперсимпатикотонічну та асимпатикотонічну. Дослідження серотоніну проводили за визначенням його рівня в слині флюоорометричним методом.

При ретельному вивченні скарг дітей встановлено, що майже всі хворі мали ознаки вегетативних порушень. Так, відчуття холоду в пальцях кінцівок було в 22,9 % обстежених, головний біль та запаморочення — у 44,2 % дітей, відчуття кому в горлі мали місце у 31,1 % хворих. Діти досить часто вказували на розлади сну: відзначено більше скарг на сонливість (31,1 %), ніж на неспокійний сон (14,7 %).

За анамнестичними даними, вірогідно більша кількість дітей (44,2 %) основної групи перебувала на диспансерному обліку з приводу вегетосудинної дисфункції порівняно із групою контролю (10 %). Щодо виявлення уроджених причинно-значимих факторів формування вегетативних дисфункцій (спадково-конституціональні особливості діяльності ВНС, патологічний перебіг вагітності та пологів у матері) встановлено, що в дітей основної групи в матерів вірогідно переважали гестози (44,2 % проти 15 %, р < 0,05), патологія органів травлення (77 % проти 30 %, р < 0,05). Частота патологічного перебігу пологів у матерів дітей основної групи також була вірогідно більшою: стимуляція пологів мала місце в 27,8 % проти 10 % випадків; асфіксію плода діагностовано в 21,3 % матерів дітей основної групи і лише у 5 % — із групи порівняння (р < 0,05).

Більше половини дітей із СПК (63,9 % проти 30 % дітей із групи контролю) навчаються в класах із поглибленим вивченням математики, іноземних мов, що створює додаткове тривале емоційне навантаження на дитину, при цьому не враховуються резервні можливості організму дітей, більшість із них (52,4 % проти 25 %) відвідують репетиторів, тоді як у спортивних секціях або гуртках займається лише 34,4 % дітей проти 65 % у групі порівняння. Однобічний інтелектуальний розвиток дитини призводить до перезбудження нервових центрів (пам’яті, уваги) й може спричинювати перевтому. Хронічна перевтома обумовлює порушення інформаційного, енергетичного й метаболічного гомеостазу, провокує розвиток психічної дизадаптації і на фоні недостатнього фізичного розвитку обумовлює погіршення фізичного здоров’я.

Під час анкетування встановлено, що в основній групі в жодної дитини сімейна ситуація не була оцінена як задовільна. Практично в половини дітей із СПК (52,4 %) батьки проживають окремо проти 25 % у групі порівняння. Досить часто спостерігалися внутрішньосімейні конфлікти (36 % проти 15 %): найчастіше — конфлікти з батьками (21,3 % проти 10 % у групі здорових дітей), братами чи сестрами (16,4 % проти 5 %), що, безумовно, створює тривале психоемоційне напруження в дитини. Виявлено, що в 24,6 % дітей загострення хвороби найчастіше було пов’язане з дією стресових факторів і у 18 % випадків — із перевтомою.

Згідно з клінічними проявами захворювання 32,8 % дітей із СПК мали переважно форму з больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом, у 36,1 % діагностовано форму переважно із запорами й у 31,1 % хворих — форму переважно з діареєю.

Результати аналізу параметрів КІГ (табл. 1) свідчать про вірогідне підвищення моди (Мо) в дітей з діареєю й у дітей із больовим синдромом та метеоризмом (р < 0,05).

Ступінь мобілізуючого впливу симпатичного відділу ВНС відображає амплітуда моди (АМо). Порівняно із здоровими дітьми в зазначених підгрупах хворих відзначено зниження показника, що відтворює направленість до зниження активності симпатичної системи. Виявлені зміни щодо стану активності парасимпатичного контура регуляції у хворих: показник варіаційного розмаху (Δх) вірогідно зменшувався в дітей із запорами на 32,1 % (р < 0,05) і мав тенденцію до підвищення у хворих із діареєю та больовим синдромом і метеоризмом, що характеризує перевагу ваготонічних впливів у вегетативній регуляції.

За показником індексу напруження визначали вихідний вегетативний тонус. Згідно з результатами дослідження, у групі хворих із запорами переважала симпатикотонія (59,1 %), ваготонію діагностовано лише в 13,6 % дітей. Нормальний вихідний вегетативний тонус у даній групі мали 27,3 % обстежених. У дітей із діареєю переважно реєструвалася вихідна ваготонія — 73,7%, нормотонія — у 21 %, симпатикотонія встановлена лише у 5,3 % хворих. Відповідно, серед хворих із больовим синдромом і метеоризмом майже з однаковою частотою спостерігалися ваготонія й амфотонія (40 % та 35 %), симпатикотонія діагностована у чверті пацієнтів (25 %).

За даними кліноортостатичної проби проведена оцінка вегетативної реактивності. Як і в групі здорових дітей, нормальна вегетативна реактивність домінувала в пацієнтів із больовим синдромом та метеоризмом — до 65 %. У 25 % випадків хворі зазначеної групи відзначали гіперсимпатикотонію і в 10 % — асимпатикотонічну вегетативну реактивність. Майже половина дітей із клінічними формами переважно із запором та переважно із діареєю мали гіперсимпатикотонічну вегетативну реактивність (відповідно 54,5 % та 47,4 %). Крім того, у групі дітей із запором нормальна вегетативна реактивність зафіксована у 27,2 % пацієнтів і в 18,3 % — асимпатикотонічна; у групі хворих із переважно діареєю зазначені види реактивності діагностувалися з однаковою частотою — по 26,3 %.

Проведений аналіз умісту серотоніну у слині показав його вірогідне підвищення у дітей із СПК порівняно із контрольною групою (табл. 2).

З огляду на клінічні форми патології найвищий уміст нейротрансмітера в слині визначався в групі пацієнтів із больовим синдромом та метеоризмом, порівняно менший — у дітей із запорами. Відомо, що серотонін продукується в основному в ентерохромафінних клітинах тонкого кишечника та в серотонінергічних нейронах мозку. Підвищення концентрацiї серотоніну слини може бути показником хронічного психоемоційного стресу, і ступінь його підвищення залежить від клінічних особливостей перебігу СПК, завдяки дії медіатора на нейрони м’язових сплетінь ШКТ змінюється продукція пепсину й муцину слизовою оболонкою з порушенням рухової та секреторної функції, що спричинює розвиток СПК.

Отже, у дітей із СПК має місце перехід емоційних переживань через складну систему вегетативних порушень у соматичні симптоми, тому необхідно враховувати роль психоемоційного фактора в розвитку зазначених станів у дітей, а також правильно оцінити соціальний і психологічний клімат сім’ї, у якій виховується дитина.

Ступінь напруженості адаптивних процесів за станом вегетативної нервової системи переважає в дітей із клінічними формами переважно з діареєю та закрепом, проте вона більш адекватна у пацієнтів із больовим синдромом та метеоризмом, що можна пояснити формуванням додаткових компенсаторних резервів для підтримання оптимального рівня адаптивних реакцій організму.

Аналіз реалізуючих факторів та характеру нейрогуморальних порушень у дітей із СПК дозволить надалі прогнозувати ризик виникнення захворювань травної системи й розробити адекватний та ефективний комплекс профілактичних заходів щодо запобігання розвитку функціональної гастроентерологічної патології та її трансформації в органічну.