Журнал «Здоровье ребенка» 6(15) 2008

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) обусловлена вирусом папилломы человека, относящимся к семейству ДНК-геномных паповавирусов. В настоящее время насчитывают более 120 различных типов папилломавирусов, которые способны как в отдельности, так и в комбинации вызывать плоские, подошвенные, нитевидные бородавки, остроконечные кондиломы, бовеноидный папулез, бородавчатую эпидермодисплазию, гигантскую кондилому Бушке [2].

В общей популяции бородавки наблюдаются с частотой 7–10 %, преимущественно у детей школьного возраста и молодых людей. Вирусы очень устойчивы к холоду и высоким температурам и передаются посредством контакта [1].

ПВИ характеризуется длительным течением, часто латентным, с периодами активных клинических проявлений. Именно поэтому изучение эпидемиологии ПВИ затруднено, а факторы, обусловливающие активизацию процесса, остаются до конца не выясненными.

В данной работе сопоставлены особенности клиники и эпидемиологии ПВИ с общим здоровьем и данными иммунологического обследования с целью уточнения факторов, вызывающих активные клинические проявления ПВИ у детей.

Материалы и методы

Обследовано 62 ребенка с активными проявлениями ПВИ, 28 девочек и 34 мальчика. Средний возраст обследованных составил 9,5 ± 1,24 года.

Анализ проводился по следующим параметрам: 1) клиническая характеристика: тип бородавок (обыкновенные, плоские, подошвенные, кондиломы); количество: единичные (до 5 образований), множественные (5 и более образований); стадия: прогрессирующая (появление новых элементов на момент обращения), стационарная (существование бородавок в неизмененном состоянии на протяжении года и более); распространенность: распространенные (более 2 анатомических зон); ограниченные (высыпания расположены на 1 или 2 анатомических зонах); 2) зоны локализации (гениталии, лицо и шея, верхние конечности, нижние конечности, кисть, околоногтевая область, стопы, туловище); 3) места заражения (неизвестно, спорт, семья, детские учреждения); 4) давность процесса: свежий (первичное заражение до 6 месяцев), хронический (более 6 месяцев); 5) вид лечения, полученного ранее (деструкция — химическая, физическая, жидкий азот, хирургическое иссечение, кератолитики, иммунотерапия); 6) количество рецидивов после полученного ранее лечения; 7) общее состояние здоровья: наличие хронических заболеваний, инфекций.

Проводились общеклинические анализы и иммунологическое обследование больных.

Математическая обработка материала проводилась с использованием пакета Statistica 6.0.

Результаты

Из 62 больных с различными клиническими формами ПВИ у 60 отмечались бородавки (10 — подошвенные, 46 — обыкновенные, 4 — плоские) и у 2 — кондиломы.

Анализ различных клинических вариантов бородавок в зависимости от их количества, распространенности и стадии показал, что обыкновенные бородавки были преимущественно множественными (46,7 %), в равной степени как ограниченными (40,0 %), так и распространенными (36,7 %), в большинстве случаев в прогрессирующей стадии (56,7 %) (табл. 1).

Подошвенные бородавки были, как правило, множественными (13,4 %), в прогрессирующей стадии (16,7 %). Плоские бородавки носили исключительно распространенный характер (6,6 %), были множественными (6,6 %), в прогрессирующей стадии (6,6 %).

Анализ топографии высыпаний показал выраженное преимущество акральной локализации (кисти рук, стопы, лицо). Так, локализация бородавок на кистях рук наблюдалась в 34 (56,7 %) случаях, в области стоп — в 20 (33,3 %) случаях, на лице — в 24 (40,0 %) (табл. 2).

В 28 (46,7 %) случаях из 62 ни сами дети, ни их родители не могли указать вероятный источник заражения. В остальных 34 (53,3 %) родители или сами дети указывали на связь появления бородавок с интенсивными занятиями спортом и/или контактом с возможным источником заражения в школе или семье. Кондиломы в обоих наблюдаемых случаях имели место у детей в возрасте до одного года. Появление данных высыпаний было связано с наличием обыкновенных бородавок на кистях рук у родственников, ухаживающих за детьми.

У 24 (38,7 %) из 62 детей процесс можно было расценить как свежий (до 6 месяцев) вследствие первичного заражения. В остальных 38 (61,3 %) случаях процесс был хроническим, высыпания наблюдались в течение более чем полугода.

26 (41,9 %) детей из 62 ранее получали лечение, после которого наблюдались рецидивы. В большинстве случаев речь шла либо о самостоятельной обработке бородавок растворами на основе трихлоруксусной кислоты (6 случаев, или 23,1 %). В одном случае имело место хирургическое иссечение бородавок с последующим рецидивом. В трех случаях была проведена диатермокоагуляция бородавок. 14 (53,9 %) больным до обращения проводились повторные сеансы деструкции жидким азотом, в среднем 5,9 ± 1,1 сеанса.

Изучение анамнеза жизни показало наличие у 12 (19,4 %) детей хронических заболеваний верхних дыхательных путей. У 10 (16,1 %) детей имели место сопутствующие высыпания контагиозного моллюска, атопического дерматита, дисгидротической экземы.

У 20 (32,3 %) детей с подошвенными и обыкновенными бородавками на момент осмотра наблюдался гипергидроз различной степени выраженности.

Анализ иммунограмм показал наличие изменений у 20 (32,3 %) детей, которые были достаточно однотипными: незначительное снижение уровня Т-хелперов при нормальном количестве Т-супрессоров и вследствие этого сдвиг соотношения CD4/CD8.

Обсуждение результатов

Количественное соотношение различных клинических форм ПВИ у наблюдаемых нами больных показало, что в детском возрасте встречаются преимущественно обыкновенные (или простые) бородавки — в наших наблюдениях у 46 (74,2 %) детей из 62, что полностью согласовывается с данными литературы [3]. Следует заметить, что при наблюдении за детьми с ПВИ вопрос о количестве, распространенности и характере течения процесса, как правило, специалисты оставляют без внимания. По нашему мнению, именно эти дополнительные сведения могут помочь в прогнозе течения заболевания и определении тактики лечения.

Согласно данным литературы, генитальная локализация ПВИ в детском возрасте встречается значительно реже по сравнению со взрослыми [8]. Данный факт подтверждается нашими исследованиями (2 случая кондилом из 62 наблюдений). При этом превалирует перианальная локализация независимо от пола и пути заражения (65 %) [5], что также согласуется с нашими двумя наблюдениями, так как в обоих наших случаях кондиломы располагались перианально.

Преимущественная акральная локализация высыпаний, наблюдаемая в группе наших пациентов, свидетельствует о расположении высыпаний вблизи входных ворот вируса папилломы человека, что повышает роль местного иммунитета в развитии процесса. При этом наши данные о возможных путях заражения подтверждаются данными литературы — передаче инфекции способствуют микротравмы, посещение бассейнов и спортивных залов [9]. Необходимо отметить также, что в последнее время уделяется особое внимание передаче инфекции внутри семьи вследствие персистенции вируса на слизистой полости рта матери или отца [6].

У 61,3 % наблюдаемых детей течение ПВИ приняло хроническую форму, что может свидетельствовать о сниженном иммунном ответе, приводящем к хронизации процесса, поскольку считается, что ПВИ в детском возрасте носит транзиторный характер и активные проявления вируса обычно исчезают в результате эффективного иммунного ответа [6].

Наши наблюдения обнаружили неэффективность простой деструкции образований ПВИ в 41,9 % случаев, что согласуется с данными литературы: по разным данным, количество рецидивов после хирургического иссечения, криодеструкции, лазерной деструкции и электрокоагуляции в первые 3 месяца после лечения составляет от 21 до 55 % [4, 7].

В то же время в наших исследованиях обращали на себя внимание изменения в иммунограммах (в 32,3 % случаев) и наличие гипергидроза ладоней и подошв в 32,3 % случаев, что может служить косвенным показателем нейроэндокринных нарушений. Эти данные нельзя игнорировать, так как простое сопоставление показало, что именно у этих детей ПВИ является распространенной, активно протекающей, резистентной к деструктивным методам лечения. Данных о возможной роли нейроэндокринного фактора в активно протекающей ПВИ нами в литературе найдено не было. Очевидным является то, что в случае хронического резистентного течения ПВИ проведение простой деструкции бородавок неэффективно, лечение должно быть комплексным, включающим иммунокорригирующую терапию.

Выводы

1. У детей наиболее частыми высыпаниями ПВИ являются множественные обыкновенные бородавки, носящие нередко распространенный характер. Генитальная локализация ПВИ (кондиломы) в детском возрасте встречается значительно реже

2. Топография образований ПВИ носит акральный характер, с преимущественной локализацией на кистях рук, стопах, лице, что, по-видимому, объясняется появлением высыпаний вблизи входных ворот инфекции.

3. Хроническое течение ПВИ с чередованием латентного периода с периодами активных клинических проявлений может свидетельствовать о сниженном как местном, так и общем иммунном ответе.

4. Течение ПВИ на фоне сниженного иммунного ответа характеризуется распространенностью, активностью, резистентностью к деструктивным методам лечения. Лечение таких форм ПВИ соответственно должно быть комплексным, включающим иммунокорригирующую терапию.