Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(19) 2008

Гипертензия, осложняющая беременность, является важнейшей причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода. По данным ВОЗ, с ней связано от 20 до 33 % случаев материнской смертности.

Повышение артериального давления — основное клиническое проявление гипертонической болезни и признак различных вариантов симптоматических гипертензий, в том числе заболеваний почек и эндокринных органов, гестоза и др.

Определение понятия

Артериальная гипертензия (АД) — это повышение систолического артериального давления до 140 мм рт.ст. и выше и/или диастолического артериального давления до 90 мм рт.ст. и выше, если такое повышение является стабильным, т.е. подтверждается при повторных измерениях артериального давления (не менее чем 2–3 раза в разные дни на протяжении 4 недель).

Классификация гипертензивных расстройств у беременных (Международное общество по изучению гипертензии у беременных, 2000)

Хроническая гипертензия

Гестационная гипертензия

— транзиторная

— хроническая

Преэклампсия/эклампсия

— легкая

— средней тяжести

— тяжелая

— эклампсия

Сочетанная преэклампсия

Гипертензия неуточненная

Терминология

Хроническая гипертензия — это гипертензия, которая наблюдалась до беременности либо возникла впервые или выявлена впервые до 20 недель беременности.

Гестационная гипертензия — это гипертензия, которая возникла после 20 недель беременности и не сопровождается протеинурией до родов.

Преэклампсия — гипертензия, возникшая после 20 недель беременности в сочетании с протеинурией.

Протеинурия — это содержание белка 0,3 г/л в средней порции мочи, собранной дважды с интервалом 4 часа и более, или экскреция белка 0,3 г в сутки.

Сочетанная преэклампсия — появление протеинурии после 20 недель беременности на фоне хронической гипертензии.

Транзиторная гестационная гипертензия — нормализация АД у женщины, перенесшей гестационную гипертензию, в течение 12 недель после родов (ретроспективный диагноз).

Хроническая гестационная гипертензия — гипертензия, возникшая после 20 недель беременности и сохраняющаяся спустя 12 недель после родов.

Эклампсия — судорожный приступ у женщины с преэклампсией.

Гипертензия неуточненная — гипертензия, выявленная после 20 недель беременности при условии отсутствия информации относительно АД до 20 недель беременности.

Гипертензию, связанную с беременностью, диагностируют и оценивают по степени тяжести на основании диастолического давления, которое больше характеризует периферическое сосудистое сопротивление и в зависимости от эмоционального состояния женщины изменяется менее, чем систолическое. Для определения объема лечения и как цель антигипертензивной терапии также используют диастолическое давление.

Требования к измерению АД

Пациентка должна пребывать в состоянии покоя не менее 10 мин, рука спокойно лежит на твердой поверхности, манжетка размещена на уровне сердца. Желательно использовать ртутный сфигмоманометр. Измерение АД проводят дважды, при разногласии результатов — трижды и более. Для определения диастолического АД используют V тон по Короткову (не IV, как ранее), беря точку полного исчезновения артериальных шумов.

Диагностика хронической гипертензии во время беременности проводится на основании:

— анамнестических данных относительно повышения АД выше 140/90 мм рт.ст. до беременности и/или

— определения АД выше 140/90 мм рт.ст. в состоянии покоя дважды с интервалом не менее 4 часов или выше 160/110 мм рт.ст. однократно в сроке до 20 недель беременности.

Суточный профиль артериального давления имеет 2 пика: с 9 до 11 часов и в 18–19 часов. В ночное время артериальное давление снижается, достигая минимума между 2 и 5 часами ночи, к 6–7 часам утра оно начинает повышаться, причем у лиц, страдающих гипертонической болезнью, скорость этого подъема весьма значительна. У здоровых лиц характер колебаний схожий, но нет выраженных пиков. Отсутствие снижения артериального давления в ночное время характерно для симптоматических артериальных гипертензий при феохромоцитоме, синдроме и болезни Иценко — Кушинга, синдроме Конна, почечной гипертензии, диабетическом нефроангиосклерозе. Суточный мониторинг артериального давления способствует ранней диагностике гестоза.

В настоящее время около 25–30 % населения страдают гипертонической болезнью (Г.Г. Арабидзе, Гр.Г. Арабидзе, 1997). Частота гипертензивных состояний у беременных женщин колеблется от 7 до 20 %.

Факторы риска развития артериальной гипертензии

— Возраст 28 лет и старше;

— высокая (больше 90 кг) или избыточная (на 30 % больше должных значений) исходная масса тела;

— наличие в анамнезе эпизодов повышения артериального давления.

Гипертоническая болезнь у большинства женщин обычно существует до беременности, что устанавливается при сборе анамнеза, но может появиться или впервые быть выявлена во время беременности. Беременность для многих женщин является своего рода состоянием стресса, сопровождающимся разнообразными невротическими проявлениями, в том числе сосудодвигательными реакциями. К развитию гипертонической болезни предрасполагают наследственность и тяжелая форма гестоза при предыдущей беременности. Преэклампсия и эклампсия могут быть причиной дальнейшего заболевания почек или гипертонической болезни.

Патогенез гипертонической болезни, обострения и стабилизации гипертензии у беременных недостаточно выяснен. В последние годы помимо гемодинамических механизмов, определяющих уровень артериального давления, большое внимание уделяется состоянию сосудистого эндотелия, осуществляющего контроль за гемодинамикой.

В клинической практике используются разные классификации гипертонической болезни (табл. 1).

Классификация гипертензии по поражению органов-мишеней (ВОЗ, 1996, с коррективами Украинского общества кардиологов, 1999)

I стадия. Отсутствуют объективные признаки органических изменений органов-мишеней.

II стадия. Имеются объективные признаки поражения органов-мишеней:

— гипертрофия левого желудочка сердца (по данным ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии);

— генерализованное или локальное сужение сосудов сетчатки;

— микроальбуминурия, или протеинурия, или незначительное увеличение концентрации креатинина в плазме крови (до 177 мкмоль/л).

III стадия. Имеются объективные признаки органических изменений органов-мишеней при условии клинических симптомов с их стороны или нарушения функций:

— сердца — инфаркт миокарда, сердечная недостаточность IIА стадии или выше;

 — головного мозга — мозговой инсульт, транзиторные ишемические атаки, гипертензивная энцефалопатия, сосудистая деменция;

— сетчатки — кровоизлияния и экссудаты в сетчатке с отеком зрительного нерва или без него;

— почек — концентрация креатинина в плазме крови свыше 177 мкмоль/л;

— сосудов — расслаивающая аневризма аорты

Классификация гипертонической болезни А.Л. Мясникова предусматривает подразделение заболевания по клинической картине на 3 стадии, каждая из которых состоит из двух фаз:

I стадия, фаза А — латентная, предгипертоническая, при которой наблюдается лишь тенденция к повышению артериального давления под воздействием эмоций, холода и некоторых других факторов. Это еще не болезнь, а гиперреактивность на фоне выраженных невротических реакций.

I стадия, фаза Б — транзиторная. Повышение артериального давления кратковременное и нестойкое. Под влиянием покоя, режима, лечения или без видимых причин давление нормализуется, исчезают все симптомы болезни. Эта стадия обратима.

II стадия, фаза А — неустойчивая. Характеризуется лабильностью постоянно повышенного артериального давления. При лечении также может наблюдаться ее обратное развитие.

II стадия, фаза Б — устойчивая. Артериальное давление становится стабильно повышенным. Но и в этой стадии сохраняется функциональный характер болезни, поскольку не наблюдается грубых анатомических изменений органов. Терапия менее эффективна.

III стадия, фаза А — компенсированная. Артериальное давление стойко повышено. Выражены дистрофические и фиброзно-склеротические изменения органов и тканей, обусловленные развитием артериологиалиноза и артериолонекроза, а также присоединением атеросклероза крупных сосудов мозга, сердца, почек. Однако функция органов в значительной мере компенсирована.

III стадия, фаза Б — декомпенсированная. Характеризуется стойким повышением артериального давления и тяжелым нарушением функционального состояния внутренних органов. В этой стадии больные полностью нетрудоспособны. (Приведенная авторами классификация несколько устарела, поэтому пользуйтесь современной, но смысл лекции от этого не меняется. — Ред.)

Среди беременных гипертоническая болезнь III стадии отмечается чрезвычайно редко. Вероятно, у большинства женщин в этой крайне тяжелой стадии заболевания беременность не наступает. Возможно, это также обусловлено применением новых эффективных средств лечения гипертензии, в связи с чем прогрессирование заболевания прекращается.

Артериальное давление у больных гипертонической болезнью во время беременности подвергается определенным колебаниям. Отмечают его закономерное снижение и повышение в различные сроки беременности. Однако далеко не всегда данные этих наблюдений совпадают. Чаще всего отмечают некоторое снижение давления в середине беременности и повышение — в начале и конце. При ранних стадиях гипертонической болезни подобная динамика выражена больше, при поздних — меньше.

В течение болезни могут происходить резкие обострения, или кризы. Гипертонические кризы, по выражению А.Л. Мясникова, являются сгустками всех симптомов, характерных для этого заболевания. Они развиваются неожиданно на фоне благополучного состояния больной. Резкое повышение давления сопровождается сильной головной болью, головокружением, сердцебиением, тошнотой, рвотой, шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами, появлением красных пятен на коже груди и лица. Иногда после криза выявляется протеинурия, что заставляет дифференцировать гипертонический криз с гестозом, в частности с преэклампсией. Следует иметь в виду, что протеинурия и олигурия могут быть и при гипертоническом кризе, а преэклампсии, кроме энцефалопатии, свойственны отеки и боли в подложечной области.

Боли в области сердца, беспокоящие беременных с гипертонической болезнью, имеют обычно характер кардионевротических; признаков коронарной недостаточности на ЭКГ у этих больных не отмечается. Характерная для артериальной гипертензии гипертрофия левого желудочка сердца выявляется у 30 % больных. Сравнительно редко у больных выслушивается систолический шум на верхушке сердца и акцент II тона на аорте, что объясняется преобладанием у беременных женщин более легких стадий гипертонической болезни без выраженных органических изменений сердца. Недостаточности кровообращения у беременных с гипертонической болезнью не наблюдают.

У многих беременных, страдающих гипертонической болезнью, выражены признаки церебральной патологии. Чаще всего больных беспокоят головные боли, головокружения. Головная боль локализуется в затылочной области, начинается обычно по утрам, затем постепенно проходит. Волнения вызывают или усиливают головную боль. У большинства больных бывают невротические жалобы и объективные признаки невроза: повышенная возбудимость, сердцебиения, головные боли, колющие, щемящие, тупые боли в области сердца, лабильность артериального давления, гиперемия кожи лица и верхней половины тела, появляющаяся при осмотре, потливость.

У половины беременных с гипертонической болезнью имеются изменения сосудов глазного дна. В большинстве случаев они имеют характер гипертонической ангиопатии — равномерного сужения артериол сетчатки и расширения вен. Гипертоническая ретинопатия (отечность и кровоизлияния в сетчатку) наблюдается редко, но имеет важное прогностическое значение, вызывая ухудшение зрения и заставляя решать вопрос о возможности дальнейшего продолжения беременности. Состояние глазного дна не всегда отражает тяжесть течения гипертонической болезни, однако офтальмоскопическая картина позволяет судить об эффекте проводимой терапии.

Изменения почек при гипертонической болезни выражаются в уменьшении почечного кровотока (во II стадии заболевания), микропротеинурии (менее 0,5 г/л) и микрогематурии при развитии нефроангиосклероза, что встречается у беременных нечасто. Нарушений концентрационной способности почек и хронической почечной недостаточности обычно не бывает.

Гестоз различной степени тяжести (вплоть до эклампсии) развивается у 36 % беременных с гипертонической болезнью. Столь значительная частота этого осложнения беременности обусловлена общностью многих патогенетических механизмов регуляции сосудистого тонуса и деятельности почек при обоих заболеваниях. Гестоз нередко появляется рано, на 24–26-й неделе беременности, обычно сопровождается преобладанием гипертензивного синдрома с умеренно выраженными отеками и протеинурией. Однако если два последних симптома отсутствуют, больше оснований считать, что у больной произошло обострение гипертонической болезни, а не присоединение гестоза.

Гипертоническая болезнь отягощает течение беременности у многих женщин. Отмечено связанное с повышением артериального давления неблагополучное течение второй половины беременности: самопроизвольный аборт в поздние сроки и преждевременные роды. Осложнения беременности у женщин с хронической гипертензией следующие: гестоз развивается у 20–30 %, задержка внутриутробного развития плода — у 10–20 %, преждевременные роды — у 10–15 %, отслойка плаценты — у 5–10 %. В первой половине беременности осложнения, вызываемые гипертензией, появляются реже.

Зависимость частоты осложнений от срока беременности связана, по-видимому, с характером гемодинамических сдвигов у беременных, страдающих гипертонической болезнью. В первые месяцы беременности увеличен минутный объем крови и беременность редко осложняется гибелью плода и самопроизвольным выкидышем. Увеличенный минутный объем крови является отражением компенсаторной реакции, направленной на ликвидацию гипоксических сдвигов. Со второй половины беременности, когда повышается периферическое сосудистое сопротивление и снижается минутный объем крови, течение беременности ухудшается, развиваются задержка развития плода и внутриутробная гипоксия плода, возможна его гибель; повышается частота преждевременных родов. Гипертоническая болезнь, особенно осложненная гестозом, является частой причиной плацентарной недостаточности и рождения маловесных детей.

Больные гипертонической болезнью должны быть выделены в группу повышенного риска. Риск существует для женщины (в отношении прогрессирования и осложнений заболевания, в отношении течения беременности) и для плода. Степень риска определяет частоту неблагополучного исхода беременности и родов для женщины и плода. Она зависит от многих причин и, в частности, от стадии, формы заболевания, особенностей его течения, влияющих на здоровье женщины и на условия внутриутробного существования плода.

Выделены три степени риска:

I степень — минимальная: осложнения беременности возникают не более чем у 20 % женщин; беременность ухудшает течение заболевания менее чем у 20 % больных.

II степень — выраженная: экстрагенитальные заболевания часто (в 20–50 % случаев) вызывают осложнения беременности гестозом, самопроизвольным абортом, преждевременными родами; часто наблюдается задержка развития плода; увеличена перинатальная смертность; течение заболевания может ухудшиться во время беременности или после родов более чем у 20 % больных.

III степень — максимальная: у большинства женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, возникают осложнения беременности (более 50 % случаев), редко рождаются доношенные дети и высока перинатальная смертность; беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины.

При гипертонической болезни степени риска в значительной мере соответствуют стадиям развития заболевания:

I степень риска — гипертонической болезни I стадии;

II степень риска — гипертонической болезни IIА стадии;

III степень риска — гипертонической болезни IIБ, III стадии и злокачественной гипертензии.

При I степени риска беременность протекает относительно удовлетворительно, хотя и при этой начальной стадии заболевания преэклампсия развивается у 20 % беременных женщин, а роды начинаются преждевременно у 12 %. У больных гипертонической болезнью I стадии редко развиваются гипертонические кризы, стенокардия. Беременность при I степени риска допустима.

При II степени риска частота осложнений беременности значительно возрастает. У половины больных присоединяется преэклампсия; у каждой пятой больной происходят преждевременные роды; у стольких же больных плод погибает антенатально. У больных этой группы чаще развивающиеся гипертонические кризы и тяжелая коронарная недостаточность могут послужить основанием для прерывания беременности, так же как и стабилизация высокого артериального давления, несмотря на лечение, прогрессирование гестоза.

При III степени риска возникает еще больше осложнений. Гипертензия IIБ стадии стабильна, она с трудом поддается воздействию гипотензивных средств. Поскольку для гипертонической болезни III стадии характерно декомпенсированное состояние почек (уремия), мозга (нарушение мозгового кровообращения), сердца (недостаточность кровообращения), беременность осложняется чаще, чем при IIБ стадии. У страдающих злокачественной гипертензией продолжительность жизни весьма ограничена. Все это диктует необходимость при III степени риска прерывать беременность на любом ее сроке. При этой степени риска беременность абсолютно противопоказана. Слишком редко у больных этой группы беременность завершается благополучно и слишком велика опасность для женщины и плода. Материнская смертность отмечается именно в этой группе больных.

Ведение беременности на фоне хронической гипертензии

Вопросы относительно возможности вынашивания беременности у пациенток с хронической гипертензией решаются совместно акушером-гинекологом и терапевтом (кардиологом) с учетом данных обследования, а также информации о предыдущем течении основного заболевания.

Противопоказания к вынашиванию беременности до 12 недель:

1. Вызванные артериальной гипертензией тяжелые поражения органов-мишеней:

— сердца (перенесенный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность);

— головного мозга (перенесенный мозговой инсульт, транзиторные ишемические атаки, гипертензивная энцефалопатия, сосудистая деменция);

— сетчатки (кровоизлияния и экссудаты в сетчатке, отек зрительного нерва);

— почек (почечная недостаточность);

— сосудов (расслаивающая аневризма аорты).

2. Злокачественное течение гипертензии (диастолическое АД выше 130 мм рт.ст., изменения глазного дна по типу нейроретинопатии).

Показания для прерывания беременности в позднем сроке:

— злокачественное течение артериальной гипертензии;

— расслаивающая аневризма аорты;

— острое нарушение мозгового или коронарного кровообращения (только после стабилизации состояния больной);

— раннее присоединение преэклампсии, не поддающейся интенсивной терапии.

Способ прерывания беременности в позднем сроке по перечисленным выше показаниям — абдоминальное кесарево сечение.

Главная цель медицинской помощи беременным с хронической гипертензией состоит в предупреждении присоединения преэклампсии или ранней постановке этого диагноза.

Присоединение преэклампсии к хронической артериальной гипертензии у беременной значительно ухудшает прогноз исхода гестации, увеличивает риск материнских и перинатальных осложнений.

С целью профилактики развития преэклампсии рекомендуют:

— ацетилсалициловую кислоту по 60–100 мг в сутки начиная с 20 недель беременности;

— препараты кальция по 2 г в сутки (в перерасчете на элементарный кальций) начиная с 16 недель беременности;

— включение в рацион питания морских продуктов с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот.

Употребление поваренной соли и жидкости не ограничивают.

Основным путем раннего и своевременного выявления присоединения преэклампсии является тщательное наблюдение за беременной.

Признаки присоединения преэклампсии следующие:

— появление протеинурии более 0,3 г/сут во второй половине беременности;

— прогрессирование гипертензии и снижение эффективности предыдущей антигипертензивной терапии;

— появление генерализованных отеков;

— появление угрожающих симптомов (сильная стойкая головная боль, нарушение зрения, боли в правом подреберье и/или эпигастральной области, гиперрефлексия, олигурия).

Наблюдение за беременной с хронической гипертензией проводят следующим образом:

— осмотр в женской консультации с измерением АД в первой половине беременности 1 раз в 3 недели, с 20 до 28 недель — 1 раз в 2 недели, после 28 недель — еженедельно;

— определение суточной протеинурии при первом посещении женской консультации, с 20 до 28 недель —1 раз в 2 недели, после 28 недель — еженедельно;

— ежедневный самоконтроль АД в домашних условиях с письменной фиксацией результатов;

— осмотр окулиста с офтальмоскопией при первом посещении женской консультации, в 28 и 36 недель беременности (при наслоении преэклампсии — чаще);

— ЭКГ при первом посещении женской консультации, в 26–30 недель и после 36 недель;

— биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, калий, натрий, фибриноген, фибрин, фибриноген В, протромбиновый индекс) при первом посещении женской консультации и после 36 недель беременности; при втором исследовании дополнительно определяют концентрацию билирубина и активность АлАТ и АсАТ.

Мониторинг состояния плода осуществляется следующим образом:

— УЗИ плода (эмбриона) и плаценты (хориона) проводят в 9–11, 18–22, 30–32 недели;

— актография — ежедневно после 28 недель беременности с отметкой в дневнике;

— гормональная кольпоцитология — в I, II и III триместрах;

— кардиотокография после 30 недель, допплерография маточно-плацентарно-плодового кровообращения, экскреция эстриола — по показаниям.

Показания к госпитализации беременных с хронической гипертензией:

— присоединение преэклампсии;

— неконтролированная тяжелая гипертензия, гипертензивный криз;

— появление или прогрессирование изменений на глазном дне;

— нарушение мозгового кровообращения;

— коронарная патология;

— сердечная недостаточность;

— нарушение функции почек;

— задержка роста плода;

— угроза преждевременных родов.

Лечение хронической артериальной гипертензии у беременных

Постоянная антигипертензивная терапия беременных с хронической артериальной гипертензией не предупреждает развитие сочетанной преэклампсии, однако уменьшает выраженность последней, а также частоту материнских осложнений.

Беременным с мягкой или умеренной первичной артериальной гипертензией, которые до беременности получали постоянную антигипертензивную терапию, медикаментозное лечение после установления диагноза беременности отменяют. Препараты, которые обладают синдромом отмены (бета-адреноблокаторы, клонидин), отменяют постепенно. В дальнейшем за беременной тщательно наблюдают и информируют ее о целесообразности ежедневного самоконтроля АД в домашних условиях. При необходимости проводят постоянную антигипертензивную терапию препаратами, которые допустимы к приему во время гестации.

Больным с тяжелой артериальной гипертензией, вазоренальной гипертензией, синдромом Кушинга, узелковым периартериитом, системной склеродермией, сахарным диабетом, а также с тяжелым поражением органов-мишеней продолжают постоянную антигипертензивную терапию во время беременности. Если до беременности лечение проводили ингибитором АПФ, блокатором рецепторов ангиотензина II или мочегонным препаратом, больную переводят на другой препарат или комбинацию препаратов, применение которых безопасно для плода.

Показания к назначению постоянной антигипертензивной терапии во время беременности больной с хронической гипертензией — уровень диастолического давления 100 мм рт.ст. и более.

Если хроническая гипертензия характеризуется преимущественно повышением систолического АД (изолированная систолическая, атеросклеротическая, гемодинамическая, вызванная недостаточностью аортального клапана или открытым аортальным протоком), показанием к антигипертензивной терапии является его уровень выше 150 мм рт.ст.

Лечение хронической гипертензии у беременных преследует цель — поддержание диастолического АД на уровне 80–90 мм рт.ст., а в случае изолированной систолической гипертензии — стабилизацию систолического АД на уровне 120–140 мм рт.ст., но не ниже 110 мм рт.ст.

Немедикаментозные методы лечения хронической гипертензии у беременных:

— соблюдение охранительного режима (исключение значительных психологических нагрузок, поддержка семьи, рациональный режим труда и отдыха, двухчасовой отдых днем в положении лежа, предпочтительно на левом боку, после 30 недель беременности);

— рациональное питание с суточным калоражем 2500–2800 ккал в I половине беременности и 2900–3500 ккал во II половине беременности, повышенным содержанием белка и полиненасыщенных жирных кислот; ограничение животных жиров, холестерина и продуктов, которые вызывают жажду;

— психотерапия и лечебная физкультура по показаниям.

Не рекомендуют: ограничение поваренной соли и жидкости, снижение избыточной массы тела до завершения беременности, физические нагрузки, соблюдение постельного режима (даже в случае присоединения преэклампсии).

Медикаментозное лечение хронической гипертензии у беременных (табл. 2)

Препаратом выбора для антигипертензивной терапии во время беременности является метилдофа. Доказана его безопасность для плода, в том числе в I триместре беременности. Препарат назначают по 250–500 мг 3–4 раза в сутки, максимальная суточная доза — 4000 мг.

Клонидин не является тератогенным, однако может вызвать синдром отмены у новорожденного, который проявляется повышенным возбуждением, нарушением сна в первые 3–5 суток после рождения. Побочные эффекты со стороны матери — сухость во рту, сонливость, депрессия.

Бета-адреноблокаторы редко оказывают негативное влияние на состояние плода и новорожденного. Проявлением этого влияния является задержка развития плода, гипотензия, гипогликемия, угнетение дыхания. Однако ни один препарат из этой группы не оказывает тератогенного действия. Предпочтение отдают β₁-селективным блокаторам (атенолол, метопролол). Побочные эффекты со стороны матери: брадикардия, бронхоспазм, диспепсия, повышение сократительной активности матки. Также характерен синдром отмены.

Антагонисты кальция, в частности нифедипин, негативно влияют на состояние плода только в случае внутривенного, сублингвального применения и в больших дозах. Внезапная или чрезмерная гипотензия может привести к снижению маточно-плацентарного кровообращения и таким образом к дистрессу плода. Побочные действия в виде отеков голени, головной боли, гиперемии кожи, тахикардии присущи краткодействующим формам препарата и наблюдаются в начале лечения. Одновременное применение нифедипина и сульфата магния может привести к неконтролированной гипотензии и угнетению нервно-мышечной функции.

Гидралазин не обладает тератогенным действием, однако вызывает тромбоцитопению у новорожденных. Доказана его недостаточная эффективность при лечении хронической гипертензии, особенно в случае монотерапии.

Нитропруссид натрия применяют только для быстрого снижения АД при условии неэффективности других средств.

Диуретики как метод базисной антигипертензивной терапии не применяют! Поскольку диуретики препятствуют физиологической задержке жидкости — процессу, присущему физиологической беременности, они способствуют снижению ОЦК ниже оптимального. Особенно это опасно в случае наслоения преэклампсии, одним из основных патогенетических механизмов которой является гиповолемия. Диуретики можно назначать только больным с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью или почечной патологией, предпочтительно тиазидные. Фуросемид в ранние сроки беременности может действовать эмбриотоксично.

Сульфат магния не является антигипертензивным средством, однако снижает АД благодаря седативному действию. Препарат применяют при наслоении тяжелой преэклампсии или развитии эклампсии для предупреждения судорог.

Беременным категорически противопоказаны ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II. Установлено, что во II и III триместрах беременности они способны угнетать экскреторную функцию почек плода, вызывать маловодие, а затем многоводие. Поэтому, если больная получала препараты данных групп в I триместре, это не является показанием к прерыванию беременности. Однако больную обязательно переводят на другие антигипертензивные средства сразу после установления беременности (лучше на этапе ее планирования).

Родоразрешение

Если не развилась преэклампсия и гипертензия контролируемая, беременность продолжают до физиологического срока родов. В большинстве случаев родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Необходимо в родах обеспечить строгий контроль АД и сердечной деятельности роженицы, проводить мониторинг состояния плода. Медикаментозную антигипертензивную терапию проводят, если АД равно или выше 160/110 мм рт.ст., причем снижать его необходимо не ниже 130/90 мм рт.ст. Для лечения гипертензии в родах применяют средства, безопасные для плода и новорожденного. С целью эффективной профилактики прогрессирования гипертензии проводят обезболивание I и II периодов родов. Метод выбора обезболивания — эпидуральная анестезия.

Кесарево сечение в плановом порядке показано в случае:

— поражения органов-мишеней;

— неконтролируемой тяжелой гипертензии;

— ЗВР плода тяжелой степени.

Третий период родов ведут активно.

В послеродовом периоде продолжают антигипертензивную терапию, ежедневно контролируют АД, проводят осмотр глазного дна, определяют протеинурию, исследуют креатинин крови, консультируют терапевт (кардиолог). Лактацию не исключают. Противопоказания к лактации: злокачественная гипертензия, поражение органов-мишеней. В период лактации нежелательно применять атенолол, клонидин, блокаторы рецепторов ангиотензина II. Из группы ингибиторов АПФ предпочтение отдают каптоприлу или эналаприлу, их назначают не ранее чем через 1 месяц после родов.

После выписки из акушерского стационара родильницу с хронической гипертензией передают под наблюдение семейного врача или участкового терапевта (кардиолога).