Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(19) 2008

Септический шок (СШ) остается одной из наиболее распространенных причин летальных исходов у больных с абдоминальным сепсисом в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Логичным является поиск новых методов лечения, помимо известных традиционных способов (хирургическое дренирование очага инфекции, антибактериальные препараты, инфузионная терапия). Как правило, синдром эндогенной интоксикации, являющийся неотъемлемой частью септического шока, имеет декомпенсированный характер течения и сопровождается как ретенцией эндогенно-токсических субстанций — веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ), так и значительным снижением их элиминации. Присоединение синдрома нарушенного кислородного транспорта замыкает порочный круг септического шока и приводит к необратимым нарушениям функции органов и систем [1, 2]. Развитие таких осложнений, как острая почечная недостаточность, ассоциированная дисгидрия и гиперосмолярный синдром, острая сердечная недостаточность, острое повреждение легких, токсическая энцефалопатия, заставляет пересмотреть стратегию традиционных методов лечения. В данной ситуации невозможность разомкнуть образовавшийся порочный круг патогенеза СШ приводит к целесообразности прибегнуть к экстракорпоральной коррекции нарушений гомеостаза.

В условиях развития синдрома полиорганной недостаточности патогенетически обоснованным является проведение эфферентной терапии, направленной на элиминацию эндогенных токсических субстанций из организма. С этой целью могут быть использованы плазмаферез и гемодиализ (и/или гемодиафильтрация). Однако наряду с положительными свойствами указанных методов отмечаются и их негативные качества. Так, плазмаферез является фактором уменьшения глобулярного объема, что вызывает снижение онкотического давления. Гемодиализ как метод заместительной почечной терапии в его интермиттирующем варианте способен корригировать гомеостаз кратковременно с последующим возвратом к повышенному уровню азотемии. Высокопоточная технология проведения гемодиализа, которая за короткий срок снижает уровень плазменной концентрации электролитов, мочевины и креатинина, потенциально опасна развитием тяжелого дисэквилибриум-синдрома и феномена трансминерализации. В связи с этим перспективным способом экстракорпоральной коррекции гомеостаза и детоксикации представляется использование продленной низкопоточной вено-венозной гемофильтрации (ПВВГФ) [3–5].

Цель работы: патогенетически обосновать выбор продленной низкопоточной гемофильтрации в комплексной терапии абдоминального сепсиса и септического шока с позиции синдрома эндогенной интоксикации.

Материалы и методы

Проведено проспективное исследование у 32 больных с абдоминальным сепсисом и септическим шоком. Причины абдоминального сепсиса: распространенный перитонит у 21 больного (65,6 %); деструктивный панкреатит у 11 пациентов (34,4 %).

Основная группа: больные с общепринятой тактикой ведения абдоминального сепсиса, проводимой по стандарту, принятому в клинике (n = 20, 62,5 %, 23 ± 3 балла по шкале APACHE II, средний возраст 45,3 ± 4,9 года), группа вмешательства — 12 больных с включением в комплекс терапии метода продленной низкопоточной вено-венозной гемофильтрации (37,5 %, 21 ± 2 балла по шкале APACHE II, средний возраст 46,9 ± 6,1 года). Группа контроля — 40 доноров-добровольцев, лабораторные данные уровня маркеров эндогенной интоксикации в биологических средах которых были приняты за норму.

Критерии включения в исследование:

— абдоминальный сепсис по критериям ACCP/SCCM (R. Bone, 1992) и Согласительной конференции (Москва — Калуга, 2004);

— признаки полиорганной недостаточности: острая почечная недостаточность в стадии олигоанурии, вторичные поражения головного мозга, нарушения коагуляционного гемостаза, синдром гиперметаболизма (J.L. Vincent, 1996);

— артериальная гипотония (АД менее 90 мм рт.ст.), требующая вазоинотропной поддержки, несмотря на адекватное жидкостное обеспечение.

Критерии исключения:

— возраст менее 17 и более 65 лет;

— исходная декомпенсация хронических соматических состояний (сердечная недостаточность, эндокринные заболевания).

Объективная оценка степени тяжести состояния больных и определение прогноза вероятности летального исхода осуществлялось по шкале APACHE II (W.A. Knaus, 1985). Тяжесть полиорганной недостаточности оценивалась по шкале SOFA (J.L. Vinsent, 1996). Проводились общепринятые клинико-биохимические исследования, в том числе оценка параметров КЩС и газового состава артериальной и смешанной венозной крови с расчетом респираторного индекса (газоанализатор ABL Radiometr, Дания), лейкоцитарного индекса интоксикации (модификация А.Л. Костюченко и соавт., 2000) и осмолярности крови. Исследование параметров гемодинамики — инвазивно посредством постановки катетера Свана — Ганца (монитор Siemens Sirecust 1260) с расчетом кислородотранспортной функции крови по принятым формулам по Marino (1996, 2000). Спектрофотометрически определяли содержание веществ низкой и средней молекулярной массы в биологических средах (спектрофотометр СФ-20, методика осаждения тетрахлоруксусной кислотой и регистрации ВНиСММ по М.Я. Малаховой, 1991). Для диагностики синдрома эндогенной интоксикации использовался оригинальный интегральный показатель — индекс синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ), основанный на пошаговом определении спектрального диапазона (246–290 нм, шаг длины волны 4 нм) ретенции, распределения и элиминации веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме крови, эритроцитах и моче (Л.Е. Шукевич и соавт., 2003). Стратификация групп пациентов осуществлялась по тяжести состояния и на основе принципов общепринятой терапии (последняя проводилась по стандарту, принятому в основном лечебном учреждении, и включала в себя: дренирование очага инфекции, антибактериальную терапию по методу деэскалации с использованием карбапенемов, нутритивную поддержку, респираторную поддержку с контролем по объему, вазопрессорную поддержку путем микроструйной инфузии дофамина). Точки измерения — исходные данные (первые три часа наблюдения), далее через 12, 24, 36, 48, 60 и 72 часа после начала процедуры гемофильтрации.

С целью экстракорпоральной коррекции гомеостаза и детоксикации проводилась заместительная почечная терапия в режиме низкопоточной вено-венозной гемофильтрации на гемопроцессоре PRISMA (Gambro Hospal) с объемом фильтрации 35 ± 6 мл/кг/час лактатным и бикарбонатным буферными растворами в течение 72 ± 3 часов.

Данные представлены в виде средней ± стандартной ошибки средней (M ± m). Различия между группами исследования оценивались с помощью парного t-критерия Стьюдента и критерия Манна — Уитни. Тип распределения оценивали по критерию Колмогорова — Смирнова. Различия признавались достоверными при вероятности менее 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Как следует из табл. 1, исходная тяжесть состояния больных была обусловлена грубыми нарушениями основных клинико-лабораторных показателей гомеостаза на фоне сепсиса, септического шока, декомпенсированного синдрома эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности. У пациентов клинически наблюдалась гипопротеинемия (общий белок 28,9 ± 2,7 г/л), гипернатриемия — натрий плазмы 164 ± 6 ммоль/л, гиперосмолярность — осмолярность плазмы 387 ± 16 мосм/л, снижение показателей центрального венозного давления ниже контрольных величин, гиперазотемия — мочевина крови 29,1 ± 2,7 ммоль/л. Данная ситуация указывала на вероятное развитие ассоциированной дисгидрии в виде внутриклеточной гипергидратации и внеклеточной дегидратации, гиперосмолярного синдрома и вероятного гиперметаболизма (наличие у больных системного воспалительного ответа, полиорганной недостаточности).

Первые достоверные изменения клинико-лабораторных показателей и общего состояния больного получены спустя 12 часов после начала процедуры ПВВГФ. К этому времени объем фильтрации составлял 30,2 ± 7,0 литра. На вторые сутки процедуры (36 часов) отмечали достоверное (р < 0,05) снижение показателей осмолярности плазмы, концентрации натрия в крови и значительное (почти в два раза) уменьшение содержания ВНиСММ в биологических средах организма (снижение ИСЭИ с 22 ± 5 до 13 ± 4 усл.ед. при р < 0,05) по сравнению с исходными параметрами (таб. 1). Дальнейший анализ процедуры показал, что через 65 ± 4 часа гемофильтрации, когда объем фильтрационного замещения составлял 204 ± 40 литров, происходила нормализация основных клинико-лабораторных показателей гомеостаза и кислородного транспорта. При этом у всех пациентов отметили регрессирование энцефалопатии (динамика шкалы Глазго с исходных 12,2 ± 1,9 до 14,1 ± 2,3 балла), увеличение темпа диуреза на 45,0 ± 3,2 % от исходных, показатели гемодинамики стабилизировались с достоверным снижением дозировки последних (дофамин с исходных 6,7 ± 1,2 до 1,2 ± 0,2 мкг/кг массы тела/мин). Отмечаем, что подобная динамика проводилась в комплексной терапии, носила характер временной стабилизации и не исключала необходимость проведения дополнительных мероприятий по детоксикации.

Вышеобозначенные эффекты процедуры продленной низкопоточной гемофильтрации могут быть объяснены следующими факторами:

— элиминация провоспалительных цитокинов как медиаторов системного воспалительного ответа в течение процедуры ПВВГФ [6–9]:

— адсорбция основного медиатора системного воспаления — фактора некроза опухолей на синтетических мембранах;

— коррекция бивентрикулярного феномена как основной причины развития рефрактерной сердечной недостаточности и прогрессирующего синдрома малого сердечного выброса;

— восстановление нормальных соотношений водного состава секторов и пространств организма.

Молекулярная масса удаляемых токсинов находится в диапазоне до 50 кДа, что не превышает молекулярную массу альбумина и препятствует неконтролируемой потере белка. Эффективность процедуры связана не только с высокими диффузионными и конвективными свойствами мембраны, но также и с ее адсорбирующими свойствами.

В группе вмешательства умерло 5 больных, что составило 41,6 % в сравнении с группой без проведения гемофильтрации (летальность составила 53,2 %). Причиной летального исхода у 3 пациентов явились нерешенные хирургические проблемы по адекватной санации и дренированию гнойного очага в брюшной полости и забрюшинном пространстве. В двух случаях возникли несовместимые с жизнью аррозивные кровотечения из магистральных сосудов, не связанные с проведением гемофильтрации. Следует отметить, что, несмотря на прогрессирование гнойно-септического процесса в брюшной полости в виду невозможности его немедленной хирургической коррекции (неоднократные релапаротомии с ревизией органов брюшной полости), во время проведения продленной гемофильтрации удавалось эффективно корригировать гомеостаз и стабилизировать функции витальных органов. Это позволяло функционально подготовить пациента к очередному оперативному вмешательству, повышая его компенсаторные возможности к хирургической агрессии.

Таким образом, представленные результаты исследования показывают, что продленная низкопоточная вено-венозная гемофильтрация оказывает лечебный эффект по экстракорпоральной коррекции гомеостаза и детоксикации у больных с абдоминальным сепсисом и септическим шоком и способствует купированию в ранние сроки проявлений системной воспалительной реакции и синдрома эндогенной интоксикации, а также нормализации транспорта кислорода и респираторной функции легких.

Заключение

Продленная низкопоточная гемофильтрация может быть использована в комплексной интенсивной терапии больных с абдоминальным сепсисом и септическим шоком с целью коррекции декомпенсированного синдрома эндогенной интоксикации. В комплексе диагностических критериев по определению показаний для проведения названой процедуры рекомендуется использовать индекс синдрома эндогенной интоксикации как соотношение накопления и элиминации веществ низкой и средней молекулярной массы в биологических средах организма.