Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(19) 2008

Миастения с дебютом в детском возрасте составляет от 10 до 24 % всех случаев миастений (В.С. Лобзин, 1960; Б.М. Гехт, 1974; G.M. Fenichel, 1978; O.C. Snead et al., 1980; A. Szobоr et al., 1989; D.N. Herrmann et al., 1998; M.D. Morita et al., 2001). Миастения относится к аутоиммунным заболеваниям, проявляющимся слабостью и патологической утомляемостью различных мышечных групп вследствие поражения нервно-мышечного синапса антителами к ацетилхолиновым рецепторам (АХР). Эти антитела являются иммуноглобулинами, обладающими высоким сродством к различным субъединицам рецептора. Вместе с тем существует группа врожденных миастенических синдромов, клинические проявления которых в значительной степени близки к выявляемым у больных аутоиммунной миастенией, однако имеют другой патогенетический механизм. В настоящее время известно, что в основе патогенеза врожденных миастенических синдромов лежат мутации генов, определяющие изменения структуры и функции субъединиц АХР (A.G. Engel et al., 1993, 1996, 1999; K. Ohno et al., 1999, 2000).

Важно подчеркнуть и то обстоятельство, что диагностика миастении в детском возрасте должна быть проведена до назначения патогенетической терапии, так как традиционные методы лечения аутоиммунной формы заболевания (глюкокортикоидные, иммуносупрессорные препараты, иммуноглобулины, плазмаферез и тимэктомия) не обоснованы при врожденной форме.

В связи с этим целью данного исследования явилось изучение клинического паттерна детской аутоиммунной и врожденной миастении, а также особенностей нарушения нервно-мышечной передачи и организации потенциалов двигательных единиц при этих формах заболевания.

Материал и методы

Обследовано 36 детей, больных аутоиммунной миастенией (1-я группа). Все больные были в возрасте от 1 года до 13 лет, из них девочек — 21 (58,3 %), мальчиков — 15 (41,7 %) Соотношение детей женского и мужского пола составило 1,4 : 1. Средний возраст детей к началу заболевания составил 8,88 ± 3,76 года. Средний возраст девочек составил 10,19 ± 3,41 года, мальчиков — 7,07 ± 3,53 года. Также обследовано 24 больных с конгенитальными формами миастении (2-я группа). Возраст больных составил от 2 месяцев до 12 лет. Средний возраст пациентов — 2,62 ± 3,05 года. Среди больных было 13 девочек (54,17 %), мальчиков — 11 (45,83 %). Соотношение больных женского и мужского пола составило 1,2 : 1.

Контрольную группу (3-я группа) составили 38 больных аутоиммунной миастений в возрасте от 15 до 59 лет, из них 32 (84,2 %) женщин в возрасте от 15 до 59 лет, 6 (15,8 %) мужчин в возрасте от 41 до 59 лет. Соотношение больных женского и мужского пола составило 5,3 : 1. Средний возраст пациентов был 34,43 ± 13,18 года. Средний возраст женщин составил 31,4 ± 11,29 года, мужчин 54,4 ± 3,91 года.

Клинический анализ включал оценку неврологического статуса и выраженности симптомов болезни: легкая степень тяжести, средняя и тяжелая. Для оценки степени вовлечения в патологический процесс отдельных мышц туловища и конечностей была использована 4-балльная шкала, где 0 соответствует отсутствию вовлечения в патологический процесс данной мышцы (соответствует силе 5 баллов), 1 — минимальному вовлечению (соответствует силе 4 балла), 2 — умеренному вовлечению (соответствует силе 3 балла), 3 — тяжелому поражению мышцы (соответствует силе 2 балла и менее). Кроме того, больные были обследованы на наличие мышечных атрофий, гипотонии, снижения сухожильных рефлексов.

Электромиографическое исследование было проведено в дельтовидной мышце.

Все обследования проводились на фоне отмены антихолинэстеразных препаратов не менее чем за 6–8 часов до начала исследования. Электромиографические исследования проводились на компьютерных электромиографах NEUROPAK-2 производства Японии и «Нейромиан-МЕДИКОМ» производства России.

Исследование функционального состояния нервно-мышечной передачи включало: 1) изучение величины амплитуды (площади) негативной фазы М-ответа в ответ на одиночный супрамаксимальный стимул; 2) исследование величины декремента амплитуды (площади) М-ответа при стимуляции мышцы частотой 3 имп/с в процентах по отношению 5-го М-ответа к 1-му.

Исследование изменения амплитуды (площади) М-ответа при стимуляции частотой 3 имп/с через 10 с после окончания максимального произвольного усилия (в течение 10 с) (постактивационное облегчение) — в процентах по отношению к исходному М-ответу и 5-го М-ответа к 1-му.

Исследование потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) проводилось не всем пациентам, и чаще всего, если имелись подозрения о сочетании миастении с другими заболеваниями: 24 больных контрольной группы, 24 больных детской миастенией, а также 20 больных врожденной миастенией для исключения мышечного и невритического компонентов заболевания. Потенциалы двигательных единиц изучались в дельтовидной мышце. Исследовалась средняя длительность ПДЕ. Также оценивалась средняя амплитуда ПДЕ (мкв), форма ПДЕ и спонтанная активность мышечных волокон и двигательных единиц.

Результаты и обсуждение

Данные, полученные в настоящем исследовании, позволяют обсудить целый ряд вопросов, связанных с патогенезом миастенических нарушений в детском возрасте, и в первую очередь особенности двигательных расстройств у больных с детской аутоиммунной и врожденной формами миастении.

У обследованных нами больных детской аутоиммунной миастенией был выявлен ряд клинических особенностей, который включал более частое поражение экстраокулярной мускулатуры (72,2 % детей, p < 0,01), мышц шеи (77,8 % детей, p < 0,01), дельтовидной (100,0 % детей, p < 0,001) и подвздошно-поясничной мыщц (94,4 % детей, р < 0,01), а также дистальных мышц кисти (75,0 % детей, р < 0,001) и стопы (41,7 % детей, p < 0,05), более частое поражение дыхательной мускулатуры (30,6 % детей, p < 0,05), генерализованное снижение мышечного тонуса по сравнению со взрослыми пациентами (52,8 % детей, p < 0,001).

Также было выявлено, что миастения у детей отличается от миастении взрослых степенью выраженности симптомов. У больных детской миастенией был достоверно более выраженный птоз (р < 0,05), а также более значительное снижение силы круговой мышцы глаза (р < 0,05), в мышцах шеи (р < 0,005), дельтовидной (р < 0,001), трехглавой мышце плеча (р < 0,05), подвздошно-поясничной мышце (р < 0,005), мышцах кисти (р < 0,001) и стопы (р < 0,05) и более выраженные нарушения дыхания (р < 0,01) (табл. 1).

В нашем исследовании у больных врожденной миастенией выявлены следующие клинические особенности: частое наличие птоза (98,5 %, р < 0,05) и офтальмопареза (95,8 %, р < 0,001); относительно менее частое поражение мимической мускулатуры (50,0 %, р < 0,01); более легкий бульбарный синдром; частое поражение дистальных мышц кистей (75,0 %, р < 0,01) и стоп (50 %, р < 0,001) с наличием амиотрофий (50,0 %, р < 0,001), мышечной гипотонии (75,0 %, р < 0,001) и сниженных сухожильных рефлексов (37,5 %, р < 0,05).

Больные врожденной миастенией статистически достоверно отличались от больных аутоиммунной миастенией (контрольная группа) более выраженным птозом (р < 0,005), тяжелым поражением глазодвигательных мышц (р < 0,001), дельтовидной мышцы (р < 0,05), мышц кисти (р < 0,001) и стопы (р < 0,005). От больных детской миастенией больные врожденной формой заболевания отличались тяжелым поражением глазодвигательных мышц (р < 0,001) и легкими нарушениями фонации (р < 0,05).

Различия клинических проявлений миастении детского возраста, определяемые паттернами аутоиммунной и врожденной форм заболевания, обусловлены повреждением различных звеньев механизма, осуществляющего передачу возбуждения с нерва на мышцу, а в случаях патологии одного и того же звена — отличием этиологической причины, приводящей к этому повреждению. Так, патология холинорецептора при детской аутоиммунной миастении связана с наличием специфических аутоантител, тогда как при врожденных формах — генетически обусловлена нарушением числа рецепторов или аномалией их функционирования.

Наиболее трудно провести дифференциальную диагностику между детской аутоиммунной и врожденной миастенией у тех пациентов, у которых симптомы заболевания не были оценены в период новорожденности или в раннем детском периоде. Так как даже на современном уровне знаний генетическое обследование пациентов остается малодоступным методом исследования в нашей стране, а титры антител к АХР пациентов обеих групп чаще оказываются отрицательными, то электрофизиологические методы могут помочь в установлении правильного диагноза.

На основании проведенного нами исследования было выявлено, что при более выраженной степени снижения силы дельтовидной мышцы у больных детской аутоиммунной миастенией электрофизиологические характеристики, отражающие состояние нервно-мышечной передачи, у этой группы пациентов не отличаются от таковых у больных аутоиммунной миастенией контрольной группы. Так, среднее значение декремента амплитуды М-ответа в дельтовидной мышце у больных детской миастенией составило –39,14 ± 22,23 %, а в контрольной группе — –33,74 ± 20,96 %.

Проведенное сопоставление электромиографических показателей у больных детской аутоиммунной и врожденной миастенией показало, что при равном значительном снижении силы мышцы величина декремента амплитуды М-ответа была достоверно больше (р < 0,001) у больных детской миастенией (–39,14 ± 22,23 %), чем у больных врожденной миастенией (–16,04 ± 14,67 %). Других различий электромиографических показателей между больными детской и врожденной миастенией не было выявлено.

Приведенные в нашей работе данные клинических и электромиографических характеристик, отражающих состояние нервно-мышечной передачи у больных в трех сравниваемых группах, показали, что больные врожденной миастенией отличаются от больных детской миастенией и взрослых больных аутоиммунной миастенией значительно меньшей величиной декремента амплитуды М-ответа при равной степени снижения силы в проксимальной (дельтовидной) мышце.

Известно, что нарушение структуры двигательной единицы ведет к увеличению числа полифазных потенциалов двигательных единиц. У больных с аутоиммунной миастенией в 76 % мышц выявляется более одного полифазного ПДЕ, а в некоторых мышцах их число достигает 50–70 %, средняя величина составляет 24,2 ± 19,3 % (Б.М. Гехт и др., 1997).

В нашем исследовании у больных всех трех групп количество полифазных потенциалов в дельтовидной мышце превышало 5 % и составило у больных детской миастенией 36,04 ± 25,41 %, у больных врожденной миастенией — 43,5 ± 21,64 % и у больных контрольной группы — 27,71 ± 16,35 %. Приведенные результаты свидетельствуют о том, что среднее значение количества полифазных ПДЕ в дельтовидной мышце у больных врожденной миастенией достоверно выше (р < 0,05) этого же показателя у больных контрольной группы. Увеличение количества полифазных двигательных единиц и потенциалов с увеличенной амплитудой и длительностью в мышцах больных с врожденными формами миастении свидетельствует о компенсаторной перестройке нейромоторного аппарата в условиях хронического дефицита влияния синаптического передатчика на мышечное волокно.

Выявление клинических и электрофизиологических критериев дифференциации различных клинических форм миастении с дебютом в детском возрасте позволяет практическому врачу на основании данных неврологического статуса и рутинных методов электромиографического обследования предположить наличие аутоиммунной или врожденной формы заболевания и назначить адекватное лечение, а также направить пациентов в миастенический центр для проведения дополнительных исследований, подтверждающих данное предположение.