Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(19) 2008

Цель написания этого обзора заключается в одном — показать читателю, что даже в такой консервативной сфере, как акушерская анестезиология, существует довольно значительное количество вопросов, вызывающих дискуссию. Нам хочется познакомить анестезиологов с различными взглядами на порой самые простые вопросы, расширив тем самым кругозор врачей, занимающихся проблемами акушерской анестезиологии.

Эпидуральная анальгезия и частота кесаревых сечений

Эта тема занимает центральное место в споре акушеров и анестезиологов. С точки зрения акушеров, эпидуральная анестезия не только продлевает роды, но и приводит к повышению частоты операционных и инструментальных родоразрешений.

Ряд работ посвящен изучению этого вопроса. Их можно условно разделить на несколько групп. К первой группе относятся исследования, где рассматривалась частота оперативного родоразрешения в отдельных госпиталях, например, до и после введения эпидуральной анестезии в родах или когда по каким-то причинам на время прекращалось ее применение и т.д. В этих работах нет никаких указаний на разницу в частоте кесаревых сечений без эпидуральной анестезией или с таковой. Конечно, следует принимать во внимание тот факт, что при резком изменении анестезиологической практики вполне возможно, что изменялась и акушерская практика. Поэтому нельзя принимать работы данной группы за 100% достоверный ответ, но принять к сведению их результат все же следует.

Другая группа работ, анализировавших эту проблему, — это ретроспективные исследования, когда автор пытается проанализировать результаты уже проделанной работы за какой-то прошедший период. В данных работах результаты разделяются примерно поровну: в части исследований отмечается разница в частоте кесаревых сечений между группами с эпидуральной анестезией и без таковой, в других исследованиях разницы не было. Проблема с ретроспективными исследованиями заключается в том, что трудно установить причинно-следственную связь событий, так как эти исследования проводятся без протокола (ведь работа уже сделана), рандомизации и т.д. Тем не менее хотя результаты в данной группе не дают определенного ответа на поставленный вопрос, но в принципе не дают основания считать однозначно, что частота кесаревых сечений увеличивается с применением эпидуральной анальгезии в родах.

Последняя (и наиболее достоверная) группа — это проспективные двойные слепые рандомизированные исследования. Нужно сразу же оговориться, что проведение таких исследований в развитых странах связано с определенными трудностями, так как во многих госпиталях пациентки ожидают предоставления эпидуральной анестезии как нормальной части сервиса при родах.

Часто цитируется работа Thorp et al. (1993), в которой авторы вынуждены были приостановить исследования по этическим соображениям, так как частота кесаревых сечений в эпидуральной группе значительно превышала таковую в контрольной. Кроме того, по мнению авторов, частота операций была больше у тех женщин, которые получали эпидуральную анестезию при раскрытии шейки матки менее 5 см. Поэтому Thorp рекомендует воздерживаться от эпидуральной анальгезии до раскрытия больше 5 см.

Интересно, что затем последовал целый ряд исследований, проверявших гипотезу Thorp. Полученные результаты не подтвердили не только различия в частоте кесаревых сечений, но и значение 5 см раскрытия шейки матки.

Для того чтобы сократить описание этих работ, приводим результаты двух последних метаанализов исследований, опубликованных на эту тему.

J. Zhang et al. (1999) и Ѕ.Н. Наlреrn et al. (1998) опубликовали свои исследования (вернее, анализ проведенных исследований) не так давно, и анестезиологическая практика не изменилась до такой степени, чтобы оказывать серьезное влияние на результаты. Обе группы авторов пришли к одинаковому выводу — эпидуральная анальгезия родов не сопровождается увеличением частоты кесаревых сечений.

Интересно, что ряд авторов попытались снизить частоту операций в своих госпиталях и настойчиво рекомендовали нормальные роды без эпидуральной анестезии роженицам после кесарева сечения, изменяли протокол ведения родов. В результате частота кесаревых сечений снизилась, а вот частота эпидуральных анальгезий возросла.

И наконец, для завершения темы. В последнем обзоре по эпидуральной анальгезии в родах, опубликованном во Франции и посвященном вопросам эпидуральной анальгезии, длительности родов и частоты инструментальных вмешательств в родах, сделано заключение, что эпидуральная анальгезия родов продлевает как первую, так и вторую стадию родов, однако не сопровождается дискоординацией родовой деятельности или повышением частоты кесаревых сечений.

В заключение приведу рекомендации совместного заседания Американского общества анестезиологов и акушеров: «Необходимость обезболивания является достаточным показанием для применения эпидуральной анальгезии. Степень раскрытия шейки матки во время применения эпидуральной анальгезии не оказывает влияния на исход родов».

Выбор оптимального тест-индикатора

Эта тема представляет собой значительный практический интерес для любого практикующего анестезиолога в данной области нашей деятельности. Идея применения тест-дозы состоит в диагностике положения эпидурального катетера либо в субдуральном пространстве, либо внутривенно.

Наиболее традиционно применяемая методика — это введение небольшого количества местного анестетика с наблюдением последующей реакции. Если катетер расположен субдурально, то в ответ на введение 3 мл раствора быстро развивается спинальный блок. При введении же этого раствора внутривенно пациентка сообщит о появлении металлического привкуса во рту, онемении губ и т.д. При этом небольшое применяемое количество анестетика делает эту методику безопасной даже при неправильном положении катетера. Однако многие авторы указывают на относительно низкую чувствительность такой методики, что привело к появлению довольно большого числа альтернативных методик.

Одной из таких методик является введение в качестве тест-дозы местного анестетика с небольшим (25 мкг на 3 мл) количекством адреналина, что при внутривенном введении должно сопровождаться повышением частоты сердечных сокращений (ЧСС) на более чем 25 ударов в 1 минуту. Однако ряд специалистов возражают (не без основания), что физиологические изменения во время беременности могут изменить ответ сердечно-сосудистой системы на введение адреналина, сокращения матки могут сочетаться с повышением ЧСС в описанных пределах, приводя к появлению ложноположительных результатов. Кроме того, в эксперименте было показано, что внутривенное введение 10–20 мкг адреналина беременным овцам сопровождалось преходящим, но четко выраженным снижением маточного кровотока, что, по мнению тех же авторов, может приводить к нарушению кровоснабжения плода.

Замена адреналина на изопротеренол (бета-агонист) чисто теоретически должна сделать этот тест более безопасным, однако безопасность его пока не была доказана ни для тканей спинного мозга матери, ни для баланса маточного кровотока (риск так называемого миометриального синдрома обкрадывания).

Использование опиатов (фентанил) для этой же цели основано на сообщении о седации пациентки после введения фентанила в катетер с последующим подтверждением его внутривенного положения. Однако широкого распространения эта методика не получила.

Наиболее обещающей методикой в настоящее время считают применение в качестве индикатора воздуха. После введения его в количестве 1 мл допплеровский датчик, используемый для мониторинга ЧСС плода, расположенный на 1–2 см латеральнее края грудины матери, обнаруживал внутривенное введение в 98 % случаев с достоверным исключением в 100 % случаев отрицательного результата.

В заключение следует отметить, что хотя адреналин и является наиболее распространенным индикатором для определения внутривенного положения катетера, существуют сомнения в чувствительности метода. Тем не менее отрицательный результат при использовании любого тест-индикатора не исключает необходимости фракционного введения местного анестетика.

Альфа-агонисты в лечении гипотензии

Некорригированная гипотензия сопровождается гипоксией и ацидозом плода вследствие плацентарной гипоперфузии. Несмотря на принимаемые профилактические меры, гипотензия встречается довольно часто при использовании эпидуральной или спинальной анестезии. На этой стадии применяются прессорные амины, как правило, с комбинированной бета- и альфа-активностью (эфедрин). В основном это объясняется тем фактом, что ранее экспериментально было показано: у беременной овцы эфедрин восстанавливал АД, не уменьшая плацентарный кровоток. В противоположность этому применение для той же цели альфа-миметиков (норадреналин или метоксамин) сопровождалось снижением плацентарного кровотока.

Относительно недавно интерес к применению вышеуказанных альфа-миметиков возродился. Ряд исследователей показали, что их применение для восстановления АД не влияло на состояние плода и при рождении ребенка не было отклонений по шкале Апгар.

Другие исследователи возражают, что шкала Апгар не является чувствительным индикатором и для выраженных изменений оценки по этой шкале необходима довольно выраженная гипоксемия и ацидоз плода. В относительно небольшом количестве работ измерялся плацентарный кровоток с использованием допплерографии. Было отмечено, что при использовании адреналина и метоксамина, но не эфедрина отмечалось существенное повышение плацентарного сосудистого сопротивления. При этом не отмечалось никакой разницы между группами с точки зрения состояния плода.

В заключение делается вывод, что для контроля гипотензии возможно использование эфедрина и адреналина. Адреналин рекомендуют использовать болюсно в небольших дозах (80–100 мкг), хотя для коррекции гипотензии может быть достаточно и 20–40 мкг. При некоторых состояниях рекомендуется применять адреналин с крайней осторожностью (утероплацентарная недостаточность), когда применение альфа-миметиков может сопровождаться дальнейшим ухудшением состояния плода.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия для проведения анальгезии в родах обладает, по мнению некоторых авторов, рядом недостатков (в основном это длительное время начала действия, иногда до 30 минут). Это подтолкнуло исследователей к разработке новых методик. Именно такой является комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия. Суть методики вкратце сводится к идентификации эпидурального пространства иглой Туохи с последующим интратекальным введением длинной спинальной иглой через эпидуральную иглу небольшого (1–1,5 мл) количества маркаина с фентанилом или суфентанилом. Затем через ту же эпидуральную иглу обычным путем вводится эпидуральный катетер, и анальгезия продолжается обычным порядком. Преимущества такой методики, по мнению авторов, заключаются в развитии быстрой и интенсивной анальгезии с минимальными изменениями артериального давления или моторной функции. Как водится, для новой методики нашли целый ряд положительных свойств и качеств. Так, в ряде работ было показано, что степень моторного блока при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) ниже по сравнению со стандартной эпидуральной, изменения АД также минимальны, частота инструментальных вмешательств не меняется и т.д.

Некоторые американские авторы полагают, что комбинированная методика имеет явное преимущество в некоторых подгруппах рожениц, когда необходимо быстрое обезболивание для оценки прогрессирования родов и установления раппорта между пациенткой и анестезиологом. К таким группам относят, например, очень молодых рожениц или рожениц с наркоманиями, когда быстрое обезболивание помогает завоевать доверие пациентки и позволяет провести роды с минимальными последствиями.

Имеющиеся опасения носят зачастую чисто теоретический характер. Однако существенным моментом является тот факт, что после спинальной пункции анестезиолог сознательно помещает инородное тело (катетер) в эпидуральное пространство при наличии отверстия в твердой мозговой оболочке. Инфекционные осложнения после КСЭА (относящиеся исключительно к комбинированной методике) пока не проанализированы (хотя, по предварительным сообщениям, можно с уверенностью сказать, что их частота не отличается от таковой при обычной эпидуральной анестезии), однако описан ряд асептических воспалительных процессов в эпидуральном пространстве. Поэтому наряду с энтузиастами методики существуют ее оппоненты. К сожалению, ситуация, на наш взгляд, действительно неясна. С одной стороны, преимущества в виде очень быстрого наступления анальгезии, с другой — риск развития менингита, как септического, так и асептического, при наличии катетера в эпидуральном пространстве и отверстия в твердой мозговой оболочке. Наше мнение — преимущества не настолько велики, а последствия осложнений, хотя и немногочисленных, но потенциально крайне серьезных, могут быть весьма значительными. Поэтому мы лично не убеждены в необходимости замены хорошо работающей методики на лучшую по принципу «не сломано — не чини!». Но это только наше личное мнение.

Мобильная (ходячая) эпидуральная анальгезия

Стремление минимализировать моторный блок при проведении эпидуральной анальгезии привело к появлению так называемой мобильной эпидуральной анальгезии, когда использование очень слабых концентраций растворов или минимального количества местного анестетика в сочетании с опиатами позволяет сохранять тонус нижних конечностей, что позволяет больной передвигаться (правда, не очень далеко и только с посторонней помощью).

Основной идеей такой эпидуральной анальгезии служит положение о полезности мобилизации в течение родов, более раннее вставление головки, что должно сопровождаться более натуральными родами. Пионером многих подобных начинаний является госпиталь Королевы Шарлотты в Лондоне. Интересно, что в работе по эффектам мобилизации на исход родов авторы из этого госпиталя указывают, что не отмечено существенной разницы ни в длительности, ни в методах родоразрешения, ни в потребности в анальгезии, ни в частоте кесаревых по сравнению с традиционной эпидуральной анальгезией. Авторы заключают при этом, что мобилизация больной является безопасной методикой. На наш взгляд, это только полуправда. Мобилизация, согласно результатам данной работы, не представляет никаких преимуществ перед традиционной эпидуральной анальгезией.

Интересен также тот факт, что противники этой методики указывают на такой факт, как потерю координации (проприоцепции) между головным мозгом и мышцами нижних конечностей под влиянием даже малых концентраций и доз местных анестетиков, что делает передвижение потенциально опасным маневром. Уже упоминавшийся французский обзор также указывает, что положительные стороны мобильной эпидуральной анестезии все еще вызывают серьезные сомнения, так как частота инструментальных родоразрешений не меняется по сравнению с обычными методиками.

Использование закиси азота для обезболивания родов

До 1985 года закись азота считалась безопасным препаратом для использования в акушерской анестезиологии. Однако появившиеся публикации о влиянии закиси азота на синтез тимидина и цианокобаламина привлекли внимание многих акушерских анестезиологов. За этой новостью последовала информация, что использование закиси азота в эксперименте на животных в концентрации больше 50 % сопровождалось повышенной частотой выкидышей, нарушений развития скелета и т.д. Естественно, за этим последовал призыв отказаться от применения препарата в акушерстве. И хотя провести детальные исследования на эту тему на человеке сложно (если вообще возможно) по этическим соображениям, данные, приходящие практически изо всех стран мира, подтверждают безопасность не только применения закиси азота для анальгезии родов, но и использования ее для анестезии во время беременности. Единственной малоизученной проблемой, а значит, не имеющей пока ответа, является применение закиси азота для процедур во время искусственной фертилизации — исследований на эту тему пока недостаточно.

Влияние анестезии и анальгезии на лактацию и кормление грудью

Как известно, кормление грудью является предпочтительным методом кормления для новорожденных. Влияние анальгезии в родах и анестезии при кесаревом сечении на лактацию и кормление грудью широко дебатировалось (и продолжает дебатироваться), однако исследований на эту тему удивительно мало. Не так давно одна из авторов попыталась найти работы, посвященные данному вопросу, однако ее попытка закончилась неудачей (требования к исследованиям были достаточно специфическими). Интересно, что, несмотря на отсутствие литературных данных, автор все же заключила, что эпидуральная анальгезия отрицательно влияет на кормление грудью после родов.

Другие исследователи были более обоснованны в своих оценках, и подавляющее большинство полагает, что при нормальных родах нет разницы в кормлении грудью у тех, кому применялась эпидуральная анальгезия, и у тех, кому нет.

Что касается кормления грудью после кесарева сечения, то ситуация несколько более исследована. По общему мнению, кормление грудью после операции более успешно после применения региональных (эпидуральной) методик обезболивания. При этом особое внимание должно уделяться послеоперационному обезболиванию.