Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(19) 2008

Лечение головной боли у детей — традиционный удел неврологов, хотя иногда с этой проблемой обращаются и к педиатрам. Следует отметить, что среди вариантов первичной головной боли приоритетной патологией является мигрень, которая рассматривается преимущественно в свете трех наиболее известных теорий болезни: сосудистой (васкулярной), нейрогенной и биохимической. Современное определение мигрени — это расстройство, характеризующееся головной болью, чаще односторонней, протекающей в форме приступов.

В основе мигрени лежит дисфункция центральной нервной системы, характер которой полностью не выяснен, хотя болезнь считается следствием в первую очередь сосудистых нарушений (изменения мозгового кровотока различной выраженности), а также нарушений метаболизма и концентрации отдельных нейротрансмиттеров (серотонина и его метаболитов). Вообще этиология и патогенез мигрени мультифакториальны и чрезвычайно вариабельны, но в этой статье рассматривать их нецелесообразно, так как они широко представлены в многочисленных работах различных лет.

Российские статистические данные о распространенности мигрени среди детей ограничиваются результатами редких региональных популяционных исследований, но, по-видимому, они сопоставимы с приводимыми в мировой литературе. По мнению M.L. Chu и S. Shinnar (1992), головная боль по типу мигрени отмечается в 75 % случаев у детей в возрасте до 7 лет [4]. J. Olesen и J.J. Bonica (1990) указывают, что начало мигрени более чем в четверти случаев (26 %) приходится на возраст до 10 лет, а 29 % — на период от 10 до 20 лет [5]. L.M. Barea с соавт. (1996) и S.V. Frankenberg с соавт. (1995) считают, что мигрень встречается у 3–5 % детей и 10–12 % подростков [6, 7]. По мнению А.П. Рачина (2002), распространенность мигрени среди детей составляет 3,2 % [8]. Таким образом, можно заключить, что мигрень — нередкая патология среди детей, занимающая второе место по частоте встречаемости среди первичных цефалгий. Мигрень, как правило, не приводит к необратимому поражению головного мозга, но тяжело переносится и существенно снижает качество жизни детей.

Прежде всего следует уточнить, каковы проявления мигрени в детском возрасте.

Симптомы мигрени у детей

Как известно, клинические проявления мигрени определяются ее типом. Наиболее распространенными вариантами болезни являются классическая и простая мигрень, имеющие ряд отличий в клинических проявлениях (симптомах). В частности, при установлении диагноза в настоящее время используются следующие критерии мигрени у детей (цитируется по S.S. Seshia, 1994):

Мигрень классическая (с аурой)

A. Наличие не менее 2 приступов, соответствующих описанию в пункте В.

B. По меньшей мере 3 признака (или больше) из нижеперечисленных:

1. Один симптом (или более) полностью обратимой ауры, указывающей на очаговую кортикальную или стволовую дисфункцию мозга (или обеих структур мозга).

2. По меньшей мере один симптом ауры развивается постепенно, свыше 4 минут, или 2 симптома (и более) следуют один за другим. Симптомы ауры включают нарушения зрения (гомонимные), односторонние парестезии и/или онемение, одностороннюю слабость, афазии или неклассифицируемые нарушения речи.

3. Ни один из симптомов ауры не длится более 60 мин. Если имеется более одного симптома ауры, то ее ожидаемая продолжительность возрастает пропорционально.

4. Головная боль возникает вслед за аурой со свободным (от цефалгий) интервалом менее 60 мин. Она также может возникать одновременно с аурой.

C. Наличие не менее одного признака из нижеперечисленных:

1. Данные анамнеза, соматического (физикального) и неврологического осмотров не предполагают наличия какой-либо иной болезни.

2. Данные анамнеза, соматического и неврологического осмотров предполагают возможность наличия другого заболевания, но оно (заболевание) исключается после проведения соответствующих исследований.

Мигрень простая (без ауры)

A. Имеется не менее 5 признаков, соответствующих пунктам B–D.

B. Приступ головной боли длится от 2 до 48 часов.

C. Головная боль характеризуется по меньшей мере двумя из четырех нижеперечисленных признаков:

1. Односторонняя локализация.

2. Пульсирующий характер.

3. Интенсивность — от умеренной до выраженной.

4. Усиливается при обычном уровне физической активности.

D. При головной боли отмечается по меньшей мере один из нижеследующих признаков:

1. Тошнота, рвота (или их сочетание).

2. Фотофобия (светобоязнь), фонофобия (звукобоязнь) или их сочетание.

Другие разновидности мигрени (гемиплегическая, базилярная, так называемая «обезглавленная» — аура без головной боли, а также офтальмоплегическая, ретинальная) считаются не типичными для детского возраста.

Терапия мигрени

В настоящее время лечение мигрени рассматривается в структуре двух составляющих: в приступном периоде (остром) и в межприступном (превентивная терапия).

Лечение мигрени в приступном периоде

Современный перечень лекарственных препаратов для лечения мигренозных приступов объединяет средства из фармакологических групп с различными механизмами действия (их не менее пяти). В первую группу можно условно включить препараты с неспецифическим действием — анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства: парацетамол, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, напроксен, реже — фенацетин, метамизол натрия и др. В состав второй группы входят лекарственные средства со специфическими механизмами действия: селективные агонисты 5-НТ1-рецепторов (суматриптан и другие триптаны — элетриптан, наротриптан, золмитриптан), а также неселективные агонисты 5-НТ1-рецепторов (эрготамин и его производные). Третью группу составляют комбинированные препараты: мигренол, каффетин, кофергот, capидон, солпадеин (содержат кофеин) и пр. Четвертая группа представлена бета-блокаторами (анаприлин), а пятая — блокаторами кальциевых каналов (верапамил, флунаризин, нимодипин и др.).

Лечение мигрени в межприступном периоде

Межприступная (превентивная) терапия мигрени показана детям в тех случаях, когда приходится прибегать к назначению анальгетиков более 2–3 раз в неделю или приступы головной боли чрезвычайно выражены и отмечаются на протяжении нескольких дней. Для профилактики мигрени используется курсовое лечение фармакопрепаратами следующих классов: антагонисты серотонина (вазобрал), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флунаризин, флуоксетин), бета-блокаторы (пропранолол), антиконвульсанты (фенобарбитал, препараты вальпроевой кислоты и др.). Реже применяются трициклические антидепрессанты (амитриптилин).

К немедикаментозному лечению мигрени традиционно относят диетотерапию (исключение из рациона питания продуктов, содержащих нитриты и глутаминат натрия, ограничение потребления ряда алиментарных облигатных аллергенов), систему биологической обратной связи, акупунктуру и некоторые другие виды физиотерапии. Выделяют также методы симптоматической терапии мигрени, к которым относится, например, метоклопрамид (церукал) для устранения тошноты и рвоты, которые могут сопутствовать мигрени. С аналогичной целью иногда применяются нейролептики — хлорпромазин и прохлорперазин. Указанные средства симптоматической терапии не имеют определяющего значения при описываемом виде первичных головных болей.

Как видно из представленных выше данных, некоторые терапевтические средства, широко применяемые при лечении мигрени у взрослых, не могут использоваться в детском возрасте, что сопряжено с возрастными ограничениями или значительным числом побочных реакций, чреватых «антитерапевтическим эффектом». Поэтому актуальным остается поиск новых способов и подходов к терапии этой патологии у детей и подростков.

Новые препараты в превентивной терапии мигрени у детей

За последние годы в клинической практике появились новые методы лечения мигрени, являющиеся весьма перспективными в детском возрасте. В связи с этим мы рассмотрим опыт применения в режиме превентивного лечения двух препаратов: кортексина и топамакса (топирамата), которыми располагаем к настоящему времени.

Кортексин — это нейропептидный препарат отечественного производства, представляющий собой вытяжку из головного мозга домашних животных (телят и/или поросят), активно используемый неврологами России в течение последних 5 лет. К настоящему времени накоплен значительный опыт применения кортексина в детской неврологии.

Под нашим наблюдением кортексин был использован в лечении 32 детей с мигренью (возраст 7–16 лет), среди которых преобладали пациенты с простой формой болезни (без ауры). Кортексин назначали парентерально (во внутримышечных инъекциях) — по 10 введений на курс (однократная доза вводимого препарата соответствовала 10 мг или 1 мл стандартного раствора).

Нами использовались следующие критерии эффективности терапии кортексином:

— уменьшение частоты мигренозных атак;

— снижение интенсивности головной боли.

Отмечено статистически значимое (р = 0,05) уменьшение частоты приступов мигрени в целом по группе с 7,2 до 4,5. У мальчиков (19 пациентов) клинический эффект терапии кортексином был выражен в большей степени, чем у девочек (13 детей). Кроме того, зафиксировано снижение интенсивности головной боли с 7,3 ± 0,3 балла до 5,3 ± 0,2 балла по визуально-аналоговой шкале. На фоне применения кортексина у пациентов также отмечено улучшение базовых параметров когнитивных функций (память, внимание, ассоциированное мышление).

Фармакологическое действие кортексина некоторые авторы склонны объяснять активацией серотонинергической системы, сопровождающейся антистрессовым и умеренным антидепрессивным эффектами. С.К. Хоршев с соавт. (2002) рассматривают кортексин как корректор нейроиммунной составляющей патологического процесса в центральной нервной системе. Позитивный эффект нейропептидного препарата биологического происхождения кортексина был также очевиден при лечении другой разновидности первичной цефалгии — головной боли напряжения, причем при этой форме патологии он был даже более выраженным. Немаловажно, что кортексин не имеет побочных эффектов.

Проведение повторного курса лечения кортексином (в аналогичном режиме) через 3–4 месяца способствует закреплению достигнутого положительного эффекта в превентивной терапии мигрени у детей.

Топамакс (топирамат) — новый антиэпилептический препарат из класса сульфаматзамещенных моносахаридов, обладает комплексом механизмов действия. В литературе имеются указания на использование топирамата в качестве антимигренозного средства (S.D. Silberstein et al., 2004), но до последнего времени приводимые данные ограничивались опытом назначения топамакса совершеннолетним пациентам.

В нашей клинике (ГУ НЦЗД РАМН) топамакс (топирамат) был назначен 20 пациентам с мигренью (возраст 7–16 лет). В 18 случаях (90 %) у детей наблюдалась простая мигрень (без ауры). Дозирование осуществлялось из расчета 50 мг/сут, калибрование — в соответствии с рекомендациями производителей топамакса (начиная с 25 мг/сут — однократно, в вечернее время; впоследствии доза увеличивалась на 12,5 мг — 1 раз в 7 дней). Продолжительность приема препарата составляла 180 дней.

Критериями оценки эффективности препарата топамакс являлись:

— частота мигренозных атак;

— интенсивность приступа мигрени;

— количество дней приема анальгетиков (за 1 месяц) с целью купирования мигрени.

Анализ результатов превентивного (профилактического) лечения мигрени показал, что положительная динамика изучаемых показателей была отмечена у всех пациентов уже после первого месяца приема указанного препарата, что выражалось в снижении частоты и интенсивности цефалгического синдрома, а также уменьшении количества дней, когда требовался прием анальгетиков. Впоследствии (по завершении терапии топамаксом) достигался максимальный положительный эффект, который сохранялся на протяжении длительного времени (не менее 6 мес.). Кроме того, отмеченное уменьшение количества дней приема анальгетиков для купирования мигрени снижало риск возникновения так называемой «абузусной» (лекарственной) головной боли.

Хотя S.D. Silberstein с соавт. (2004) указывают на возможность появления побочных реакций в виде тошноты, парестезии, повышенной утомляемости и анорексии при лечении мигрени топираматом у взрослых (в суточной дозе 100–200 мг), нами подобных эффектов в исследовании не зарегистрировано. По-видимому, именно тщательное титрование препарата с наращиванием дозы по 12,5 мг 1 раз в нед. позволяет избежать возникновения описываемых побочных эффектов топирамата.

Превентивное лечение различных форм мигрени у наблюдаемых детей препаратом топамакс в описываемой дозе (50 мг/сут, двукратно в течение дня, на протяжении 6 месяцев) сопровождалось уменьшением частоты и интенсивности у всех 20 пациентов и способствовало улучшению качества жизни детей, что позволяет в полной мере подтвердить концепцию о целесообразности применения данного антиэпилептического средства в указанной клинической ситуации. Это тем более важно, так как лечение мигрени другими антиконвульсантами, назначаемыми ранее с аналогичной целью — фенобарбиталом и вальпроатами, сопровождается большим количеством побочных реакций со стороны различных органов и систем организма. Общеизвестно, что фенобарбитал и препараты на его основе оказывают выраженный отрицательный эффект на когнитивные функции детей, в то время как подобное влияние практически полностью исключается при использовании топирамата. Более того, имеются данные о том, что топамакс обладает когнитивно-модулирующим действием, хотя это обстоятельство нуждается в дальнейшем подтверждении.

Заключение

Методические подходы к превентивному лечению мигрени в детском возрасте постоянно обновляются, и арсенал эффективных средств для указанной терапевтической стратегии значительно расширяется, о чем, в частности, свидетельствуют положительные результаты применения кортексина и топамакса при указанном виде церебральной патологии.