Международный эндокринологический журнал 6(18) 2008

Проблема захворювань, що виникають унаслідок нестачі йоду, давно відома як проблема ендемічного зоба. Термін «йододефіцитні захворювання» (ЙДЗ) на позначення цілого спектра захворювань, зумовлених йодною недостатністю, був уведений ВООЗ у 1983 році, після того як Хетцель сформулював поняття ЙДЗ [1]. Стало зрозумілим, що йодний дефіцит викликає не тільки захворювання щитоподібної залози (ЩЗ), але й багато інших порушень, зумовлених порушенням або недостатністю тиреоїдної регуляції. З огляду на важливість проблеми в публікаціях багатьох авторів наводиться спектр йододефіцитної патології [2, 3]. Не зупиняючись на характеристиці цих захворювань, зазначимо, що йододефіцитна патологія зустрічається в населення різного віку. Вона виникає на етапі формування плода та може проявлятися на наступних етапах розвитку організму, а за наявності йододефіциту патологія щитоподібної залози і пов’язані з нею порушення інших органів розвиваються у будь-якому віці до самої старості.

Важливо те, що усунення йододефіциту — цілком реальна справа, наслідком якої стане суттєве поліпшення здоров’я населення. Тому вже в 1990 році на сесії ООН було прийнято звернення до всіх країн світу із закликом спрямувати зусилля на ліквідацію ЙДЗ [4]. На думку спеціалістів Всесвітньої організації охорони здоров’я, ліквідація йододефіцитних захворювань є одним із найбільш важливих завдань охорони здоров’я наприкінці другого та на початку третього тисячоліття. Усунення захворювань, пов’язаних із дефіцитом йоду, вітаміну А, заліза в організмі, на думку спеціалістів, за своєю значимістю перевершує таке досягнення медицини, як ліквідація віспи. При тяжкій нестачі йоду спостерігаються виражені форми зоба майже у всіх жителів даної місцевості та значна поширеність випадків затримки розумового розвитку, аж до крайніх його проявів, наприклад, кретинізму [5, 6]. Такі прояви тривалий час вважалися ознаками йододефіцитної патології. Разом із тим недостатнє надходження, засвоєння, порушення інтрафолікулярного транспорту та органіфікації йодиду в щитоподібній залозі є головними причинами розвитку не тільки ендемічного зоба, але й гіпотиреозу, спорадичних форм вузлового та дифузного зоба, при яких інтратиреоїдний дефіцит йоду виступає самостійним фактором проліферації тиреоцитів, а також сприяє збільшенню частоти випадків низькодиференційованих раків цієї залози [7, 8]. Неадекватне проведення йодної профілактики може бути причиною виникнення автоімунного тиреоїдиту, йодіндукованого тиреотоксикозу. Важливість проблеми визначається поширеністю патології, зумовленої йодним дефіцитом, та чітким окресленням шляхів її вирішення. До виконання цих завдань приступили ВООЗ, Міжнародна рада з контролю за ЙДЗ, дитячий фонд ООН (ЮНІСЕФ), ряд інших міжнародних благодійних організацій, що спрямовують свою діяльність на ліквідацію йододефіцитних захворювань.

Завдання ліквідації ЙДЗ у всьому світі визнано актуальним у медичному та соціально-економічному аспектах, оскільки ці захворювання впливають на стан здоров’я населення, інтелектуальний, освітній та професійний потенціал суспільства. Йододефіцитні території у світі є на всіх континентах. За даними, наведеними на 12-му Міжнародному конгресі тиреоїдологів (Кіото, жовтень 2000 p.), та даними Всесвітньої організації охорони здоров’я за 2004 р., загальна кількість осіб, які проживають у йододефіцитних регіонах, становить 2 млрд (майже 30 % населення планети). У 740 млн діагностується зоб, в 11,2 млн — кретинізм, ще у багатьох мільйонів людей спостерігаються легкі психомоторні порушення. ЙДЗ є однією з найактуальніших проблем охорони здоров’я для більш ніж 140 країн світу [9]. Слід відзначити, що лікарів та суспільство найбільше турбує вплив йодної недостатності на розумовий розвиток дитини в період неонатального та перинатального розвитку. Безумовно, йодний дефіцит негативно відбивається на розумових здібностях у будь-якому віці, але в перші роки, коли вони лише закладаються, цей фактор має надзвичайне значення.

Тому вивченню проблеми йодного забезпечення надається важливе значення. У різних країнах на державному рівні впроваджуються програми профілактики та ліквідації ЙДЗ. Основними координаторами цих програм є відповідні національні комітети, координаційні ради, Всесвітня організація охорони здоров’я, Міжнародний дитячий фонд, Міжнародна рада з контролю за ЙДЗ. У таких країнах, як США, Швейцарія, Швеція, Фінляндія, Норвегія, Австрія, Великобританія, програми з профілактики ЙДЗ працюють досить успішно, у результаті чого захворюваність на ендемічний зоб у цих країнах є мінімальною [9, 10]. На сьогодні такі програми діють у 118 країнах світу, позитивним наслідком чого є ліквідація йододефіциту в більшості з них.

Досить велику увагу проблемі йодного дефіциту приділяють у Росії. З початку 90-х років ХХ ст. її активно вивчають російські вчені (І.І. Дєдов, Г.А. Герасимов, Є.П. Касаткіна та ін.) [11–13]. Керівництво Російської Федерації 05.10.99 р. прийняло постанову № 1119 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода». Цей документ має велике значення, оскільки визначає пріоритетний напрям дій щодо профілактики ЙДЗ.

Історично значну частину території України вважали регіоном в ендемічної патології щитоподібної залози, зумовленої дефіцитом йоду, зокрема територію Західної України. Західний регіон України, що представлений різними клімато-географічними зонами (гори, передгір’я, рівнини), вважався найбільшим ендемічним регіоном щодо зоба, з поширеною патологією серед усіх верств населення. Західні області України є частиною двох ендемічних щодо зоба смуг місцевості — Карпатської і Білорусько-Волинської. Саме в цих регіонах були проведені основні дослідження в Україні. Перші літературні згадки про зобну ендемію в західних областях України з’явилися в 1898 році, коли Цехановський та Урбанік опублікували статистичні дані, що грунтувалися на звітах повітових лікарів стосовно випадків зоба у рекрутів. Тоді найбільшою була поширеність випадків зоба і кретинізму серед населення в Івано-Франківській області — відповідно 32,4 і 0,2 %. Починаючи з 1946 року за завданням Міністерства охорони здоров’я УРСР проведені масові обстеження населення західних областей України. За даними С.С. Лаврика, у результаті обстеження виявлено значну поширеність зоба майже у всіх районах Закарпатської області. Найбільш ураженими були гірські і передгірські райони (Великоберезанський — 32,2 %, Свалявський — 28,3 %, Рахівський — 16,5 %). В окремих селах захворюваність населення на зоб сягала 50–80 %, зустрічалися випадки кретинізму. Не зупиняючись детально на дослідженнях цього періоду, слід указати, що активна протизобна боротьба у 50–60-ті роки минулого століття, організація протизобних диспансерів (на терені колишнього Радянського Союзу в ендемічних регіонах були відкриті 63 протизобні диспансери, пізніше їх стало 72) сприяли подоланню йодного дефіциту в населення та контролю за зобною ендемією. На жаль, соціально-економічна перебудова у 80–90-х роках зумовила ігнорування питань профілактики ендемічного зоба, що відновило йодний дефіцит у нашій країні та негативно вплинуло на захворюваність населення.

Проведені нами в 1994 році виїзні епідеміологічні обстеження виявили велику частоту випадків зоба серед різних категорій населення західних областей України — захворювання діагностовано у 30 % обстежених [14].

На сьогодні питання епідеміології захворювань ЩЗ в умовах йодної недостатності в Україні знаходяться в центрі уваги таких учених, як З.Й. Фабрі, В.І. Паньків, Т.В. Сорокман, В.О. Шидловський, Л.А. Ткачук, Н.В. Кроха, науковців кафедри ендокринології Івано-Франківської державної медичної академії на чолі з завідувачем кафедри ендокринології В.І. Боцюрком. Дослідження поширеності захворювань ЩЗ, впливу йодного дефіциту на дітей та жінок у західних областях України стосуються переважно населення Карпатського регіону. За даними проведених досліджень, частота випадків ендемічного зоба серед дітей у різних клімато-географічних ярусах українських Карпат становила 41,8–77,5 %. Зменшення екскреції йоду із сечею нижче оптимального рівня визначено у 82,3 % обстежених школярів, медіана йодурії становила 33–76 мкг/л [15]. Подібні результати були отримані З.Й. Фабрі при обстеженні школярів Закарпатської області [16] та В.А. Олійником при обстеженні дітей гірських районів Львівської та Чернівецької областей [17].

На особливу увагу стосовно йододефіциту заслуговують північні регіони України. У результаті Чорнобильської аварії (26 квітня 1986 року) відбулися значні викиди в атмосферу радіоізотопів, зокрема близько 100 млн кюрі радіоактивного йоду, що має виражену тропність до ЩЗ. Опромінення радіоактивним йодом є фактором ризику виникнення захворювань ЩЗ, зокрема доброякісних та злоякісних новоутворень, автоімунного тиреоїдиту, гіпотиреозу. Масові обстеження населення після аварії виявили високу поширеність гіперплазій ЩЗ (у 20–40 % обстежених), що на сьогодні значною мірою може трактуватися як дифузний еутиреоїдний зоб. Ці дані були висвітлені в спеціальних звітах Інституту ендокринології та обміну речовин і Центру радіаційної медицини МОЗ України. Закритість інформації в перші роки після аварії не дозволяла повідомляти про ці спостереження в наукових публікаціях. Окрім того, необхідно зазначити, що отримані на той час дані щодо поширеності ендемічного зоба базувалися на класифікації професора

О.В. Ніколаєва, згідно з якою зобом називалося збільшення ЩЗ, що змінювало контури шиї і нерідко досягало значних розмірів. Початкові форми зоба вважалися фізіологічною гіперплазією ЩЗ.

На сучасному етапі в Україні прийняті критерії ВООЗ щодо класифікації зоба та оцінки тяжкості йодної недостатності. Відповідно до цих критеріїв, частота випадків зоба у 5 % дитячої популяції свідчить про наявність зобної ендемії, зумовленої недостатнім надходженням йоду в організм.

Природно, що з урахуванням нових запропонованих критеріїв для оцінки йодного дефіциту та поширеності тиреоїдної патології стало важливим дослідити зв’язок між цими показниками в північних регіонах України, забруднених радіоізотопами внаслідок Чорнобильської аварії. Вперше визначення надходження йоду в організм на територіях, що постраждали, у 1995–1997 рр. здійснили японські вчені за підтримки фонду Сасакава [18]. Це були дуже важливі дослідження, але, на жаль, в Україні вони були обмежені тільки чотирма населеними пунктами та не враховували рівня йодної профілактики. Тому за підтримки ВООЗ у 1997–2000 роках за спеціально розробленим протоколом епідеміологічних досліджень, який включав пальпаторне та ультразвукове обстеження щитоподібної залози, антропометрію і зважування обстежених, опитування про споживання йодованих препаратів і продуктів, дослідження йодурії та аналіз даних йодного забезпечення дітей і підлітків різних вікових груп від 7 до 18 років, нами проведені обстеження дітей північних територій України [19]. Епідеміологічні дослідження йодного статусу охоплювали широке коло населених пунктів Київської, Житомирської, Чернігівської та Рівненської областей. Загалом були обстежені діти 20 населених пунктів з цих областей (табл. 1). Кількість обстежених становила біля 10,4 тис. дітей. Обстеження здійснювали експедиційні бригади за участю епідеміологів, педіатрів-ендокринологів, лікарів ультразвукової та лабораторної діагностики. Стан щитоподібної залози визначали за критеріями Міжнародної класифікації захворювань Всесвітньої організації охорони здоров’я [20]. Розміри залози визначали згідно з рекомендаціями J. Brunn et al. [21]. Уміст йоду в сечі визначали відповідно до реакції Sandell — Kolthoff [22] за методом J.T. Dunn et al. [23]. Дані опитування записували в спеціальну анкету. Всі результати обстежень вносили в комп’ютерну базу даних та за допомогою програми S-Plus 2000 professional обчислювали статистичні результати.

Підсумовуючи отримані дані, відзначимо, що майже в половині обстежених населених пунктів спостерігався йододефіцит середнього ступеня тяжкості, тобто в межах медіани йодурії 20–50 мкг/л.

Найгіршою була ситуація в Житомирській і Чернігівській областях. В останній у населеному пункті Михайло-Коцюбинське навіть спостерігався рівень медіани йодурії 25,8 мкг/л, що наближався до гострого ступеня йодної недостатності. Дещо вищими були результати в Київській області. У місті Вишгород навіть зафіксований неочікуваний результат — 224,0 мкг/л. Як з’ясувалося при подальшому опитуванні, такі високі результати зумовлені проведенням йодної профілактики (діти споживали їжу в домогосподарствах, у яких використовувалася йодована сіль, а також у школі, де було організовано харчування з використанням такої ж солі). В інших населених пунктах області спостерігався виражений йодний дефіцит. Про напруженість ситуації з йодним забезпеченням свідчили дані розподілу результатів йодурії серед дітей обстежених населених пунктів (рис. 1).

У половині обстежених населених пунктів більшість результатів знаходилася в зоні гострого (< 20 мкг/л) та помірного (20–50 мкг/л) ступеня йодного дефіциту. Звертає на себе увагу дуже низька частота нормальних значень йодурії (> 100 мкг/л). В окремих населених пунктах кількість дітей із нормальним йодним забезпеченням була навіть нижчою від 10 %.

Всі ці дані свідчили про напруженість ситуації з йодним забезпеченням населення в північному регіоні України.

Обстеження щитоподібної залози дітей показало, що навіть при її огляді спостерігався видимий зоб, тобто зоб 2-го ступеня. Наявність частоти випадків зоба понад 5 % свідчила про слабкий ступінь йодного дефіциту, понад 20 % — середній і понад 40 % — тяжкий ступінь йодної недостатності. При пальпації зоб виявлено в дітей різних населених пунктів у великій кількості випадків, до 12–30 % обстежених школярів в містах та до 26–77 % —  сільській місцевості. Переважно це були початкові форми зоба 1-го ступеня. Однак починаючи з 11–12 років у дітей з’являються поодинокі випадки зоба 2-го ступеня. У с. Чоповичах, м. Коростені, м. Малині до 6–10 % дітей 17–18 років мали зоб 2-го ступеня. Паралельно проводили ехографічне дослідження щитоподібної залози дітей. Ультразвукові дослідження також показали високу частоту випадків зоба у дітей населених пунктів Київської, Житомирської, Чернігівської та Рівненської областей. Зокрема, у м. Коростені частота випадків зоба складала 32 %, м. Малині — 36 %, м. Овручі — 6 %, у с. Чоловці і с. Чоповичах 50 і 54 % відповідно (рис. 2).

Як видно з рис. 2, у сільській місцевості частота випадків зоба була вищою, ніж у містах. Подібна картина переважання поширеності зоба в сільській місцевості над міською спостерігалась і в інших досліджених областях.

Зіставлення даних ультразвукових і пальпаторних досліджень показало в цілому добре узгодження, але по деяких населених пунктах ці результати відрізнялися більше ніж на 30 %, що пояснюється значною суб’єктивністю пальпаторного методу дослідження. Деякі розбіжності спостерігалися і при оцінці ступеня йододефіциту за частотою випадків зоба та рівнем йодурії. Ці відмінності також знаходять пояснення: очевидно, вони зумовлені відносністю критерію частоти випадків зоба для оцінки ступеня йодної недостатності та тим, що цей показник часто виступає як ретроспективний. Виникнення, а тим більше регресія зоба розвиваються дуже повільно, протягом багатьох місяців, навіть декількох років, споживання ж йоду та, відповідно, показники йодурії можна нормалізувати за кілька днів. У цілому епідеміологічне вивчення частоти випадків зоба має дуже важливе значення для подовжніх досліджень ефективності профілактичних заходів з ліквідації йодозалежних захворювань.

Аналіз карт опитування обстежених підтвердив низький рівень профілактики ЙДЗ за період 1997–2000 рр. на територіях, що постраждали після аварії. Про споживання продуктів моря сповістили від 36 до 50 % опитаних, але їх уживання мало епізодичний характер — 2–4 рази на місяць. Вітаміни і препарати з умістом йоду вживали від 0,3 до 1 % респондентів, що практично не впливало на рівень йодного забезпечення жителів населених пунктів. На жаль, харчову йодовану сіль в обстежених областях періодично використовували тільки від 4 до 16 %, а постійно — від 0,4 до 4,6 % опитаних, що може бути адекватним повній відсутності йодної профілактики (рис. 3). Аналізуючи отримані на той час результати, необхідно зазначити, що виявлена картина йодної недостатності на півночі України була характерною для всього Полісся.

Одночасно проведені за підтримки ВООЗ подібні дослідження на забруднених після аварії територіях Білорусі та Росії показали наявність йодного дефіциту різного ступеня тяжкості на території Полісся і в цих країнах [24, 25]. Дослідження йодного статусу серед когорти дітей із визначеними дозами опромінення щитоподібної залози на час аварії у рамках українсько-Американського проекту також засвідчили недостатнє споживання йоду на забрудненій після аварії північній території України [26].

З огляду на відомі дані про наявність йододефіциту в Західній Україні та отримані результати про виражену йодну недостатність на північних територіях України постало питання про поширеність цього явища в інших регіонах. Відповідь на нього отримали при проведенні досліджень у центральному, південно-східному й південному регіонах України. Результати цих досліджень мають надзвичайно важливе значення, бо практично фіксують вихідний стан йодної забезпеченості за відсутності йодної профілактики на різних територіях України. Результати цих спостережень висвітлені в попередніх публікаціях [27, 28], тому наводимо узагальнену, приблизну ситуацію з частотою випадків зоба по областях України, у яких на той час проводилися відповідні епідеміологічні дослідження (рис. 4).

Необхідно одразу ж відзначити, що у зв’язку з обмеженістю коштів такі дослідження були проведені тільки в 9 областях України, АР Крим та м. Києві. Тим не менше відрадним є те, що вибрані для досліджень області є представницькими для України в цілому.

Як зазначалося вище, більш-менш достатніми за об’ємом досліджень були дані, отримані в північному регіоні, що вказували на наявність йододефіциту. Разом із тим дані досліджень в інших областях також свідчили про наявність проблеми недостатнього споживання йоду. Отримані результати показали, що в межах областей існують значні відмінності в йодному забезпеченні мешканців різних населених пунктів, тим не менше для жителів усіх цих територій характерне недостатнє споживання йоду. Із майже 50 обстежених населених пунктів України тільки у двох — Валки Харківської області та П’ятихатки Дніпропетровської області — з невідомих для нас причин медіана йодурії була вищою за 100 мкг/л. Враховуючи те, що населення обстежених областей практично представляло всі регіони України, орієнтовно можуть бути наведені критерії йодного забезпечення для всієї території України на період 1997–2000 рр. (рис. 5).

Аналіз карт опитування населення відносно профілактики йодозалежних захворювань на час дослідження показав, що заходи профілактики як у північному регіоні, так і по всій Україні практично не проводилися, споживання йодованої солі та препаратів, що містять йод, мало випадковий характер.

Отже, за показниками ВООЗ нами вперше була констатована наявність слабкого, середнього й тяжкого ступеня йодної недостатності на території практично всіх регіонів України та відсутність заходів йодної профілактики. Тому за нашою пропозицією, були підготовлені і видані накази головного державного санітарного лікаря МОЗ України № 58 від 24 травня 2001 року «Про запровадження першочергових заходів подолання йодної недостатності у населення України» та № 67 від 25 жовтня цього ж року «Про додаткові заходи щодо подолання йодної недостатності у населення України», а 26 вересня 2002 року видана Постанова Кабінету Міністрів України «Про затвердження Державної програми профілактики йодної недостатності у населення на 2002–2005 роки». Важливим пунктом цієї програми було визначено необхідність проведення моніторингу йодної забезпеченості у всіх областях України.

Для оцінки вихідного стану йодного забезпечення населення та дієвості цієї програми на початку її виконання були проведені національні дослідження вживання населенням харчових мікронутрієнтів. Важливу частину цього проекту складало вивчення споживання йодованих продуктів та стану йодної забезпеченості населення України. Дослідження було суворо регламентованим, проводилося за підтримки Дитячого фонду ООН (ЮНІСЕФ) та під керівництвом Центру діагностики і профілактики захворювань (Атланта, США). Разом із Державним комітетом статистики України методом рівномірного розподілу на всій території України було відібрано 30 кластерів (населених пунктів), у кожний із них увійшли відібрані за цим же методом 30 жінок дітородного віку та 30 дітей віком від 6 до 36 місяців [29]. У дослідження увійшли кластери з 20 областей країни та міст Київ і Севастополь, 12 областей були представлені 1 кластером, ще 7 — 2–3 кластерамии. Частина кластерів припала на області, у яких раніше вже проводилися дослідження, тому є можливість порівняти ситуацію з йодною забезпеченістю через 3–4 роки після вперше отриманих результатів із періодом, коли жодної профілактики не проводилося.

Дослідження екскреції йоду з сечею показало, що в цілому в Україні у 2002–2003 рр. спостерігався слабкий ступінь йодного дефіциту (медіана йодурії — 90,1 мкг/л). Виявлені суттєві відмінності по різних кластерах (табл. 2).

Найбільш часто в досліджених кластерах спостерігався саме слабкий ступінь йодного дефіциту — у 14 з 30 кластерів. У 20 % кластерів спостерігався середній ступінь йодного дефіциту, у 30 % було нормальне споживання йоду. Більшість кластерів із нормальним йодним забезпеченням припадала на західні області України, у них достатнє надходження йоду збігалося саме з високим процентом використання населенням йодованої солі, що свідчило про розгортання в цих містах профілактичної роботи (табл. 2).

Необхідно зазначити, що в цих областях дослідження охоплювали обласні центри та великі міста, де профілактичні заходи дійсно досягали певної ефективності. В окремих сільських місцевостях та невеликих містах цих областей спостерігалася недостатність у споживанні йоду. В одному кластері (місто Каховка) спостерігали надмірне надходження йоду в організм обстежених жінок, що трактується ВООЗ та ICCIDD як ситуація з ризиком виникнення несприятливих для здоров’я наслідків (викликаний йодом гіпертиреоз, автоімунні захворювання щитоподібної залози).

Зіставлення результатів дослідження йодурії у 2002–2003 роках із попереднім періодом показало суттєве поліпшення йодного забезпечення. Це стосується всіх областей України. А у третині кластерів, як зазначалося вище, йодне забезпечення досягло необхідних оптимальних величин за показниками йодурії вищими за 100 мкг/л.

Важливим моментом у профілактичній роботі для запровадження необхідних заходів є поінформованість населення в їх необхідності, позитивне їх сприйняття та участь у їх проведенні. Аналіз даних опитування жінок показав, що 20 % жінок, тобто кожна п’ята, нічого не знали про йододефіцит. Найбільш важливим, простим та дешевим засобом йодної профілактики є йодована харчова сіль. Поінформованість щодо неї була подібна до такої про йододефіцит, 90 % жінок чули про йодовану сіль, але про її роль у забезпеченні організму йодом знали тільки 79,2 %. Позитивний вплив на поінформованість населення мали засоби масової інформації. Саме завдяки радіо і телебаченню 39 % жінок дізналися про йододефіцит. Майже в 30 % випадків ця інформація надходила до населення від медичних працівників, у 15 % випадків — з газет та журналів і в такому ж проценті випадків жінки були поінформовані друзями та родичами.

Реальне вживання препаратів, що містять йод, значною мірою залежить не тільки від знань про них та від бажання їх вживати, але й від наявності цих препаратів у торговельній мережі, їх вартості, достатку сім’ї та інших причин. Тому дані щодо бажання населення споживати ті чи інші йодовані продукти та реальне їх використання суттєво відрізнялися. Споживання цих препаратів відрізнялося серед різних категорій населення як у межах кожного кластера, так і в цілому по різних регіонах України. У зв’язку з цим необхідні загальнодержавні заходи щодо забезпечення торговельної мережі харчовою йодованою сіллю. Загалом, згідно з опитуванням, приблизно 41 % жінок використовували в домогосподарствах йодовану сіль, 15,5 % — морепродукти, відповідно 3,9 і 2,6 % — фармакологічні препарати та мультивітаміни, що містять йод.

Наведені в табл. 2 дані свідчать, що 41,2 % жінок, згідно з опитуванням, використовували в домогосподарствах йодовану харчову сіль. Це значний прогрес порівняно з 2000 роком, коли йодовану сіль використовували в найкращому випадку тільки 1—5 % населення.

Проведене масштабне національне дослідження йододефіциту, яке охопило всі регіони України, констатувало, що відбулися значні позитивні зрушення в поліпшенні йодного забезпечення населення. Проте проблема профілактики йодозалежних захворювань у цілому по Україні залишалася невирішеною. Тому постало завдання як поліпшення профілактичної роботи, так і проведення подальшого моніторингу йодної забезпеченості. Основними нормативними документами, що визначали та регламентували проведення досліджень стану йодної забезпеченості населення, стали спільний наказ МОЗ та АМН України «Про затвердження плану-графіка обстежень репрезентативних груп населення в рамках системи біологічного моніторингу на 2004–2005 роки» № 219/32 від 27.04.2004 р. і Постанова Кабінету Міністрів України № 1418 від 26.09.2002 р. «Про затвердження Державної програми профілактики йодної недостатності у населення на 2002–2005 роки». Згідно з планом-графіком, у дослідження увійшли населені пункти з усіх регіонів країни, зокрема: в північному регіоні — Чернігівська, Житомирська, Київська, Сумська області та м. Київ, у західному — Львівська і Закарпатська області, у центральному — Кіровоградська, Вінницька, Хмельницька і Полтавська області, східний регіон представлений Дніпропетровською областю та південний — АР Крим. Дослідження проводилися протягом 2005–2007 рр. Методом рівномірного розподілу в кожному регіоні вибирали по 4 населені пункти (далі — кластери), у яких обстежили по 30 жінок репродуктивного віку (17–49 років) та 60 дітей (30 хлопчиків і 30 дівчаток) 6–12 років. Загалом обстеженням охоплено 5158 осіб. Результати досліджень доповідалися на 6-му з’їзді ендокринологів України, тому наводимо найбільш важливі узагальнені дані.

Порівняно з попередніми етапами досліджень споживання йоду населенням усієї території України продовжувало зростати, і майже в половині обстежених населених пунктів медіана йодурії у дітей перевищувала 100 мкг/л, тобто була достатньою. Звертає на себе увагу значна строкатість даних як у цілому по Україні, так і по окремих областях. У багатьох населених пунктах йодне забезпечення знаходилося в межах слабкого, у деяких — середнього ступеня. У п’яти населених пунктах медіана йодурії була вищою за 200 мкг/л і ще в чотирьох — понад 300 мкг/л (рис. 6). Характерно, що останні чотири результати медіани йодурії припадали на територію АР Крим. Згідно з оцінкою ВООЗ, такі результати пов’язані з ризиком виникнення серед населення додаткових випадків йодіндукованого тиреотоксикозу та автоімунного тиреоїдиту. Дослідження йодного забезпечення жінок у цих же населених пунктах показало подібні результати, хоча в більшості випадків медіана йодурії була на 10–15 % нижчою, ніж у дітей. Вірогідно, це пояснюється додатковим споживанням дітьми йодовмісних препаратів. Розрахована медіана йодурії по регіонах показала, що проблема йододефіциту залишається невирішеною. Найкращою була ситуація в західному регіоні (медіана — 132,4 мкг/л). У цьому ж регіоні у жінок показник медіани становив 96 мкг/л.

Спеціальне 30-кластерне дослідження, проведене у Львівській області, показало, що, хоча медіана йодурії по області складала майже 140 мкг/л, у 8 кластерах медіана вказувала на слабкий ступінь йодного дефіциту, а в одному кластері навіть середній ступінь. Особливо це стосувалося сільських населених пунктів. Отже, навіть у Західній Україні проблема профілактики ЙДЗ залишається невирішеною. Високий рівень йодурії в АР Крим потребує корекції надходження йоду і подальшого контролю за йодною забезпеченістю. На невирішеність проблеми запобігання ЙДЗ вказують також дані ультразвукового визначення об’ємів щитоподібної залози (рис. 7).

У 2003 р. за пропозицією Zimmerman та співавт., яку рекомендувала ВООЗ для інших країн, критерії оцінки нормального об’єму ЩЗ змінилися в бік суттєвого його зменшення [30]. З огляду на ці норми частота дифузного збільшення ЩЗ (зоба) в обстежених регіонах, незважаючи на суттєве покращення йодного забезпечення, значно зросла. Порівнюючи стан щитоподібної залози у 2005–2007 рр. з попередніми дослідженнями, ми можемо констатувати, що за нормами Delange частота випадків зоба у всіх областях значно зменшилася. У той же час, виходячи на сучасні нормативи, ми можемо констатувати, що проблема профілактики ЙДЗ залишається невирішеною. Вивчення анкет населення показало, що по окремих населених пунктах частота постійного споживання йодованої солі сягала 50 %, в інших 3–10 %, у цілому ж по Україні — до 26 %. Порівняно зі світовим досвідом це дуже мало. За цим критерієм, за рівнем профілактики ЙДЗ Україна посідає передостаннє місце в Європі.

Необхідно також зазначити, що останнім часом фармакологічний ринок України значно поповнився йодовмісними препаратами та харчовими добавками, з’явилася їх реклама в засобах масової інформації, все це також позитивно вплинуло на рівень йодного забезпечення. Значний обсяг публікацій у світовій науковій і популярній літературі щодо ЙДЗ, повідомлення про спеціальні дослідження йододефіциту в Україні привернули увагу суспільства до проблеми подолання йодної недостатності. Було розроблено декілька варіантів проекту закону про запобігання ЙДЗ в Україні через масову профілактику. На жаль, вони були розглянуті тільки на комітеті Верховної Ради з питань охорони здоров’я. Спроба державного впровадження масової йодної профілактики, як це здійснено в багатьох країнах світу, в Україні залишилася нереалізованою.

Оцінюючи рівень йодної профілактики в окремих населених пунктах, відзначаючи її ефективність, значення для здоров’я населення і чималу соціальну важливість, не можна не враховувати велику відмінність йодного забезпечення в різних населених пунктах та регіонах. Показовими в цьому плані є дослідження до 2000 року, коли профілактику майже не проводили. Отже, у населених пунктах зі слабким йодним дефіцитом вживання солі з прийнятим йодуванням 40 мг/кг харчової солі може забезпечувати рівень надходження йоду в організм понад 200–300 мкг/л за показниками медіани йодурії, тобто створити певний ризик виникнення йодіндукованого тиреотоксикозу. З урахуванням цього ми проаналізували величезний масив даних, зіставляючи показники йодурії й надходження йоду в організм із йодованою сіллю. Виходячи з цих даних, ми рекомендуємо змінити стандарти йодування солі до 25 мг на 1 кг солі. Саме такі стандарти використовуються в більшості європейських країн, а застосування їх надає можливість забезпечити організм достатньою кількістю йоду.

Йодна профілактика за допомогою йодованої солі за цими стандартами покриє дефіцит йоду і за розрахунками не перевищить оптимальних критеріїв. В Україні наявне паралельне застосування інших йодовмісних сполук (антиструмін, йодид калію, полівітаміни з добавкою йоду, мінеральні комплекси, що містять йод, таблетки з морських водоростей, харчові продукти з добавкою йоду, йодована вода, йодований чай тощо), тому ми вважаємо, що для контролю йодної профілактики повинна бути налагоджена система моніторингу, до якої мають входити, по-перше, контроль за надходженням йоду в організм за показниками йодурії, а по-друге — контроль за вмістом йоду в солі та в йодовмісних препаратах.

Найбільший досвід застосування в Україні серед точно дозованих препаратів йодиду калію, що містять фізіологічну добову дозу йоду, має препарат Йодомарин. Він отримав позитивні відгуки від практикуючих лікарів. Дійсно, цей препарат суворо регламентований за вмістом йоду (100 або 200 мкг), і його призначення як лікувального засобу за наявності зоба є виправданим. За умов масової йодної профілактики шляхом йодування харчової солі, використання точно дозованих препаратів із добовим вмістом йоду є необхідним для груп населення з підвищеною потребою в йоді (вагітні жінки та жінки, які годують немовлят груддю). Стосовно ж усього населення завдання йодної профілактики не можуть бути вирішені короткочасним призначенням тих чи інших препаратів, що містять йод, йодна профілактика повинна бути обов’язковою і постійною, із застосуванням йодованої солі усім населенням України та точно дозованих препаратів йоду (таких як Йодомарин) у групах ризику (вагітні жінки та жінки, які годують груддю).

Отже, впровадження йодної профілактики в Україні є нагальним завданням, що не тільки дозволить усунути ряд проявів тиреоїдної патології, але й значно покращити здоров’я населення. Застосування системи моніторингу дозволить підвищити ефективність йодної профілактики та уникнути негативних її наслідків.