Газета «Новости медицины и фармации» 3-4(269-270) 2009

Інтерес до проблем вигодовування дітей першого року життя в останні роки дуже високий. На сьогодні в багатьох високорозвинених країнах і в Україні відзначається зменшення частоти грудного вигодовування. МОЗ України розроблена і затверджена Програма підтримки грудного вигодовування дітей в Україні, що надалі отримала розвиток у відповідних документах, наказах, рекомендаціях. З метою її поширення впроваджуються принципи підтримки лактації та грудного вигодовування дітей першого року життя, основані на директивних рекомендаціях ВООЗ/ЮНІСЕФ, що базуються на виконанні ряду принципів успішного грудного вигодовування, певній зміні термінів уведення прикормів дітям, які знаходяться на грудному вигодовуванні.

Як відзначає ВООЗ, пологові будинки та інші медичні заклади повинні відігравати важливу роль у пропаганді вигодовування груддю. Усім медичним закладам, що сприяють цій пропаганді, росту показників вигодовування груддю, ЮНІСЕФ та ВООЗ присвоюють звання «сприятливих до немовлят». Відповідні заходи проводяться і в Україні.

Рекомендації щодо грудного вигодовування наведені в останньому наказі МОЗ України № 149 від 20.03.2008 р. «Клінічний протокол медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років». У ньому підтверджено, що найкращим видом вигодовування дитини до 6 місяців є виключно грудне.

Виключно грудне вигодовування — це вигодовування грудним молоком, без застосування в раціоні дитини іншої їжі та/або рідини. Грудне вигодовування необхідно починати протягом першої години після народження.

У наказі наведені правила успішного грудного вигодовування:

1. Прикладання дитини до грудей матері протягом першої години життя за відсутності протипоказань.

2. Цілодобове спільне перебування матері з дитиною.

3. Правильне прикладання дитини до грудей матері.

4. Грудне вигодовування за вимогою дитини, у тому числі вночі.

5. Не давати дитині до 6 місяців ніяких інших продуктів і рідини, за виключенням випадків, зумовлених медичними показаннями.

6. Не використовувати соски, пустушки.

7. Виключно грудне вигодовування до 6 місяців.

8. Обов''язкове введення адекватного прикорму з 6 місяців.

9. Продовження грудного вигодовування до 1 року, а за можливості й довше.

Поряд із новітніми рекомендаціями також дотримуються й більш ранніх вітчизняних рекомендацій. Необхідно дослідити реальний стан харчування дітей до року на сьогодні, що важливо для подальшої розробки рекомендацій щодо їх харчування.

Є відомості, що ранній перехід на штучне та змішане вигодовування, раннє введення додатків супроводжуються виникненням алергічних станів у дітей першого року життя; це може бути надалі причиною значного зростання алергічних захворювань.

Для вивчення стану вигодовування дітей першого року життя нами було проведено опитування матерів (Ю.В. Марушко та співавт., 2007). Збирали анкетні дані обстежуваних дітей, а також відзначали антропометричні виміри від народження до моменту спостереження; крім того, надавалася характеристика антенатального періоду розвитку дитини, перебігу вагітності. Для оцінки природного вигодовування відзначали терміни першого прикладання до грудей, вік, до якого дитина отримувала грудне молоко, терміни введення соків, фруктового пюре, сиру, яєчного жовтка та прикормів. Детально фіксувалися причини переходу на штучне вигодовування, вказувалася причина вибору тої чи іншої штучної молочної суміші. Більшість даних оцінювалася щомісячно.

Проведено детальне опитування 500 матерів дітей віком від 10 до 12 місяців, які проживали в Святошинському, Шевченківському та Печерському районах м. Києва та проходили лікування в стаціонарах ДКЛ № 5, ДКЛ № 8.

При оцінці вигодовування ми користувалися визначеннями, наведеними у вітчизняних керівництвах.

За даними опитування було встановлено, що на першому місяці життя на грудному вигодовуванні перебували 89,6 % дітей, із 2-го місяця — 75,2 %, із 3-го — 62,2 %, із 4-го — 48,8 %, із 5-го місяця — 37,8 % дітей. Грудне молоко в шість місяців життя продовжували отримували 26,6 % дітей, у сім місяців — 17,8 %, у дев''ять місяців — 12,2 % і в 12 місяців — 5,4 % дітей.

Час першого прикладання дитини до грудей є важливим фактором, що впливає на успіх та тривалість грудного вигодовування. За даними літератури, діти, прикладені до грудей відразу після народження, перебувають на грудному вигодовуванні вірогідно довше (p < 0,05) порівняно з іншими групами дітей (Е.Ф. Лукушкіна та співавт., 2002). Так, якщо в дітей, прикладених до грудей протягом перших 30 хвилин після народження, тривалість грудного вигодовування становила в середньому 6,37 ± 0,54 мі сяця, то в дітей, прикладених до грудей через декілька годин та пізніше, — менше 4,5 місяця.

Згідно з даними нашого анкетування, майже всі діти були прикладені до грудей у перші 2 години життя. Виключення становили поодинокі випадки, коли діти народилися за допомогою кесарева розтину, та глибоко недоношені діти. Тобто практично повністю дотримується рекомендація щодо раннього прикладання до грудей.

Нами визначені причини відмови дітей від грудного вигодовування на перших місяцях життя.

Головною причиною відмови від грудного вигодовування була гіпогалактія (65,5 %); лактостаз та мастит у матері призводили до втрати грудного вигодовування втричі рідше (18,8 %), дещо рідше відмову від грудного вигодовування обумовлювали хвороби матері (12,5 %), випадки відмови дитини від груді зустрічалися досить рідко (3,2 %). Отримані результати в основному подібні до даних літератури. Так, згідно з результатами досліджень О.А. Васильєвої та Е.Ф. Лукушкіної (2002), основними причинами відмови від грудного вигодовування була гіпогалактія (57,5 %), відмова дитини від груді (15 %), проблеми з молочною залозою (5 %).

Інтерес викликав той факт, яким інформаційним джерелам вагітні жінки та матері-годувальниці віддавали перевагу та з яких отримували відомості про доцільність грудного вигодовування й значення жіночого молока для дитини, про загальні питання харчування та догляду за дітьми. Проведене опитування виявило, що жінки за першою та повторною інформацією про вигодовування та догляд за дітьми першого року життя зверталися до декількох джерел інформації.

Так, частіше жінки отримували її в спеціальній літературі (81,8 %), бесіди зі знайомими мали значення для 40,6 % опитаних матерів, зверталися за порадою до спеціалістів і відвідували спеціальні лекції та семінари лише третина опитуваних (33,4 %). Засоби масової інформації мали значення в 30,6 % випадків. Отримані дані вказують на великий потенціал для пропаганди грудного вигодовування, який, на жаль, використовується далеко не в повному обсязі.

За даними анкетування, діти, які перебували на природному вигодовуванні, не отримували харчових добавок до 2-го місяця життя. Першою добавкою був яблучний сік. Із другого місяця життя яблучний сік отримували 5,8 % дітей, із третього місяця життя — 69,0 %, із четвертого місяця життя майже всі діти отримували фруктовий сік. Фруктове пюре (переважно яблучне, бананове) майже половина дітей отримували із третього місяця. У всіх випадках вводили фруктове пюре майже відразу після введення соку — через 2–3 тижні. Більшість дітей сир, жовток кефір отримували із 6-го місяця життя та пізніше. Здебільшого вони отримували кефір в повному об''ємі з 8–9-го місяця життя.

Отже, введення добавок у раціон харчування дітей першого року життя, які перебували на грудному вигодовуванні, відрізнялося від термінів їх введення як за класичною, так і за новітньою, рекомендованою в останні роки Програмою підтримки грудного вигодовування.

Під час опитування виявилося, що перший прикорм окремі матері починали вводити в раціон дітей, які перебували на грудному вигодовуванні, вже на 3-му місяці життя. Із 4-го місяця 10,6 % дітей отримували овочеве пюре, 20,9 % — молочну кашу. Серед добавок, що вводилися на 5-му місяці, також превалював молочно-круп''яний прикорм. Починаючи з 6-го місяця життя більшість дітей (79,9 %) отримували овочевий прикорм, 45,1 % — молочно-круп''яний. Згідно з даними анкетування, у 59 % випадків картопляне пюре готувалося безпосередньо перед годуванням, решта дітей отримували овочеві консерви. У даному випадку різниця полягала в тому, що свіжоприготовлене картопляне пюре містило, як правило, тільки одну картоплю, а овочеві консерви — два, три і більше овочів.

При вивченні характеру вигодовування дітей першого року життя, які перебували на штучному вигодовуванні, за даними анкетування було встановлено, що відразу від народження на штучному вигодовуванні були 1,4 % дітей, на змішаному — 9 % дітей, основною причиною цього була гіпогалактія в матерів, пов''язана з післяпологовими ускладненнями. До кінця другого місяця життя на штучному вигодовуванні перебували вже 9,4 % дітей. Щомісяця збільшувалася кількість дітей, у яких штучне вигодовування було основним. Так, серед 3-місячних малюків таких дітей було 18,8 %, на змішаному вигодовуванні — 18,6 %, із 4-го місяця життя на штучному вигодовуванні були 27,6 %, на змішаному — 22,6 %, із 5-го місяця життя на штучному вигодовуванні 36,4 % дітей, а на змішаному — 22,6 %, із 6-го місяця життя на штучному вигодовуванні — 44 % дітей, а на змішаному — 27 %.

Згідно з нашими спостереженнями, у переважної більшості дітей, які переходили на догодовування штучними сумішами, на жаль, через певний проміжок часу (від 1 до 2 місяців життя) констатували остаточний перехід на штучне вигодовування.

У дітей, які вигодовувалися штучними сумішами, першою харчовою добавкою був також яблучний сік. Із 2-го місяця життя сік отримували 17 % дітей, із 3-го — 40,4 %, із 4-го — 59,4 %. Фруктове пюре (переважно яблучне та бананове) 44,2 % дітей, які перебували на штучному вигодовуванні, отримували з 4-го місяця. Із 6-го місяця сир отримували майже половина дітей. Кефір ці діти починали вживати раніше, ніж діти на грудному вигодовуванні, із 6-го місяця — майже половина обстежених.

Згідно з даними опитування, 17,1 % дітей, які перебували на штучному вигодовуванні, отримували овочевий прикорм із 4-го місяця життя, 29,1 % — із 5-го місяця, 78,9 % — із 6-го місяця, 76,4 % — із 9-го місяця і 95,2 % дітей — із 12-го місяця. Кількість дітей, які отримували молочно-круп''яний прикорм із 4-го місяця життя, була втричі меншою — 6,6 % дітей, із 5-го місяця — 58,2 %, із 6-го місяця — 76,3 %, із 9-го місяця — 66,5 %, із 12-го місяця — 94,2 % дітей. М''ясо отримували епізодично з 6-го місяця життя 3,8 % дітей, із 9-го місяця — 80,1 %, із 12-го місяця — 84,7 % дітей.

Серед усіх обстежених було виявлено 95 дітей, у яких відзначалися стійкі алергічні прояви на першому році життя, що становило 19 % від загальної кількості дітей. Із них 64 (12 %) перебували на штучному чи змішаному вигодовуванні, а 31 дитина (6,2 %) — на природному. У дітей на грудному вигодовуванні зустрічалися в основному попрілості та сухість шкіри. У дітей, які догодовувалися або повністю вигодовувалися штучними молочними сумішами (не гіпоалергенними), алергічні прояви відмічалися матерями починаючи з першого місяця життя, відносно частіше зустрічався атопічний дерматит.

Отже, виявлені певні особливості харчування дітей першого року життя, які не відповідають нормам новітніх рекомендацій, а також попереднім схемам.

На сьогодні чітко відомо, що ідеальною їжею для немовлят є грудне молоко — золотий стандарт харчування, що оптимально реалізує генетичний потенціал морфологічного й функціонального розвитку дитини. У наших дослідженнях було встановлено, що основну інформацію про принципи раціонального вигодовування новонародженого та дитини грудного віку матері отримували переважно із спеціальної та популярної літератури (у 81,8 % випадків). Повторно за порадою до лікарів зверталася лише третина опитуваних, що вказує на необхідність покращення роботи з матерями з боку дитячих поліклінік, інших закладів. Необхідно проводити спеціальні заняття з вагітними жінками в жіночих консультаціях, пологових будинках та дитячих поліклініках про режим дня, особливості вигодовування з рекомендаціями відповідної літератури. Необхідно надалі впроваджувати в практику Програму підтримки грудного вигодовування.

У цілому вважаємо необхідним на сьогодні проведення широкомасштабних досліджень, моніторингу стану вигодовування дітей, що важливо для подальшої розробки сучасних практичних рекомендацій.

За відсутності материнського молока бажано використовувати найкращі замінники грудного молока, що можуть забезпечити повноцінний розвиток і потреби дитячого організму на першому році життя та в майбутньому.

Проведено ряд досліджень застосування сумішей Nutrilon у дітей першого року життя. На сьогодні накопичено значний клінічний досвід застосування сумішей Nutrilon компанії «Nutricia», для виробництва яких впроваджені сучасні досягнення нутриціології. Це дозволяє забезпечити в дітей на штучному вигодовіванні такі ж показники розвитку й метаболічного профілю, як у дітей на природному вигодовуванні. Це досягається за рахунок оптимального складу всіх харчових інгредієнтів, наявності олігосахаридів, гідролізованого білка та оптимізованого жирового компонента.

Серед усіх харчових інгредієнтів олігосахариди відіграють важливу роль у харчуванні дітей раннього віку. У проведених центром Numico Research дослідженнях був доведений біфідогенний ефект пребіотичного комплексу олігосахаридів під назвою IMMUNOFORTIS (10 % довголанцюгових фруктоолігосахаридів і 90 % галактоолігосахаридів) у недоношених і доношених дітей раннього віку. Це дозволяє віднести їх до продуктів функціонального харчування.

З урахуванням властивостей вищевказаних олігосахаридів був створений новий клас високоадаптованих сумішей серії Nutrilon. Суміші Nutrilon 1, 2, 3; Nutrilon Комфорт 1, 2; Nutrilon Гіпоалергенний 1, 2 містять олігосахариди. Останні сприяють колонізації кишечника дитини фізіологічною флорою та забезпечують адекватне травлення нутрієнтів. У цілому підвищуються адаптивні можливості дитини.