Газета «Новости медицины и фармации» 3-4(269-270) 2009

Все больше жителей Украины, в том числе и с хроническими заболеваниями, совершают заграничные поездки, что выдвигает новые требования к врачам общего профиля. Врач должен не только владеть вопросами подготовки здоровых лиц и лиц с хроническими заболеваниями к предстоящей поездке, но также уметь выбирать правильную тактику ведения пациентов, заболевших во время поездки или вскоре после возвращения домой, особенно при подозрении на особо опасные инфекции.

Несмотря на доступность загранпоездок, они, к сожалению, по-прежнему сопровождаются определенной заболеваемостью и смертностью, основные причины которых следующие:

— воздействие инфекционных агентов, специфических для посещаемой страны;

— особенности видов транспорта, используемых при поездке;

— экстремальные факторы окружающей среды при поездках в экзотические виды местности [1, 2].

Медицинское консультирование путешественника предполагает комплексный подход к оценке риска неблагоприятных событий во время поездки, который учитывает состояние здоровья путешественника, предполагаемый маршрут поездки и виды транспорта, действие факторов окружающей среды и возможность инфицирования, а также род деятельности, которой планирует заниматься путешественник в данном регионе [3]. Особенно важно подчеркнуть необходимость иммунопрофилактики инфекционных заболеваний и профилактики малярии, для чего пациент должен быть направлен на консультацию к врачу-инфекционисту [4].

К сожалению, менее половины лиц, собирающихся в поездку в регионы высокого риска, прежде всего риска инфекционных заболеваний, обращаются за медицинской консультативной помощью, и далеко не все врачи общего профиля рекомендуют правильные меры профилактики, в том числе профилактику малярии и вакцинацию [5].

Согласно результатам шведского исследования, включавшего 10 000 граждан, совершивших путешествие в развивающиеся страны продолжительностью до 3 месяцев, во время поездки у 15 % развились различные заболевания, 3 % были нетрудоспособны в среднем 15 дней [6]. Из инфекционных заболеваний самыми частыми заболеваниями были лямблиоз (7 случаев на 1000 месяцев пребывания за границей), амебиаз (4 на 1000), гепатит (4 на 1000), гонорея (3 на 1000); реже отмечались малярия, сифилис, гельминтозы (1 на 1000 и меньше).

Наиболее частыми путями заражения были пищевой, респираторный, половой и трансмиссивный [4].

Кроме инфекций, при поездках могут возникать и другие патологические состояния. Так, у граждан США наиболее частыми причинами смерти во время путешествий являются сердечно-сосудистые заболевания и травмы. Именно поэтому при медицинском консультировании пациента необходимо учитывать не только особенности предстоящей поездки, но и состояние здоровья пациента.

Обследование перед поездкой. Врачебный осмотр необходимо провести не позже чем за 1 мес. до предполагаемой поездки, чтобы иметь достаточный запас времени при необходимости дополнительных исследований и для проведения прививок. Тщательный сбор анамнеза предполагает обязательное уточнение следующих вопросов:

— Заболевания и лекарства, которые принимает пациент. Например, состояние после спленэктомии предрасполагает больного к заболеванию малярией, бабезиозом и к инфицированию бактериями, имеющими капсулу, например, Neisseria meningiditis.

— Аллергологический анамнез, включая аллергические реакции на антимикробные препараты и к компонентам вакцин (яичный белок, желатин).

— Специфические вопросы — инфицирование вирусом ВИЧ, беременность, лактация.

— Информация о стране, длительности и цели поездки, которая позволяет оценить риск эндемических заболеваний. Пребывание на крупных курортах и в отелях высокого класса сопровождается гораздо меньшим риском по сравнению с пребыванием в сельских жилищах или лагерях.

Медицинские рекомендации общего характера

Лица, собирающиеся в заграничную поездку, должны быть ознакомлены с основными правилами выбора пищи, воды и использования мер защиты от укусов насекомых и профилактики заболеваний

Пища и вода. Употребление некачественной пищи и воды может вызывать ряд инфекционных заболеваний: диарея путешественников [7], гепатиты A и E [8], значительно реже — гельминтозы, например трихинеллез [9]. В регионах с неблагоприятными санитарными условиями и несоблюдением личной гигиены местными жителями к выбору пищи и воды следует подходить с особой осторожностью.

Фрукты можно есть, предварительно сняв кожуру/кожицу, овощи менее безопасны, так как могут быть контаминированы возбудителями кишечных инфекций, в сыром виде употреблять их не следует. Непастеризованное молоко и молочные продукты, а также мясо и рыбу без надлежащей термической обработки также не следует употреблять.

Если качество воды неизвестно или вызывает сомнения, употреблять ее не следует, это же касается и льда. Только кипяченая вода является безопасной, то же самое касается газированных напитков, пива, вина. Хлорирование воды убивает большинство вирусов и бактерий, но цисты некоторых простейших, например Giardia lamblia и Entamoeba histolytica, и ооцисты Cryptosporidium могут сохраняться.

Профилактика укусов насекомых. Для профилактики инфекционных заболеваний, передающихся при укусах насекомых (малярия, желтая лихорадка, лихорадка денге, африканский трипаносомиаз), клещей необходимо пользоваться репеллентами, противомоскитными кроватными сетками, защитной одеждой. Из всех противомоскитных репеллентов эффективны только препараты, содержащие N,N-диэтил-3-метилбензамид [9, 10].

Турист должен быть четко проинструктирован о способах предотвращения укусов насекомых и о необходимости строгого соблюдения режимов медикаментозной профилактики, особенно профилактики малярии, которая представляет угрозу для жизни туристов, как правило, не имеющих к ней иммунитета. К сожалению, рекомендации по химиопрофилактике туристами выполняются далеко не всегда. Согласно результатам датского исследования, включавшего 547 туристов, 92 % сообщили о прохождении химиопрофилактики малярии, но только 60 % подтвердили регулярный прием препаратов [11]. Мероприятия по профилактике укусов насекомых (защитная одежда, прикроватные противомоскитные сетки, репелленты) выполнялись еще реже — 80 % туристов применяло два и более методов хотя бы один раз, но только 16 % путешественников пользовались ими ежедневно. [12].

Туберкулез. Туристы, намеревающиеся оставаться более трех недель в стране с высокой распространенностью туберкулеза, должны быть предупреждены о риске инфицирования. Согласно результатам датского исследования, у 1,8 % туристов происходит вираж туберкулиновой пробы, причем у каждого шестого туриста в дальнейшем развивается активный процесс [13].

Шистосомоз. В регионах, где встречается шистосомоз, следует избегать купания в пресных водоемах, поскольку даже непродолжительный контакт с загрязненной водой может вызывать острый шистосомоз; бассейны с хлорированной водой и морская вода безопасны [14]. Для профилактики анкилостомоза и стронгилоидоза не рекомендуется хождение босиком или в открытой обуви, даже на пляжах, поскольку почва и песок могут быть загрязнены фекалиями человека или домашних животных, в первую очередь собак.

Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). Туристы не всегда осведомлены и не всегда придерживаются рекомендаций по безопасности секса [15]. Особенно актуальны вопросы безопасного секса в странах с высокой распространенностью гепатита В и ВИЧ-инфекции. Наиболее простым и эффективным методом профилактики ИППП является пользование презервативами.

Туристы, принимающие лекарства по поводу какого-либо заболевания, должны иметь с собой эти препараты в достаточном количестве, поскольку в другой стране найти их или их аналоги не всегда возможно. Медикаменты для ежедневного приема необходимо всегда иметь при себе, при авиаперелетах брать их в салон в ручной клади, и ни в коем случае не сдавать в багаж, возможность потери или задержки которого не исключена. Также необходимы солнцезащитные очки и солнцезащитные кремы, обеспечивающие защиту против ультрафиолетового излучения.

Рекомендации при использовании различных видов транспорта

Аварии, особенно автомобильного транспорта, являются причиной смерти в загранпоездках в 25 % [16]. Снижают риск транспортных происшествий поездки в светлое время суток, пользование ремнями безопасности, предварительное ознакомление с особенностями трассы, отказ от алкоголя.

В большинстве стран круизные морские судна при заходе в порт проходят тщательную санитарную проверку для предотвращения вспышек инфекционных заболеваний, в первую очередь кишечных.

Давление в салоне реактивного самолета ниже давления на уровне моря, что имитирует условия высокогорья [17]. Атмосферное давление в салоне самолета на высоте 8000–12 000 м аналогично давлению на высоте 900—2400 м выше уровня моря, т.е. при полете на высоте 10 500 м давление в салоне самолета снижено до 600 мм рт.ст., вследствие чего происходит снижение парциального напряжения кислорода в артериальной крови (PaO 2 ) у здоровых лиц до 68 мм рт.ст, у больных с хроническим обструктивным заболеванием легких этот показатель может снижаться еще больше [18, 19]. Однако поскольку в подавляющем большинстве случаев симптомы гипоксии не развиваются, крайне затруднительно выработать четкие показания к использованию кислородных масок [19]. Наиболее часто кислородные маски требуются больным с легочно-сердечной недостаточностью при полете на высоте выше 7000 м [20, 21]. Авиаперелеты безопасны для больных с врожденными циантотичными пороками сердца [22]. Больной с развившимся во время поездки острым инфарктом миокарда может быть доставлен обратно домой авиатранспортом спустя 2–3 недели в сопровождении врача [23]. Противопоказания к авиаперелетам и рекомендации для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями представлены ниже [24].

Противопоказания к авиперелетам для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями:

— Инфаркт миокарда в сроки до 2 недель.

— Нестабильная стенокардия.

— Аортокоронарное шунтирование в сроки до 2 недель.

— Декомпенсация сердечной недостаточности.

— Неконтролируемые суправентрикулярные и желудочковые нарушения ритма.

Рекомендация для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при авиаперелетах

— Медикаменты в количестве, достаточном для всего времени перелета, необходимо брать в салон самолета в ручной клади.

— Избегать пищи с высоким содержанием поваренной соли, алкоголя и кофеина. Употреблять достаточное количество воды для профилактики обезвоживания.

— Иметь при себе копии последней ЭКГ.

— Иметь при себе медицинскую карточку с информацией об имплантированных внутрисердечных устройствах (кардиовертер-дефибриллятор, искусственный водитель ритма) и интракоронарных стентах.

— Иметь при себе перечень препаратов, вызывающих у данного больного аллергические реакции.

— При необходимости пользования кислородной маской при перелете, проинформировать об этом авиакомпанию не позже чем за 48 часов до вылета.

— При перелетах на расстояние свыше 5 тыс. км или длительностью свыше 8 часов пользоваться компрессионными гольфами (20–30 мм рт.ст.) длиной до колена.

— У больных с инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей вследствие нарушения проходимости евстахиевой трубы во время взлета и посадки самолета может возникать разница между давлением в евстахиевой трубе или придаточных пазухах носа и давлением в салоне, что сопровождается болью в ушах, придаточных пазухах носа и нарушением слуха; данное состояние легко купируется закапыванием в нос сосудосуживающих капель.

— Лицам, подверженным укачиванию, показана медикаментозная профилактика. Длительная иммобилизация при полетах повышает риск венозных тромбозов у лиц с патологией вен или тромбофилией [25].

Профилактика венозных тромбоэмболий

В анамнезе отеки голеней без эпизодов тромбоэмболий

1. Регулярное выполнение упражнений для мышц голени, в том числе ходьба по салону, и дыхательной гимнастики (глубокие вдох и выдох).

2. Профилактика обезвоживания — достаточное употребление воды.

3. Избегать алкогольных напитков.

4. Избегать сна в неудобной позе, особенно при употреблении снотворных.

5. Пользование компрессионными гольфами.

В анамнезе тромбозы вен и/или тромбофилия — при длительных перелетах (свыше 5 тыс. км или свыше 8 часов)

1. Аспирин.

2. Компрессионные чулки длиной выше колена.

3. Низкомолекулярный гепарин однократно непосредственно перед полетом.

Недавняя операция/травма нижних конечностей

1. Перелеты противопоказаны и могут выполняться только в случае крайней необходимости.

2. Компрессионные чулки длиной выше колена.

3. Низкомолекулярный гепарин однократно непосредственно перед полетом.

При полетах на большие расстояния с пересечением нескольких часовых поясов возникает нарушение суточного ритма организма. Восстановление суточных биоритмов занимает больше времени при перелетах с запада на восток по сравнению с перелетами с востока на запад. Часто рекомендуемый прием мелатонина для уменьшения нарушений суточных биоритмов недостаточно изучен с точки зрения эффективности, безопасности и адекватности дозировок [26].

Рекомендации для особых категорий туристов

Беременность. Путешествия для беременных в сроки до 36 недель в целом безопасны, естественно, с учетом особенностей поездки и возможных повреждающих факторов [27, 28]. В сроки свыше 36 недель авиаперелеты не рекомендуются и должны осуществляться только в случае крайней необходимости. Практически все авиакомпании допускают к полету беременных на сроках свыше 36 недель только при наличии официального письменного разрешения врача. При отягощенном акушерском анамнезе в виде осложнений во время
предыдущих беременностей, преждевременных родов, невынашивания, токсикозов длительные поездки беременным не рекомендуются вне зависимости от срока геастации.

Хотя при авиаперелетах возникает гипоксия, полеты на реактивных самолетах безопасны для беременной и плода [29].

ВИЧ-инфицированные. Существует ряд ограничений для международных поездок лиц, инфицированных ВИЧ [30]. В некоторых странах запрещен въезд лиц, инфицированных ВИЧ, и лиц, провозящих с собой противовирусные препараты. Туристу, инфицированному ВИЧ, желательно иметь список квалифицированных медицинских учреждений в стране пребывания и иметь при себе все необходимые медикаменты. Хотя риск заболевания малярией у ВИЧ-инфицированных не превышает таковой в общей популяции, риск других протозойных оппортунистических инфекций при международных поездках повышен (в зависимости от степени иммуносупрессии и количества CD4). В частности, при пребывании на средиземноморском побережье Европы увеличивается риск заболевания висцеральным лейшманиозом [31]. Также у ВИЧ-инфицированных при поездках возрастает риск таких протозойных оппортунистических инфекций, как циклоспороз, криптоспороидоз, изоспороз, микозов (криптококкоз, гистоплазмоз) и некоторых бактериальных инфекций, в том числе бактериальной пневмонии.

Сахарный диабет. Поездки в направлении север — юг не требуют изменения режимов дозирования сахароснижающих препаратов. Поездки в направлении восток — запад с пересечением нескольких часовых поясов вследствие изменения суточных биоритмов требуют изменения в режим дозирования инсулина [32]. Больные сахарным диабетом должны перевозить шприцы, медикаменты, глюкометр в ручной клади и всегда иметь при себе продукты с легкоусвояемыми углеводами на случай развития гипогликемии.

Рекомендации для занимающихся различными видами спорта

Если турист планирует заниматься специфическими видами спорта во время поездки, то требуется индивидуальная дополнительная оценка риска и информирование туриста о правилах безопасности.

Подводное плавание. Подводное плавание несет риск развития баротравм в результате расширения газов в полых газосодержащих органах (полость среднего уха, евстахиевая труба, придаточные пазухи носа, грудная клетка, желудочно-кишечный тракт) и декомпрессии при слишком быстром возвращении в условия нормального атмосферного давления (кессонная болезнь). Риск осложнений при подводном плавании также зависит от психологических особенностей туриста — лица с повышенной тревожностью, неврозами, депрессиями больше склонны к панике при развитии чрезвычайных ситуаций под водой (запутывание в сети, нарушение обзора в подводных пещерах и т.д.), которая в результате гипервентиляции и гипокапнии может приводить к потере сознания, фатальной при подводном погружении, или к неадекватному поведению под водой (удаление регулятора подачи воздуха, неконтролируемое быстрое всплытие на поверхность). Более того, развитию панических состояний способствуют и сами условия при подводных погружениях — гипервентиляция, кессонная болезнь [33]. По данным McAniff J.J., в 19–41 % случаев утопления при подводных погружениях были вызваны именно приступами паники, о чем свидетельствовало исправное снаряжение, наличие достаточного запаса воздуха в акваланге, отсутствие травм и признаков болезней [34]. Также, как правило, недооценивается риск развития кессонной болезни при авиаперелетах вскоре после подводных погружений. Для избежания таких поздних случаев кессонной болезни рекомендуется временной перерыв 12–48 часов, в зависимости от длительности и глубины подводных погружений, после последнего погружения перед предстоящим авиаперелетом [35]. Эта простая мера профилактики позволяет предотвратить кессонную болезнь, развивающуюся в полете вследствие высвобождения растворенного в жировых клетках азота в условиях сниженного давления в салоне самолета.

Пребывание в условиях высокогорья. Горная болезнь — комплекс достаточно неспецифических симптомов поэтому определение понятия этого патологического состояния достаточно субъективно. Одним из наиболее употребимых определений является определение, данное Lake Louise Consensus Group (Консенсусная группа озера Луис), согласно которому под диагноз острой горной болезни ставится при наличии головной боли у не прошедшего акклиматизацию человека, недавно прибывшего на высоту свыше 2500 м в сочетании с минимум одним из следующих признаков: симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (анорексия, тошнота, рвота), бессонница, головокружение, слабость или утомляемость [36]; гораздо реже острая горная болезнь может развиваться уже на высоте 2000 м. Типично развитие симптомов уже спустя 6–10 часов после подъема на данную высоту, но возможно и более раннее начало заболевания — уже спустя 1 час. При физикальном исследовании каких-либо отклонений не выявляется, за исключением тяжелого течения горной болезни с прогрессированием в отек мозга.

Высокогорный отек мозга проявляется в виде острого развития атаксии, нарушения сознания на фоне горной болезни или на фоне высокогорного отека легких, являясь, по сути, терминальной стадией горной болезни. У больного с высокогорным отеком легких тяжелая гипоксемия ускоряет наступление отека мозга. Объективные симптомы отека мозга также включают отек соска зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку (очень частый признак) и реже парез черепномозговых нервов вследствие повышения внутричерепного давления. В целом для высокогорного отека мозга более характерна общемозговая симптоматика, преобладающая над локальными изменениями. Часто развивается сонливость, за которой следует ступор. Судороги встречаются относительно редко. Болезнь прогрессирует в течение нескольких часов или суток, при отсутствии лечения развивается смещение головного мозга, являющееся непосредственной причиной смерти [37].

Лечение горной болезни или высокогорного отека мозга заключается в четком выполнении трех основных правил: дальнейшее восхождение можно продолжать только после полного прекращения симптомов, при неэффективности медикаментозной терапии больного нужно спустить на более низкую высоту, при первых признаках отека мозга больного необходимо незамедлительно спустить на более низкий уровень. Для купирования симптомов горной болезни достаточно спуститься на 600–1000 м, купирование отека мозга требует спуска на более низкую высоту. При невозможности и/или неэффективности спуска применяется медикаментозная терапия. Наиболее доказанным является применение ацетазоламина, дексаметазона, аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования головной боли, есть данные об эффективности Ginkgo biloba [38].

Профилактика горной болезни заключается в соблюдении медленного темпа восхождения, позволяющего достичь акклиматизации. На высоте свыше 2500 м высота, на которой турист спит, не должна увеличиваться более чем на 600 м за 24 часа, и в случае превышения этого показателя на каждые добавочные 600–1200 м должен выделяться один дополнительный день. Медикаментозная профилактика (ацетазоламин, дексаметазон) показана для туристов, планирующих подъем на высоту свыше 3000 м в течение одного дня и для туристов, болевшие ранее горной болезнью.

Лечение высокогорного отека легких заключается в ингаляции кислорода и спуске вниз, альтернативой ингаляции кислороду может служить применение гипербарических портативных камер. При невозможности спуска и ингаляции кислорода применяется медикаментозная терапия, препаратом выбора является нифедипин [39]. Развитие отека легких на высоте менее 2500 м требует исключения заболеваний сердца и легких (внутрисердечные и внутрилегочные шунты, легочная гипертензия, митральный стеноз и другие заболевания, сопровождающиеся повышением сопротивления легочного сосудистого русла).

Пребывание в дикой местности. Пребывание вдали от цивилизации делает недоступной квалифицированную медицинскую помощь и сопровождается повышенными физическими и психоэмоциональными нагрузками, действием экстремальных факторов внешней среды. Это требует индивидуального подхода к каждому туристу, в ряде случаев — дополнительных методов обследования; также необходима консультация врача для обучения методам оказания первой медицинской помощи и формирования аптечки туриста с четким изложением инструкций к каждому препарату, желательно в письменном виде [40].