Газета «Новости медицины и фармации» Антимикробная терапия (271) 2009 (тематический номер)

При отсутствии эффекта от традиционных методов проведения антибактериальной терапии целесо-образно изменить тактику лечения и перейти (при условии адекватности дренирования септического очага) к направленному транспорту противомикробного химиопрепарата в зону воспаления. Одним из способов направленного транспорта лекарственных веществ является экстракорпоральная антибиотикотерапия (ЭКАТ). ЭКАТ — разновидность экстракорпоральной фармакотерапии, методики которой предполагают использовать клетки аутокрови для направленного транспорта лекарств. Клетки, используемые для этой цели, называются фармакоцитами. В качестве контейнеров для доставки лекарственных средств используют эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Направленный транспорт по эффективности и минимальной токсичности сравнивают с точечным бомбовым ударом, так как он позволяет обеспечить в зоне поражения высокую концентрацию вводимого препарата, максимально снизить нежелательные реакции организма на медикаментозное воздействие, при этом уменьшается терапевтическая доза и кратность введения лекарства [14].

Включение лекарственных средств в форменные элементы может осуществляться путем обратимого гипоосмотического лизиса клеток с образованием пор в клеточной мембране, при индукции эндоцитоза, при помещении клеток в электрическое поле высокого напряжения, с помощью липосом, а также вследствие сорбции препарата на клеточной мембране. Органоспецифичность клеточных носителей определяется свойствами форменных элементов: лейкоциты мигрируют в очаг воспаления любой локализации, эритроциты фиксируются преимущественно в печени и селезенке, тромбоциты адгезируют на поврежденных участках интимы сосуда [14].

Существуют различные методы проведения ЭКАТ. Наиболее простой из них выполняют следующим образом: у пациента производят эксфузию крови в объеме 500 мл, после чего во флакон добавляют 2 мл 1% раствора АТФ (для улучшения связывания антибиотиков клетками крови за счет изменения микровязкости мембран) и антибактериальный препарат. Клеточную смесь инкубируют с антибиотиками при температуре 22–25 °С в течение 20–25 мин, а затем переливают больному. Для инкубации используется разовая доза антибиотика, процедура должна повторяться каждые 48 часов [23].

Известно, что клетки макроорганизма в обычных условиях мало способны к концентрированию антибиотиков. С.В. Лохвицкий с соавт. [24] изучал фармакокинетику антибиотиков, связанных с клетками крови и введенных в организм с клеточной массой в ходе плазмафереза. В результате проведенного исследования было установлено, что инкубация антибиотика в клеточной массе, получаемой во время плазмафереза, приводит к более активному насыщению клеток крови (в основном лейкоцитов), так как при сгущении крови вследствие экстракции плазмы вероятность связывания антибиотика с клетками повышается. Клетки крови переносят антибиотик в очаги воспаления, а лейкоциты, содержащие препарат, быстро и в большом количестве инфильтрируют микробный фокус. Благодаря последующему разрушению клеток и/или выходу из них депонированного антибиотика обеспечивается накопление препарата в очаге воспаления. Ввиду замедленного высвобождения препарата из лейкоцитов происходит снижение пиковых концентраций антибиотика в плазме, увеличивается время полувыведения, возрастает площадь под фармакокинетической кривой и значительно увеличивается время сохранения в крови эффективных терапевтических концентраций после однократной дозы.

В отделении эфферентных методов лечения ДОКТМО применяют следующую модификацию способа ЭКАТ. После забора крови в контейнер «Гемакон» емкостью 450–500 мл с цитратным стабилизатором и центрифугирования в аппарате РС-6 в течение 15 мин при температуре –5 °С и скорости 2000 оборотов/мин ручным плазмоэкстрактором отделяют плазму. В клеточную массу добавляют 1-разовую дозу антибиотика в соответствии с выявленной чувствительностью микрофлоры очага инфекции и 2 мл 1% раствора АТФ. Инкубация в термостате при температуре 37 °С в течение 50 минут, после чего клеточную массу разбавляют изотоническим раствором и переливают больному. В зависимости от проявлений эндогенной интоксикации плазму либо удаляют, либо возвращают пациенту после ее ультрафиолетового облучения на аппарате «Изольда». Возмещение плазмы у больных проводят изотоническими растворами кристаллоидов в удвоенном объеме или свежезамороженной донорской плазмой в объеме эксфузированной плазмы пациента. Общее количество сеансов на курс терапии — от 4 до 5.

При наличии чувствительности предпочтение отдается антибиотикам, концентрирующимся в клетках крови, фторхинолонам, рифампицину, клиндамицину, тетрациклину, хлорамфениколу, допускается использование сизомицина, амикацина, цефтриаксона, цефтазидима [14].

Критерии эффективности ЭКАТ: нормализация температуры тела (иногда даже после первого сеанса), улучшение общего самочувствия, аппетита, уменьшение сдвига лейкоцитарной формулы влево, тенденция к нормализации показателей клеточного иммунитета, снижение уровней средних молекул — маркеров эндогенной интоксикации. Отсутствие эффекта от ЭКАТ может быть обусловлено недостаточной чувствительностью к антибиотику и неадекватностью дренирования гнойного очага.

С целью иллюстрации преимуществ ЭКАТ перед стандартными режимами антибактериальной терапии приводим следующее клиническое наблюдение:

Больная Щ., 54 лет, находилась на лечении в ОИТ ДОКТМО. Клинический диагноз: основной: внегоспитальная 2-сторонняя пневмония, ДН II. Сопутствующие: сахарный диабет, тип II.

При поступлении предъявляла жалобы на повышение температуры тела до фебрильных цифр (41 °С), озноб, выраженную общую слабость, кашель, сухость во рту.

Из анамнеза заболевания: заболела неделю назад, когда повысилась температура, лечилась самостоятельно, принимала амоксициллин. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния 10.10.2004 г. госпитализирована в ОИТ.

Объективно: при поступлении состояние тяжелое. В сознании, адинамична, выражена общая слабость, сухость во рту. Кожные покровы обычные, слизистая губ с незначительным цианозом. Одышка в состоянии покоя до 26 в мин. Аускультативно в легких жесткое дыхание, слева в нижних отделах, в подмышечной области масса крепитирующих хрипов. Температура 37,9 °С. Тоны сердца глухие, ритмичные. АД 135/90 мм рт.ст., пульс 112 уд/мин. В течение первых суток из антибактериальных препаратов больная получала моксифлоксацин (по 400 мг в/в 1 раз в сутки). Со вторых суток было решено перейти на экстракорпоральное введение моксифлоксацина по 400 мг 1 раз в 48 часов. Учитывая, что у пациентки фоновым заболеванием является сахарный диабет, антибактериальная терапия была дополнена кларитромицином по 1 табл. в день.

Всего больной было проведено 5 сеансов ЭКАТ: 12.10, 14.10, 16.10, 18.10 и 20.10.2004 г. Помимо антибиотиков больная получала отхаркивающие средства (лазолван), десенсибилизирующие средства (кларитин), детоксикационную инфузионную терапию. В результате проведенного лечения состояние больной улучшилось (нормализовалась температура тела, уменьшилась общая слабость, разрешилась рентгенологическая картина инфильтрации легких), и 2.11.2004 г. больная была выписана из ОИТ для дальнейшего амбулаторного лечения по месту жительства.

Результаты лабораторного и рентгенологического обследования больной в динамике на этапах лечения в ОИТ представлены в табл. 1, 2.

На рис. 1–3 показана чрезвычайно быстрая положительная динамика пневмонии в течение 10 суток, несмотря на наличие крайне неблагоприятного сопутствующего заболевания — сахарного диабета. В анализах крови обращает на себя внимание на фоне проводимой терапии нормализация лейкоцитарной формулы крови с увеличением количества лимфоцитов уже после первого сеанса ЭКАТ.

На основании вышеприведенного примера, который не является единичным наблюдением, можно сделать вывод о высокой эффективности метода экстракорпоральной антибиотикотерапии в лечении пациентов с тяжелыми гнойно-септическими процессами и рекомендовать его для внедрения в практику отделений интенсивной терапии.