Журнал «» 1(3) 2009

В декабре 2008 г. Американская ассоциация сердца (ААС) и Американская коллегия кардиологов (АКК) выпустили важный документ, разъясняющий позицию этих ведущих мировых кардиологических ассоциаций в отношении результатов новых исследований, закончившихся в 2008 г. В январе 2009 г. этот документ был опубликован в журналах Circulation, Diabetes Care, Journal of the American College of Cardiology. В 3 исследованиях — ACCORD, ADVANCE и VA Diabetes Trials — изучался эффект более интенсивного контроля глюкозы в крови с помощью сахароснижающих препаратов в сравнении с менее интенсивным по частоте развития макро- и микрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Результаты этих исследований не показали того, что ожидалось: более жесткий контроль глюкозы не только не уменьшал частоту сердечно-сосудистых осложнений, но у ряда категорий пациентов увеличивал смертность, в том числе и сердечно-сосудистую. Главным становится вопрос: что означают эти данные, полученные в рандомизированных исследованиях, для нашей повседневной клинической практики? Эксперты, подготовившие этот документ, считают, что польза от интенсивного контроля глюкозы для предотвращения прогрессирования микрососудистых и почечных осложнений была установлена для больных как с 1-м, так и со 2-м типом СД. Результаты исследования ADVANCE добавили новые доказательства этого: было показано существенное снижение риска развития новых или ухудшения уже имевших место случаев альбуминурии в группе, в которой уровень HbA1c в среднем был понижен до 6,3 %, по сравнению с группой, в которой он составлял 7,0 %. В положении ААС/АКК подчеркивается, что отсутствие существенного снижения риска сердечно-сосудистых событий в группе больных с интенсивным контролем глюкозы в крови в исследованиях ACCORD , ADVANCE и VADT не должно уводить клиницистов от общей цели снижения уровня HbA1с < 7,0 % и, таким образом, снижать получаемую пользу от эффективного снижения риска микрососудистых осложнений. В стандартах лечения СД 2-го типа Американской диабетической ассоциации (АДА), а также научных рекомендациях ААС и АКК по профилактике сердечно-сосудистых осложнений у таких пациентов подчеркивается ведущая роль коррекции не связанных с гликемией факторов риска (артериального давления, липидов крови, в т.ч. контролируемых статинами, назначением аспирина, а также модификации образа жизни) как основополагающей стратегии для сокращения бремени сердечно-сосудистых осложнений. Более низкая, чем предполагалось до начала, частота развития сердечно-сосудистых осложнений во всех указанных выше исследованиях, а также в недавно законченном интервенционном проспективном наблюдении Steno -2, еще раз подтверждает важность рекомендаций всестороннего сосудистого вмешательства при СД, а не только влияния на уровень гликемии. Доказательства пользы от интенсивного контроля глюкозы остаются значимыми только в отношении больных СД 1-го типа. В то же время субанализ больных в исследованиях ACCORD , ADVANCE и VADT показывает, что пациенты с коротким анамнезом СД 2-го типа без признаков атеросклероза также, возможно, получили бы дополнительные выгоды от более жесткого контроля уровня глюкозы в крови. Однако возможно, что потенциальные риски интенсивного контроля глюкозы перевешивают его преимущества у других пациентов, например, с длительным СД, известными эпизодами гипогликемии, выраженным атеросклерозом, у ослабленных и пожилых людей. Безусловно, врачи должны быть особенно бдительны в отношении возможного развития гипогликемии у пациентов с продвинутыми стадиями болезни и не должны пытаться агрессивно достичь близкого к нормальному уровня HbA1c у больных, когда эта цель не может быть достигнута по-разумному легко и безопасно. В документе подчеркнуто, что доказательства, полученные в исследованиях ACCORD, ADVANCE и VADT, не дают оснований для изменения целевых установок в отношении контроля уровня глюкозы в крови, однако в целях более четкого выражения индивидуального подхода к лечению эксперты предлагают выделить следующие положения:

1. Для профилактики микроваскулярных осложнений: показано, что при снижении уровня HbA1c менее или приблизительно до 7 % риск развития микроваскулярных и почечных осложнений достоверно уменьшается как при 1-м, так и при 2-м типе СД. Поэтому целевой уровень HbA1c для общей популяции небеременных взрослых составляет < 7 % (АДА — уровень рекомендаций А; ААС/АКК — класс рекомендации 1, уровень доказательности А).

2. Для профилактики макроваскулярных осложнений: при 1-м и 2-м типах СД в рандомизированных клинических исследованиях в течение заранее определенного периода фазы наблюдения не было показано преимуществ более интенсивного контроля уровня глюкозы крови для предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений. Однако очень длительное наблюдение за некоторыми когортами больных после окончания исследований DCCT и UKPDS показало, что при достижении уровня HbA1c ниже или около 7 % в первые годы после установления диагноза СД отмечалось долгосрочное снижение риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, пока больше научных доказательств не станет доступным, представляется разумным использование целевого уровня HbA1c < 7 % (АДА — уровень рекомендаций В; ААС/АКК — уровень рекомендаций II В, класс доказательств А). В то же время, кроме оговоренной выше общей цели, для некоторых пациентов, возможно, будет более подходящим несколько иной, индивидуализированный, целевой уровень:

1. Анализы подгруппы исследований DCCT и UKPDS, а также частоты микрососудистых осложнений в исследовании ADVANCE свидетельствуют о малой, но существенной пользе для предотвращения микрососудистых осложнений значений HbA1c, близких к нормальному уровню. Поэтому для некоторых отобранных пациентов эксперты считают возможным предложить более низкий, чем для общей популяции (< 7 %), целевой уровень HbA1c, если это может быть достигнуто без существенного риска гипогликемии или других неблагоприятных эффектов лечения. Такими больными могли быть пациенты с короткой продолжительностью СД, длительным прогнозом жизни и без какой-либо сердечно-сосудистой патологии (АДА — уровень рекомендаций В; ААС/АКК — класс рекомендаций II А, уровень доказательств С).

2. Однако менее строгий целевой уровень HbA1c, чем для общей популяции (< 7 %), возможно, будет более подходящим для больных с эпизодами тяжелой гипогликемии в анамнезе, высоким риском смерти, манифестировавшими микро- или макроваскулярными осложнениями, с выраженной сопутствующей патологией, длительно существующим СД, а также для тех, у кого достижение целевого уровня будет затруднено, несмотря на высокую самомотивацию в лечении, надлежащий мониторинг уровня глюкозы в крови и применение эффективных доз нескольких сахароснижающих средств, в том числе инсулина (АДА — уровень рекомендаций C, A АС/АКК — класс рекомендаций II А, уровень доказательств C). (Skyler J.S., Bergenstal R., Bonow R.O., Buse J., Deedwania P., Gale E.A.M., Howard B.V., Kirkman M.S., Kosiborod M., Reaven P., Sherwin R.S. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials: a position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association // Circulation. — 2009. — 119. — Jan. — 351-357).