Журнал «Здоровье ребенка» 1(16) 2009

Четырехмесячный ребенок страдал двусторонним слезотечением с рождения. Слезотечение с правой стороны прекратилось безо всякого лечения за месяц до осмотра. Слева отмечалось не только выраженное слезотечение, но и гнойные выделения. В качестве терапевтической тактики был выбран точечный массаж в области слезного мешка, за которым последовало быстрое улучшение и исчезновение симптомов.

Врожденная обструкция носослезного канала может проявляться по-разному. Также существует различная тактика ведения больных.

Обструкция носослезного канала у новорожденных встречается с частотой 2–4 %. В 90 % случаях излечение происходит самостоятельно, без каких-либо вмешательств.

Обструкция является очень распространенным заболеванием, при котором канализация крайней части носослезного канала, находящегося под нижней носовой раковиной, не заканчивается к моменту рождения и проявляется клиническими симптомами у 2–4 % новорожденных. В норме канализация носослезного протока завершается к 8-му месяцу гестации, но при нарушении развития ребенка может возникать обструкция носослезного канала.

Последние исследования показали, что у детей с синдромом Дауна данное состояние встречается с частотой 22–36 % [2].

К другим врожденным патологиям, связанным с носослезной системой, относятся отсутствие клапанов, аномалии слезного мешка, аномалии развития слезной точки или канальцев, врожденная фистула слезного мешка, врожденная атрезия, множественная или двойная слезная точка. Атрезия или недостаточность васкуляризации слезных канальцев может произойти вместе с атрезией слезной точки [7, 10].

Врожденные носослезные аномалии, особенно обструкции, могут привести к различным клиническим проявлениям, включая нижеследующие.

Слезотечение. У младенцев с врожденным дакриостенозом может развиться неострый дакриоцистит с мукоцеле (серозная киста) или с гнойной кистой слезного мешка в раннем неонатальном периоде, а обычное слезотечение с постоянным выделением серозно-гнойного отделяемого — как правило, начиная с двухнедельного возраста.

Амниотоцеле. У новорожденных это состояние проявляется растяжением слезного мешка. Амниотическая жидкость попадает в слезный мешок и задерживается закрытым носослезным протоком и клапаном общего канальца (клапан Розенмюллера).

Дакриоцистит (острая серозная или гнойная киста). Проявляется острым растяжением и воспалением области слезного мешка. Может наблюдаться в неонатальный период.

Как правило, данные аномалии — спорадические, но влияние генетических факторов и прием медикаментов матерью во время беременности также могут рассматриваться как факторы риска.

У 20 % пациентов с серьезными врожденными аномалиями развития носослезного протока отмечается сочетанное наличие аномалий развития глаза, а у 25 % — системных аномалий развития [4].

Клиническое обследование

Необходимо изучить перинатальный анамнез, течение беременности, семейный анамнез заболеваний носослезного протока, анамнез жизни пациента на наличие врожденной глаукомы или других врожденных аномалий, особенно локализованных на лице (расщелина губы («заячья губа») или расщелина неба («волчья пасть»). Также требуется провести физикальный осмотр всех органов и систем ребенка.

Необходимо полное офтальмологическое обследование: измерить диаметр роговицы, а при наличии соответствующих подозрений — оценить необходимость измерения внутриглазного давления. По-видимому, наиболее полезный метод исследования в данном случае — анализ времени исчезновения красителя: необходимо закапать больному в каждый глаз по 1 капле флуоресцеина и наблюдать в кобальтовом голубом свете. Если краситель не исчез через 5 минут — тест положительный, а следовательно, у ребенка есть обструкция носослезного канала.

Также следует обращать внимание на такие заболевания, как конъюнктивит, поражение роговицы, врожденная глаукома.

Лечение

В 90 % случаев врожденная обструкция носослезного канала проходит самостоятельно, без лечения, в течение первого года жизни. По мнению некоторых врачей, применение точечного массажа способствует ускорению этого процесса. А при наличии гнойного отделяемого применяются антибиотики местно. Но при далеко зашедшем процессе для тех детей, у которых не наблюдается самоизлечения, единственным эффективным методом лечения является хирургический.

Хирургическое лечение

Зондирование. Зондирование помогает в 95 % случаев. Прогноз ухудшается пропорционально количеству процедур и возрасту пациентов. В редких случаях процедура оканчивается успешно, если она — третья по счету или пациент старше 3 лет.

Носослезная интубация с применением силиконовых трубок. Рассматривается как процедура, альтернативная дакриоцисториностомии у детей, которым не помогло зондирование. Успешность процедуры — 80–95 %, однако большинству пациентов зондирование проводилось менее двух раз и они младше двух лет. Для пациентов с дакриоциститом в анамнезе прогноз неблагоприятный [3].

Баллонная расширяющая катетеризация с или без применения силиконовой трубки. Эта процедура дает лучшие результаты по сравнению с простой интубацией.

Повторяющееся зондирование и интубация могут привести к таким серьезным осложнениям, как ложные ходы, рубцевания, стенозы.

Дакриоцисториностомия. Данный вид вмешательства применяется при сохраненной каналикуляризации.

Конъюнктивальная дакриоцисториностомия. Если в верхней части носослезной системы пациента есть рубцы или другие факторы, препятствующие ее открытию, то проводится протезирование, например, протезом Джонса (Jones tube). Процедуру не следует проводить детям до 10 лет, так как пациенту необходимо ухаживать за протезом. К тому же протезирование часто приводит к развитию незначительных осложнений и требует медицинского наблюдения. Если у пациентов с агенезией слезной точки не определяется каникулярная ткань, необходимо введение трубки Джонса.