Журнал «Здоровье ребенка» 1(16) 2009

Еще в древности женская плодовитость ассоциировалась с округлостью форм, особенно с объемом молочных желез, бедер и ягодиц. Установлено, что уменьшение количества жировой ткани из-за недоедания или физической нагрузки может вызвать у женщины бесплодие [1]. «Анорексический взрыв» в популяции объясняется не столько отказом девочек-подростков от женственности, сколько желанием соответствовать современному стереотипу женской роли, выражающемуся в стремлении к худощавости и в пассивной приспособленческой жизненной позиции, нарушением становления самоидентичности и принятия собственного телесного образа. Глубокое искажение пищевого инстинкта, его резкое угнетение (анорексия) либо значительное его усиление (булимия) отражают расстройство мотивационной сферы человека, что свидетельствует о витальном характере патологии пищевого инстинкта. Но часто такое состояние не является изолированным. Имеются также нарушения инстинкта самосохранения, инстинкта продолжения рода (нежелание иметь менструальную функцию, иметь детей), снижение полового влечения [1].

Актуальность проблемы обусловлена ростом в последние десятилетия такой патологии, как нервная анорексия (НА), ее более ранним началом, а также трудностями диагностики и лечения. Во многом это связано со склонностью больных к диссимуляции, несвоевременностью обращения пациентов к специалистам, малой курабельностью психопатологической симптоматики. В некоторых случаях вследствие воздействия крайней степени негативного психического статуса на нейрогуморальную регуляцию эти состояния приводят к нарушениям репродуктивной функции у женщин и бесплодию.

Цель: установить факторы риска нарушений менструальной функции (НМФ) и разработать методы их прогнозирования и профилактики.

Материалы и методы исследования

В наше исследование были включены 500 девочек-подростков в возрасте от 13 до 18 лет, обучающихся в школах, ПТУ, техникумах, вузах г. Донецка и Донецкой области. Ими заполнялась анонимная анкета, содержащая пункты, в которых необходимо было указать либо сведения, либо личные суждения; пункты, предполагающие выбор предлагаемых ответов; пункты, представляющие информационный блок. В заключительной части анкеты были даны адрес и контактные телефоны отделения «Молодежная клиника», где девочка-подросток могла быть проконсультирована по любым интересующим ее вопросам у следующих специалистов: гинеколог, психолог, терапевт, психотерапевт. Интервьюирование подростков до 15 лет проводилось в присутствии их родителей или лиц, их заменяющих (учителей), с согласия подростков. Девочки-подростки в возрасте 15 лет и старше интервьюировались с их согласия.

Статистическая обработка всех данных проведена методами вариационной статистики и ранговой корреляции с использованием стандартного пакета программы Еxcel 2000.

Результаты и обсуждениe

Средний возраст девушек составил 15,11 ± 2,01 года. С учетом возможной этиопатогенетической роли НА в НМФ в работе была предпринята попытка оценить значимость ряда факторов риска на основе вопросов и утверждений, предложенных в анкете, отражающих возможные воздействия экзогенных факторов (нетактичные замечания и т.п., активная коррекция внешности), конституционально-биологических факторов (возраст, пищевая мотивация, массо-ростовой показатель, темп полового созревания, соматический, гинекологический, психический статус), факторов наследственного отягощения (расстройства питания в семейном анамнезе, озабоченность в семье весом и коррекцией фигуры). В анкету были включены и вопросы-утверждения, несущие полезную для девочек-подростков информацию (о роли подкожно-жировой клетчатки в женском организме, о значении регулярного менструального цикла для будущей репродуктивной функции). Были затронуты вопросы о степени доверия девушек к врачу (психологу) и готовности к получению помощи.

Анализ разработанных анкет позволил выявить группу девочек-подростков с нарушениями пищевого поведения, признаками нервной анорексии и НМФ (группа риска), которые зарегистрированы в 11 случаях (2,2 %). Дальнейший анализ показал, что во всех случаях отмечалось сочетание двух и более факторов риска в каждом наблюдении. Чувствовали себя «полными», «уродливыми» 76 % опрошенных девушек. Прибегали к коррекции фигуры 248 респондентов (49,6 %): из них с ограничением принимаемой пищи — 230 человек (92,7 %), с повышением физической нагрузки — 168 человек (67,7 %). С целью похудения 14 девочек-подростков (8,46 %) употребляли с лабительные и/или мочегонные средства, а пятеро (2 %) прибегали к самоочищающей рвоте. Рвота при поглощении большого количества пищи после пищевой паузы чаще всего вызывалась сознательно. Коррекция с целью поддержания спортивной формы и низкого веса как залог «карьеры» (спортсменки, балерины, танцовщицы) наблюдалась в 32 случаях (12,9 %); как залог успеха у противоположного пола — в 82 случаях (33 %), хотя при этом интерес к противоположному полу был снижен до платонического уровня. Девушки подобного типа, с одной стороны, жаждали признаний мужчин, а с другой — были охвачены страхом перед ними (К. Chermin, 1981).

НМФ наблюдалось у 72 девочек (14,4 %), из них у 7 девочек (1,4 %) в возрасте до 14 лет вообще не было менструации, а вторичная аменорея имела место у 9 девочек (1,8 %). У 50 наблюдаемых (70 %) с НМФ хронологически совпадало различное сочетание факторов риска — собственного видения повышенной полноты, сниженного настроения, похудения на фоне активной коррекции фигуры и нарушения менструального цикла. При этом отсутствие менструации не волновало 18 (25 %) подростков. Проблема материнства в будущем беспокоила лишь 35 (7 %) девушек. Пятьдесят девочек-подростков (10%) утверждали, что они не нуждаются ни в чьей помощи, так как не видят необходимости в ней. На вопрос о наличии доверия девушек к врачу (психологу) и готовности к получению помощи в коррекции менструального цикла или изменении образа жизни при условии, что будут считаться с мнением девушки, утвердительно ответила 201 девочка-подросток, что составило 40,2 %. Также отмечается высокая озабоченность весом и коррекцией фигуры в семье — в 48 % случаев (240 положительных утверждений).

Таким образом, современные социокультурные идеалы красоты и здоровья способны повысить риск развития искажения восприятия своего тела с нарушениями пищевого поведения, что может повлечь за собой как развитие вторичных сомато-эндокринных сдвигов, так и изменения менструальной функции (вплоть до аменореи).

Комбинация признаков хронологического совпадения нарушения пищевого поведения, потери массы тела и НМФ (аменореи) на фоне активной коррекция фигуры имеет ценность в плане прогноза развития различной патологии, в том числе нарушений менструальной функции у девочек-подростков. Так, девочки-подростки, занятые в балете и в видах спорта, требующих тонкости фигуры, подвержены риску расстройств пищевого поведения и нарушений менструального цикла. Усугубляющими факторами при этом являются чрезмерные физические упражнения, сочетающиеся с диетой с целью похудения.

Подростки не склонны самостоятельно обращаться ни к гинекологу, ни к психотерапевту, так как не видят трагизма создавшейся ситуации и негативных последствий в будущем. Вместе с тем коррекцией «недостатков своей внешности» они занимаются самостоятельно, без рекомендаций специалистов, при этом зачастую на фоне отрицательного влияния семейного микроклимата (семейные понятия красоты, активная коррекция фигуры родителями). Можно также предположить, что нарушения менструальной функции и расстройства пищевого поведения в действительности встречаются гораздо чаще, чем регистрируются.

Особые усилия по выявлению и лечению НА должны быть направлены на обследование девушек в пубертатном возрасте, поскольку эта возрастная группа имеет самый высокий риск нарушения репродуктивной функции. После обработки результатов анкетирования для проведения профилактических лекций и тренингов для учащихся и их родителей были заключены соглашения с теми гимназиями и вузами, в которых был наибольший процент девочек с факторами риска НМФ. С целью профилактики НМФ и НА предоставлялась информация о влиянии на состояние репродуктивного здоровья образа жизни и питания; о физиологических стандартах росто-весовых соотношений, важности функции жировой ткани в организме. Подросткам рекомендовалось осознано воспринимать рекламу средств и методов для коррекции фигуры и снижения массы тела, так как ее дефицит имеет такое же значение, как и ожирение. Поскольку в патогенезе НА большую роль играет личностный компонент и психогенные факторы у подростка, на тренингах отрабатывали понятие «личностная ценность», методики повышения самооценки, формирования адаптивной психоэмоциональной сферы к психогенным факторам. Такая деятельность с профилактической целью в первую очередь побуждала родителей критически оценить состояние здоровья (физического и психического) своего ребенка. Из 100 % случаев обращения за консультацией по поводу обсуждаемой проблемы в 85 % случаев девочки-подростки приходили в сопровождении родителей; на самостоятельные обращения пришлось лишь 15 % случаев. У всех обратившихся был собран анамнез жизни и гинекологический анамнез; проведено медико-психологическое консультирование, включавшее изучение преморбидной структуры характера девочки-подростка по классификации А.Е. Личко и особенностей внутрисемейного микроклимата с использованием теста «Анализ семейных взаимоотношений».

Обследование девушек-подростков с выявленными НМЦ на фоне нервной анорексии показало, что наличие акцентуации характера у них было достоверно чаще (р < 0,001), чем в группе девушек-подростков без НМЦ. Анализ семейных взаимоотношений имел особенно важное значение с точки зрения анализа причин отклонения характера и возникновения нарушения пищевого поведения. Так, в группе подростков из семей с дисгармоничным типом семейного воспитания были выявлены нарушения процесса воспитания. Всем обследованным проведен курс семейной психотерапии, даны рекомендации, которые помогли создать гармоничную психоэмоциональную атмосферу в семье, восстановить стиль пищевого поведения (включая и психофармакотерапию), предложено гинекологическое обследование и лечение по восстановлению МФ.

Таким образом, лечение нарушений менструальной функции у девочек-подростков с симптомами нервной анорексии — профилактика тяжелых, прогностически неблагоприятных этапов нервной анорексии (аменорея — постоянный ее признак) и сохранения репродуктивного здоровья.