Журнал «Здоровье ребенка» 1(16) 2009

Церебральная ишемия у новорожденных детей и детей грудного возраста остается чрезвычайно актуальной проблемой педиатрии. Установлено ведущее значение ишемических повреждений мозга в формировании разнообразных психоневрологических нарушений, приводящих в дальнейшем к социальной дезадаптации и инвалидности детей. В структуре детской инвалидности 35–45 % поражений центральной нервной системы (ЦНС) являются последствиями перинатальной патологии, при этом большая часть патологии связывается с перенесенной асфиксией и спинальной родовой травмой (СРТ) [1, 2]. В последние годы достигнуты большие успехи в выхаживании и реабилитации детей с церебральной ишемией. Тем не менее лечение больных с поражением ЦНС гипоксического и травматического генеза является чрезвычайно сложной и далеко не решенной проблемой, несмотря на огромное количество фармакологических методов коррекции этой патологии [2, 3]. Прежде всего это относится к новорожденным, которые родились в критическом состоянии в результате перенесенной асфиксии, спинальной родовой травмы, так как возникает необходимость комплексной коррекции состояния систем организма, а стремление к наиболее полной терапии приводит к полипрагмазии.

Основной задачей лечебных мероприятий при церебральной ишемии у новорожденных детей является обеспечение нормализации кровообращения, метаболизма в области повреждения головного мозга и оптимизация условий функционирования сохранившихся структур мозга для предупреждения формирования тяжелых церебральных расстройств. В связи с этим представляется актуальным поиск новых средств нейропротекторного действия, а также совершенствование существующих методов лечения .

Целью работы было изучение влияния Кортексина на функциональную активность головного мозга в комплексном лечении церебральной ишемии у новорожденных .

Материал и методы исследования

Систематизированы наблюдения над 91 доношенным новорожденным, которые находились в критическом состоянии с протезированием функции дыхания в условиях ОИТН.

Первую группу составили 65 новорожденных (25 с вертебробазилярной ишемией в результате натальной цереброспинальной травмы и 40 новорожденных с церебральной ишемией II–III степени вследствие тяжелой асфиксии), которым в комплекс терапии был включен пептидный биорегуляторный препарат Кортексин. Группу сравнения составили 26 новорожденных с аналогичными нарушениями со стороны ЦНС, получавших стандартную схему терапии без применения Кортексина.

Срок гестации наблюдаемых составил 38–41 неделю, масса тела — от 2900,0 до 4650,0 г, нормальное физическое развитие. Критическое состояние пациентов обеих групп сопровождалось шоком 2–3-й степени, церебральной комой, судорожным синдромом, выраженными надсегментарными вегетативными расстройствами, нарушением функции дыхания. Новорожденные со СРТ имели тяжелый респираторный дистресс в виде гипервентиляции и рестриктивных нарушений, требующих протезирования функции дыхания. Дыхательная недостаточность при СРТ возникает как прямая реакция на боль в виде гипервентиляции с респираторным алкалозом, гипертензией в малом круге кровообращения со смещением кровотока в верхние зоны, увеличения неравномерной функции легких со снижением образования сурфактанта. Косвенная реакция на боль включает прежде всего блокаду микроциркуляторного русла легких агрегатами, образующимися вследствие нарушения реологических свойств крови на фоне гиперкатехоламинемии [4]. У новорожденных с асфиксией наблюдалась дыхательная недостаточность смешанного генеза, в том числе вследствие аспирационного синдрома мекониальными или околоплодными водами.

Результатом комплексной оценки неврологических признаков у детей было определение степени тяжести поражения ЦНС с выделением ведущего неврологического синдрома. В диагностике характера и степени внутричерепных повреждений, для определения тактики терапии у больных помимо, рентгенографии шейно-грудного отдела позвоночника, ликворологических данных, использовались нейросонография в 10 стандартных сечениях аппаратом LOGIQ-book XP и компьютерная томография.

У больных новорожденных на протяжении первых 10–15 дней жизни нейросонографически определялись: сглаженность борозд и извилин мозга, диффузное повышение эхогенности мозговой паренхимы, которая по своей отраженной способности сравнивалась с таковой хориодальных сплетений, сужение боковых желудочков мозга, признаки гипоперфузии со снижением визуальной пульсации внутримозговых сосудов. При допплерографии магистральных сосудов мозга у новорожденных со СРТ отмечено повышение индекса резистентности (ИР) в базальной артерии до 0,82 ± 0,05, у детей с церебральными нарушениями вследствие асфиксии ИР в переднемозговой, среднемозговых и базилярной артериях был повышен (0,72 ± 0,03; 0,73 ± 0,04; 0,76 ± 0,05 соответственно). На фоне общего отека мозга отмечалось повышение эхогенности области подкорковых ганглиев и таламусов. Характерной для детей со СРТ была верификация выраженного отека ствола мозга в первые 8–16 часов жизни.

Исследование функциональной активности головного мозга у новорожденных проводилось с помощью компьютерного топографического картирования электроэнцефалографии (Tredex). В динамике наблюдения проводился эхокардиографический (с допплерографией) контроль центральной гемодинамики. Кроме выше перечисленного, больным проводили пульсоксиметрию, мониторинг артериального давления, числа сердечных сокращений, дыхания, температуры с сервоконтролем, бактериологическое обследование и обследование на ТОRCH-инфекции.

Схема лечения поражений ЦНС у наблюдавшихся новорожденных в остром периоде включала коррекцию экстра- и интрацеребральных нарушений. Принципиальным направлением терапии экстрацеребральных нарушений являлась ликвидация гипоксии и ишемии, то есть обеспечение адекватной вентиляции и перфузии. Лечение интрацеребральных нарушений включало: раннюю терапию отека мозга, профилактику и лечение повышенного внутричерепного давления, эффективную противосудорожную терапию, поддержание стабильности мозгового кровообращения, адекватную терапию внутричерепных кровоизлияний, нормализацию клеточного метаболизма, предотвращение вторичных последствий ишемии и некроза. Кортексин назначали с третьего дня жизни в дозе 0,5–1,0 мг/кг 1 раз в сутки внутримышечно в течение 10 дней. Препарат является основой патогенетической коррекции постасфиктического, критического состояния в целом и нейронного повреждения в частности [3, 5]. Кортексин регулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, уровень дофамина и серотонина, оказывает ГАМКергическое влияние, обладает антиоксидантной активностью и способностью восстанавливать биоэлектрическую активность мозга [3, 5]. Критериями оценки эффективности препарата являлись сроки восстановления нарушения витальных функций организма, характер и длительность судорог, продолжительность ИВЛ, срок пребывания в ОИТ, средние сроки лечения. При оценке эффективности терапии использовалась «Шкала общего клинического впечатления улучшения» (W. Guy, 1976). В неврологическом статусе использовались унифицированные характеристики: «значительное улучшение», «улучшение», «незначительное улучшение», «без динамики», «ухудшение». Кроме того, для оценки терапевтической эффективности Кортексина был проведен анализ средней удвоенной амплитуды (СА) и медианной частоты (МЧ) ЭЭГ до и после применения препарата на 3-и — 5-е и 15–18-е сутки жизни [6].

Количественные показатели подвергались стандартному анализу с расчетом различий по критерию Стьюдента и соответствующему ему уровню достоверности.

Представленный материал является селективным (специально отобран среди детей, находившихся в отделении ИТ ОДКБ № 1 за 2004–2008 гг.) и ни в коей мере не уменьшает достижения в оказании высокоспециализированной помощи беременным групп риска в регионе.

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты исследования биоэлектрической активности головного мозга в первые дни жизни убеждали в том, что страдают не только структуры, но и функции мозга в виде снижения биоэлектрической активности мозга, дисфункции стволовых структур, очагов эпилептиформной активности. Наиболее типичная ЭЭГ-картина представлена на рис. 1. При проведении клинико-нейросонографических и ЭЭГ-корреляций выявлены следующие электроэнцефалографические детерминанты, характерные для тяжелой формы гипоксического поражения мозга у доношенных новорожденных: нулевые линии ЭЭГ, недифференцированная ЭЭГ с депрессией ритма ниже 5 мкв, моноритмическая дельта-активность в виде высокоамплитудных синхронизированных билатеральных дельта-волн и феномена «вспышка — угнетение».

Положительная динамика функциональной активности головного мозга (рис. 2) наглядно отражает ЭЭГ-картирование новорожденного с гипоксическим поражением головного мозга после лечения с применением Кортексина в среднем на 15-е сутки жизни.

Диаграммы на рис. 3 наглядно иллюстрируют достоверное повышение СА ЭЭГ в группе новорожденных, получавших Кортексин, что убедительно свидетельствует в пользу активизации функциональной активности головного мозга к 15–18-м суткам жизни.

Анализ МЧ ЭЭГ до и после применения Кортексина представлен на рис. 4.

Среднее значение медианной частоты ЭЭГ в группе новорожденных, получавших Кортексин, снижалось до нормальных показателей уже на 15-е сутки жизни. В то же время у новорожденных, у которых не применяли Кортексин, таких изменений не наблюдалось, а в клинической картине отмечались судорожный синдром и синдром выраженной гипервозбудимости.

Сравнительная оценка продолжительности судорог, ИВЛ и пребывания в ОИТ среди новорожденных в критическом состоянии с гипоксическим поражением ЦНС показала положительное влияние Кортексина при лечении. Так, у детей, получавших Кортексин, отмечалась стабилизация витальных функций в более ранние сроки — 7,6 ± 1,4 суток (12,7 ± 2,3 суток в группе сравнения); продолжительность ИВЛ — 3,2 ± 0,8 суток (6,7 ± 1,3 суток в группе сравнения) и более быстрое купирование судорог — через 4,3 ± 0,7 суток (6,4 ± 0,6 суток в группе сравнения).

Выводы

С учетом того, что постгипоксическое повреждение мозга имеет прогредиентное течение и свои фазы морфофункционального развития, не ограничивается первично возникшим очагом (на протяжении первых месяцев жизни параллельно идут процессы восстановления и деградации гипоксически измененных нейронов), ранняя интенсивная терапия и весь потенциал восстановительной терапии должны быть направлены на сохранение нейропластичности и усиление процессов репарации. Чрезвычайно высокая пластичность незрелого мозга вступает в противоборство с вяло, но постоянно текущими процессами деструкции при тяжелых ишемических состояниях, что диктует необходимость совершенствования терапии и реабилитации. Резерв компенсации у больных церебральной ишемией не только в поиске новых средств лекарственной терапии, но и в выборе момента ее применения. Внедрение новых диагностических технологий в неонатальную диагностику перинатальных поражений нервной системы у детей первых месяцев жизни позволяет своевременно определить степень выраженности церебральной ишемии, провести комплексную терапию и профилактику инвалидности.

Выраженность угнетения биоэлектрической активности мозга и уменьшение интенсивности мозгового кровотока в совокупности с наличием участков постгипоксического повреждения мозговой ткани непосредственно определяются тяжестью церебральной ишемии.

В ходе исследования доказаны целесообразность и эффективность использования пептидного биорегулятора в комплексе терапии новорожденных со среднетяжелым и тяжелым поражением центральной нервной системы в результате натальной спинальной травмы и тяжелой асфиксии в остром периоде. В целом применение Кортексина в комплексной терапии критического состояния, церебральной ишемии у доношенных новорожденных сокращает длительность интенсивной терапии, пребывания больных в ОИТ, сроки судорожного синдрома. Все вышеперечисленное позволяет присоединиться к мнению специалистов о высокой терапевтической эффективности препарата Кортексин. Отсутствие побочных эффектов, четкая «адресность» препарата, совместимость с современными методами терапии позволяют рекомендовать его к применению в неонатальной практике.