Журнал «Здоровье ребенка» 1(16) 2009

Одним из показателей экономического и социального неблагополучия в стране является количество детей, оставленных родителями под государственную опеку. В домах ребенка Украины детей в возрасте до 4 лет содержится более 7 тысяч.

Впервые на Руси дома для младенцев, оставленных матерями, были созданы Петром I, во время правления которого государство уделяло большое внимание сохранению жизни детей. Вероятно, здесь сыграли роль и личные мотивы. Из одиннадцати детей Петра от второго брака с Мартой Скавронской (будущей императрицей Екатериной I) 9 умерли в раннем возрасте. Оспа, дизентерия и многие другие инфекционные болезни уносили тысячи детских жизней. Петр издает ряд указов по борьбе с болезнями и смертностью детей. В одном из них говорилось: «По всем губерниям учинить шпиталеты для прокормления младенцев, которые от незаконных жен рождены будут...» Предубежденность общества к незаконнорожденным часто толкала женщин на преступления, о которых Петр говорит в одном из своих указов: «Избрать искусных жен для сохранения зазорных младенцев, которых жены и девки рожают беззаконно и стыда ради отметывают в разные места, отчего они, младенцы, помирают». Интересно, что при этом строго хранилась тайна рождения и узнавать, от кого эти дети, категорически запрещалось. Пункты для приема детей открывались при всех госпиталях, церквях, монастырях. По указу Петра многие монастыри превращались в своего рода воспитательные дома. Так было с Андреевским и Новодевичьим монастырями в Москве, в которых ежегодно содержалось до 400 беспризорных младенцев.

Одна из главных особенностей детей, воспитывающихся в домах ребенка, — рождение в неблагополучных семьях, большинство родителей в которых страдают алкоголизмом, наркоманией, хроническими заболеваниями, являются носителями хронических инфекций. Всесторонних научных исследований, посвященных данной категории детей, очень мало. В Донецкой области в домах ребенка находятся почти 900 детей. И если 10 лет назад основной контингент домов ребенка составляли дети с наследственной и врожденной, нередко трудно корригируемой патологией и тяжелыми неврологическими заболеваниями, то в настоящее время таких пациентов не более 25 %.

Проводимый нами на протяжении десяти лет мониторинг состояния здоровья и развития детей первых четырех лет жизни в донецком Доме ребенка «Малютка» на 200 коек позволил определить у них следующие особенности [1–5]:

— 42,7 % матерей детей, поступивших в Дом ребенка, во время беременности не наблюдались в женских консультациях;

— обследование на TORCH-инфекции, УЗИ-диагностика плода проводились только у 16,8 % женщин;

— матери 88,89 % детей, наблюдавшиеся в женской консультации, имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: угроза срыва беременности имела место у 7,9 % женщин, токсикоз беременности — у 6,3 %, течение беременности на фоне соматической патологии — у 4,8 %, гинекологические заболевания — у 20,6 %, анемия беременных — у 11,1 %, фетоплацентарная недостаточность — у 4,8 %, сифилис в анамнезе у 7,9 %, ВИЧ — у 19,0 %, вирусный гепатит С — у 1,6 %, туберкулез в анамнезе — у 7,9 %, психические заболевания выявлены у 7,9 % женщин. Беременность на фоне вредных привычек (наркомания, табакокурение, потребление алкоголя) протекала в 42,2 % случаев. Роды до 14 лет — в 3,2 % случаев;

— в 36,51 % случаев у женщин отмечалось осложненное и патологическое течение родов, задержка развития плода или перинатальная гипотрофия — в 32,84 % случаев, недоношенность — у 45,9 % детей, среднетяжелая асфиксия новорожденных — у 20,89 % детей, тяжелая — у 4,48 %;

— практически у всех детей отмечены различные нарушения в развитии и состоянии здоровья: хронические расстройства питания — у 98,4 % детей, анемия — у 73 %, аллергические заболевания — у 76,2 %, инфицированность персистирующими агентами (хламидиями, микоплазмами, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна — Барр, вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов и др.) выявлена у 74,6 % детей, причем активное течение инфекций — в более чем 80 % случаев, кардиологическая патология — у 19,2 % детей, офтальмологическая — у 19,2 %. Нормальные росто-весовые показатели имели лишь 15,1 % детей. Физическое развитие с отклонениями определяется у 84,9 %, дефицит массы тела – у 49 %, длины тела — у 45 % детей, в 18 % случаев отмечено сочетанное снижение обоих показателей;

— отставание в нервно-психическом развитии хотя бы по одному показателю выявляется у 83 % детей. При этом преобладают дети (73,2 %) с отставанием по большинству показателей. Наиболее часто нарушены активная речь (у 76,3 % детей), сенсорное развитие (у 85 %), действия с предметами (у 83,1 %), игра (у 75,5 % детей). Отставание на 1 эпикризный срок наблюдается у 38,5 % детей, на 2–3 эпикризных срока — у 30,3 % детей, на 4 таких срока и более — у 25 %.

Анализ распределения детей по группам здоровья показал, что большинство (63,1 %) из них имеют хронические заболевания разной степени компенсации или врожденные аномалии развития. Наиболее многочисленной оказалась 3-я группа здоровья — в нее вошли 70,7 % детей, в 4-ю группу — 17,2 %, в 5-ю группу — 5,2 % детей.

Неблагоприятный преморбидный фон детей, проживающих в домах ребенка, обусловливает, несмотря на тщательный уход персонала и реабилитационные мероприятия, высокий уровень заболеваемости инфекциями, в частности респираторными. Так, удельный вес ОРИ на 100 прошедших обследование детей составляет почти 40 %, острого бронхита — 51,2 %, пневмонии — 12,6 %.

Следует отметить, что течение респираторных заболеваний у детей из Дома ребенка имеет характерные особенности и отличия в сравнении с ровесниками, воспитывающимися в семьях. Средняя продолжительность заболевания неосложненными формами ОРИ у детей из Дома ребенка (13,11 ± 4,23 дня) почти в 3 раза превышает аналогичный показатель у детей из семей (4,97 ± 0,54 дня), а осложнения (отиты, синуситы, бронхиты, пневмонии) развиваются в 2,8 раза чаще — в 56,9 % случаев. Практически у всех часто и длительно болеющих детей из Дома ребенка выявляется иммунный дисбаланс (у детей данной категории из семей — не более чем в 20 % случаев), у 36,7 % из них отмечена гипер- или гипотрофия тимуса [6].

Обращают на себя внимание и различия в этиологии респираторных заболеваний детей из Дома ребенка и их сверстников, воспитывающихся в семьях. При исследовании причин развития заболеваний, проводимом в течение последних пяти лет (2003–2008 гг.), выявлена более частая — в 3,5–4 раза — бактериальная обсемененность при отитах, синуситах и бронхитах у детей из закрытого учреждения в сравнении со сверстниками из семей (табл. 1). Бактериальная этиология заболевания устанавливалась при уровне микробного числа не менее 10 6 в 1 мл. Бактериальное исследование смывов и мокроты проводилось на 3–5-й день заболевания.

Отличается и характер бактериальной флоры, вызывающей заболевания органов дыхания, у детей из Дома ребенка в сравнении с их сверстниками из семей. Хотя как у детей из Дома ребенка, так и у живущих в семьях из исследуемого материала выделялся преимущественно Streptococcus pneumoniae (45–63 %), у пациентов из Дома ребенка в 70 % случаях определялись его ассоциации с 2–3 бактериями (S.aureus, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia сoli), характерными для внутрибольничного инфицирования, и в 10–15 % случаев — с грибами рода Candida (табл. 2).

Тревожными являются полученные нами у 48 детей, проживающих в Доме ребенка (табл. 3), данные (2007–2008 гг.) об изменении чувствительности этиотропной бактериальной флоры к используемым противомикробным средствам при пневмониях. Значимо повысилась резистентность как грамположительной, так и грамотрицательной флоры к аминопенициллинам, в том числе и защищенным, макролидам, цефалоспоринам I и II поколений. Особенно это касается Streptococcus pneumonia — ведущего инфекционного фактора в этиологии пневмоний. Сохранились высокий уровень чувствительности пневмококка к респираторным фторхинолонам и стопроцентная чувствительность — к карбапенемам. Однако фторхинолоны не применяются у детей столь раннего возраста, с этим, вероятно, и связана высокая чувствительность патогенной флоры к ним, а карбапенемы являются стратегическими препаратами резерва, также редко использующимися в терапии пациентов этой категории.

По нашему мнению, особенности развития пневмоний у детей, постоянно проживающих в домах ребенка, связаны с госпитальным характером инфицирования, и по спектру этиологических факторов они занимают промежуточное положение между внебольничными и нозокомиальными пневмониями. Об этом говорит сочетание в этиологии заболеваний как пневмококка, так и патогенных форм стафилококка, клебсиелл, протея, синегнойной палочки. Отягощающим обстоятельством течения пневмоний у детей этой категории является крайне неблагоприятный преморбидный фон — отставание в нервно-психическом развитии, анемия, иммунный дисбаланс, сопутствующая патология, хронические персистирующие инфекции. С этими же причинами можно связать и ранние бактериальные осложнения при вирусных поражениях верхних и средних дыхательных путей — отитов, синуситов, бронхитов. Циркуляция в коллективе Дома ребенка высокорезистентной к большому спектру антибиотиков патогенной флоры на фоне частого использования противомикробных препаратов создает большие трудности при проведении адекватной противомикробной терапии при различных инфекционных заболеваниях, в том числе при острых заболеваниях органов дыхания.

Выявленная нами достаточно высокая чувствительность как пневмококка, так и других этиологически значимых микроорганизмов к цефалоспоринам III поколения (табл. 3) делает их антибиотиками выбора при лечении острых заболеваний органов дыхания у детей, проживающих в домах ребенка. Учитывая данные А.Е. Абатурова, А.П. Волосовца, С.П. Кривопустова и других [7–9] о высокой эффективности Цефодокса — цефалоспорина III поколения у детей с пневмониями различной этиологии, в том числе и у часто болеющих детей раннего возраста, данный препарат был использован нами у 68 пациентов из Дома ребенка.

Цефодокс (цефподоксима проксетил) относится к предлекарствам, в стенке тонкого кишечника он деэстерифицируется, превращаясь в активный метаболит цефподоксим. Поэтому Цефодокс практически не влияет на кишечную флору, что крайне важно для детей, склонных к развитию дисбактериоза кишечника. Препарат обладает высокой активностью по отношению к грамположительной и грамотрицательной флоре: Staphylococcus aureus (включая пенициллиназообразующие, но не метициллинрезистентные штаммы), Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus spp. (группы C, F, G), Escherichia coli, Haemophilus influenzae (включая штаммы, продуцирующие β-лактамазы), Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae (в том числе пенициллиназообразующие штаммы), Proteus mirabilis, Citrobacter diversus, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella oxytoca, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri, анаэробам (Peptostreptococcus magnus). Препарат характеризуется бактерицидным действием и высоким профилем безопасности. Один из немногих цефалоспоринов, имеющий формы для перорального применения (таблетки, суспензия), что крайне важно в педиатрии, особенно при использовании у детей раннего возраста.

Особенности фармакодинамики и фармакокинетики определяют целесообразность использования Цефодокса в схемах ступенчатой терапии инфекций. В этих случаях при улучшении состояния больного пероральный цефалоспорин ІII поколения назначают после начальной (в течение 2–3 дней) терапии инъекционными цефалоспоринами (например, переход с цефтриаксона или цефотаксима на Цефодокс).

Клинический диагноз пневмонии у наблюдаемых детей устанавливался на основании данных клинического обследования и рентгенографии органов грудной клетки. Всем детям в динамике проводилось исследование периферической крови, определялась активность трансаминаз до и после лечения, микроскопия и бактериологический посев мокроты с последующим определением чувствительности к антибиотикам. Микробиологическое исследование проводилось методом сбора индуцированной мокроты путем ингаляции через небулайзер 3% раствора NaCl.

В качестве стартовой антибактериальной терапии больные получали Цефодокс согласно прилагаемой к препарату инструкции: 10 мг/кг/сутки за 2 приема в течение 10 дней.

Клиническую эффективность терапии Цефодоксом оценивали комплексно на 3, 7 и 10-й день от начала терапии по уменьшению выраженности и ликвидации клинических симптомов заболевания: выраженности интоксикации (двигательная активность, аппетит, цвет кожных покровов и слизистых), лихорадки, кашля, одышки, по улучшению физикальных данных.

Снижение температуры тела до субфебрильных цифр у 19 детей (29,7 %) отмечено на 2-е сутки лечения. Стойкая нормализация температуры тела на 3-и сутки антибактериальной терапии зарегистрирована у 46 (71,8 %) пациентов. Симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности уменьшились к 3-му дню этиотропного лечения у 57 (89,1 %) детей. К 7-му дню от начала терапии у всех детей наблюдаемой группы отсутствовали явления интоксикации, дыхательной недостаточности, уменьшилась частота и выраженность кашля, улучшились физикальные данные: ослабленное дыхание не было зарегистрировано ни у одного ребенка, рассеянные сухие хрипы сохранялись у 5 (23,8 %) детей, единичные сухие или влажные хрипы выслушивались у 15 (34,9 %) детей. У 39 (60,9 %) детей при аускультации выслушивалось жесткое дыхание без патологических хрипов. На 10-й день от начала заболевания выздоровление констатировано у всех детей, получавших Цефодокс. При проведении детям с пневмонией контрольной рентгенографии органов грудной клетки в эти сроки отмечено исчезновение или значимое уменьшение инфильтрации легочной ткани. Кроме того, у всех больных, получавших Цефодокс, наблюдалась положительная динамика показателей периферической крови (нормализация лейкоцитарной формулы и общего уровня лейкоцитов, СОЭ), уровень трансаминаз при биохимическом обследовании не отличался от исходных показателей. Побочные реакции или какие-либо негативные реакции на фоне приема Цефодокса зарегистрированы не были. Переносимость препарата была оценена нами как удовлетворительная.

Таким образом, неблагоприятные факторы, воздействующие на плод в пренатальном периоде, многообразная сопутствующая патология, иммунный дисбаланс у детей, находящихся в домах ребенка, их частая заболеваемость, госпитальный характер циркулирующей флоры и ее резистентность ко многим антибиотикам определяют особенности их лечения, в том числе и лечения респираторных заболеваний.