Журнал «Здоровье ребенка» 1(16) 2009

Удвоение (дупликатура) желудка у ребенка было впервые описано W. Lions в 1916 году. Согласно данным различных авторов, частота случаев удвоения желудка среди всех дупликатур пищеварительного тракта колеблется от 3 до 10% [2]. Судить о частоте этого порока развития желудка в детском возрасте очень трудно по ряду причин: во-первых, из-за редкости этого заболевания (часть авторов чаще всего сообщают о единичных случаях из практики как об операционных находках); во-вторых, удвоение желудка порой приводится в работах под различными названиями: энтеральная киста, редупликация, эмбриональная киста, дополнительный желудок и даже энтерокистома желудка.

Следует признать, что все-таки наиболее удачным является термин «удвоение желудка», предложенный W. Ladd в 1937 году.

Дупликатуры желудка могут быть нескольких видов. Чаще всего выделяют четыре варианта удвоения: а) кистозное; б) кистозное с проникновением части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость; в) дивертикулярное; г) наличие дополнительного желудка, который чаще сообщается с основным [3–6].

Отдельные авторы выделяют цилиндрическую и кистозную формы удвоения [1]. Причем подчеркивают, что оба типа кист могут как сообщаться с просветом желудка, так и не иметь с ним сообщения. Ряд ученых различают кистозный, дивертикулярный и тубулярный тип удвоения органа [3]. Кистозное удвоение желудка встречается наиболее часто и составляет 80 % случаев.

Клинические проявления заболевания зависят от размеров кистозного образования, темпов роста, анатомического расположения, а также от взаиморасположения с другими органами. Чаще всего на первый план выступают боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, наличие пальпируемого опухолевидного образования. В редких случаях возможно возникновение желудочного кровотечения, обусловленного изъязвлением слизистой кистозного образования [1, 5, 7]. Среди других проявлений необходимо помнить о возможности развития пневмонии при перемещении части кисты в грудную полость и панкреатита, обусловленного наличием свища между образованием и поджелудочной железой [9]. Наиболее трудно установить диагноз удвоения желудка у пациентов, не имеющих рвоты и пальпируемого образования в брюшной полости, а страдающих от анорексии, боли в животе и анемии.

Диагноз устанавливается с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной томографии, фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и компьютерной томографии [7, 8]. Учитывая особенности характера слизистой оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность удвоенного образования, которая всегда соответствует слизистой оболочке желудка, данный порок можно выявить методом радиоизотопного сканирования с помощью ^99mTc.

В клинике детской хирургии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького за последние 25 лет проведено лечение 6 больных с кистозным удвоением желудка. За анализируемый период это составило чуть более 7 % в общей структуре хирургических заболеваний желудка у детей.

Следует подчеркнуть, что у 2 пациентов встретился экзогастральный вариант удвоения, симулировавший опухоль брюшной полости. Приведем одно из наблюдений.

Больная М., 1 г. 5 мес. (история болезни № 9374), поступила в клинику 25.08.1998 г. с жалобами матери на беспокойное поведение ребенка, бледность, боли в животе. Болеет около месяца, отмечено прогрессирующее ухудшение общего состояния за последнюю неделю. С подозрением на инвагинацию кишечника девочка госпитализирована по месту жительства. После диагностической пневмоирригоскопии инвагинация исключена. Однако сонографически выявлено опухолеподобное образование, располагающееся ближе к воротам селезенки, в связи с чем ребенок переведен в клинику. Общее состояние при поступлении средней тяжести. Пониженного питания. Кожные покровы бледные. В легких и сердце без особенностей. Живот правильной формы, слегка вздут, участвует в акте дыхания. В эпимезогастрии слева пальпируется подвижное безболезненное опухолевидное образование диаметром до 4–5 см. В общем анализе крови: анемия легкой степени тяжести (Нb 100 г/л), лейкоцитоз (21,7 ´ 10⁹/л), ускоренная СОЭ до 14 мм/час. Биохимические анализы крови в пределах нормы. УЗИ: у селезеночного угла поперечно-ободочной кишки анэхогенное образование 39 ´ 38 мм с пленчатыми структурами. Выводы: киста (лимфангиома?) брыжейки кишечника или сальника.

30.08.98 г. произведена операция (хирург к.м.н. В.К. Литовка) — верхнесрединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. Оказалось, что опухолеподобное образование располагалось в желудочно-ободочной связке слева, хрящевидной плотности, диаметром до 4,5 см. Острым и тупым способом оно целиком выделено и удалено. Желудок обычной формы, связи с этим образованием не имел. Другой патологии в брюшной полости не выявлено, рана ушита наглухо. Макропрепарат: опухолеподобное образование серого цвета, упруго-эластической консистенции с гладкой поверхностью, до 4,5 см в диаметре. На разрезе представлено толстостенной кистой с серозным содержимым.

Диагноз после операции: дизонтогенетическая киста желудочно-ободочной связки; экзогастральный тип кистозного удвоения желудка (?). Послеоперационный период гладкий; заживление раны первичное. Патогистологическое исследование: киста представлена стенкой желудка со всеми оболочками; в слизистой оболочке хроническое воспаление с папилломатозным разрастанием покровно-ямочного эпителия.

Больная выписана домой на 10-е сутки. Осмотрена через 1, 3 мес., 1, 2 года и 5 лет. Жалоб у родителей нет. Контрольные анализы крови без патологии. Прибавила в массе и росте. Здорова.

В другом случае кистозное удвоение желудка до операции также диагностировано не было, и окончательный диагноз был установлен только после получения результатов гистологического исследования.

У больного 14 лет в течение 4 лет отмечались боли в животе после еды, чувство тяжести в эпигастральной области. Проводимая педиатром терапия по поводу предполагаемого хронического гастрита давала кратковременный эффект. Осмотрен хирургом. При глубокой пальпации живота в проекции желудка определялось уплотнение без четких границ, напоминающее кисту. Поджелудочная железа не изменена. ФГДС никакой патологии не выявила. При УЗИ за телом желудка обнаружено кистозное образование до 8,0 см в диаметре. Заподозрена киста (лимфангиома?) забрюшинного пространства.

Выполнена лапаротомия (хирург к.м.н. В.П. Кононученко). Оказалось, что опухоль локализуется в толще задней стенки тела желудка. Гастротомия в поперечном направлении. Слизистая, покрывающая образование, визуально не изменена. Произведена пункция кисты — аспирировано до 70 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета. Киста уменьшилась в размерах. Затем двумя дугообразными разрезами в поперечном направлении рассечена слизистая оболочка и тупым способом, с осуществлением гемостаза, вылущена тонкая оболочка кисты серого цвета. Слизистая ушита отдельными кетгутовыми швами. Двухрядным швом ушита стенка желудка. Послеоперационный период протекал гладко. Заключение патогистологического исследования: кистозное удвоение желудка. Осмотрен через 2, 6, 12 месяцев, 3 года. Жалоб не предъявляет. Занимается спортом. При контрольных УЗИ и ФГДС патологии не выявлено.

У третьего ребенка до операции предполагалось кистозное удвоение двенадцатиперстной кишки, но не исключался необластический процесс. Приводим это наблюдение.

Пациент М., 1 года 6 мес. (история болезни № 8669), поступил в клинику детской хирургии 09.08.2008 г. с жалобами матери на периодическую рвоту у ребенка, наличие опухолевидного образования в брюшной полости. Со слов родителей, данные жалобы появились 1,5 месяца назад. В местном стационаре в связи с синдромом рвоты проводилась инфузионная терапия по поводу предполагаемого ацетонемического состояния, гастродуоденита. После осмотра хирургом мальчик госпитализирован в клинику. При поступлении общее состояние тяжелое. Ребенок вялый, пониженного питания. Кожные покровы чистые, бледные. Со стороны органов грудной клетки без патологии. Живот умеренно вздут в эпигастральной области, при пальпации мягкий, безболезненный, какие-либо патологические образования не выявляются. Рвота отмечается после обильного приема пищи. При объеме кормления около 100 мл рвота прекращается. Выражена гипотрофия. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости свободного газа и уровней нет. Определяется гиперпневматоз желудка. Произведен пассаж бария по желудочно-кишечному тракту. Через 15 мин основная масса контраста расположена в петлях тонкого кишечника. Желудок увеличен за счет гиперпневматоза, вытянут слева направо. Через 30 мин луковица, рамка двенадцатиперстной кишки не изменены. Сохраняется гиперпневматоз желудка. Не исключен заворот большой кривизны желудка. По данным ФГДС, в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки патологических образований не выявлено. УЗИ: размеры долей печени не изменены, физиологическая подвижность органа сохранена в полном объеме. В области висцеральной поверхности печени от круглой связки визуализируется кистозное образование с эхонегативным содержимым и мелкодисперсной эховзвесью с утолщенными слоистыми стенками, средним размером 60 ´ 48 ´ 45 мм. Желчный пузырь расположен типично, не деформирован, размеры в пределах нормы. Заключение: эхографические признаки кистозного образования в проекции висцеральной поверхности печени, вероятно, исходящего из круглой связки печени, которое можно расценить как билиарную кисту. Однако, учитывая расположение последней, нельзя исключить удвоение двенадцатиперстной кишки с образованием энтерокистомы. Общий анализ крови: Нb 93 г/л, Эр. 3,4 ´ 10¹²/л, ЦП 0,8; Л. 5,5 ´ 10⁹/л, СОЭ 6 мм/ч, э/10, п/1, с/26, л/52, м/5, тромбоциты 261 ´ 10⁹/л (77 : 1000), анизоцитоз, анизохромия, свертываемость крови по Сухареву 4–4,5 мин, длительность кровотечения по Дьюку  2,5 мин. Общий анализ мочи без патологии. Биохимические анализы крови: общий белок 64,1 г/л, билирубин 9,4 мкмоль/л за счет непрямого, АСТ 52 Ед/л, АЛТ 28 Ед/л, мочевина 3,8 ммоль/л, холестерин 5,4 ммоль/л, сывороточное железо 7,5 ммоль/л. Пациенту в ыставлен предварительный диагноз : опухоль забрюшинного пространства справа со сдавлением двенадцатиперстной кишки? Удвоение двенадцатиперстной кишки.

После предоперационной подготовки 20.08.2008 г. произведено оперативное лечение (хирург проф. В.Н. Грона).

Разрезом кожи длиной до 12 см произведена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости установлено, что желудок резко расширен, занимает всю эпигастральную область, стенки его истончены. Желудок выведен в рану, при этом установлено, что в области антрально-пилорического отдела определяется кистозное образование размером 6 ´ 7 см, верхний полюс его гиперемирован и к этому месту подпаяна прядь большого сальника (рис. 1). Прядь сальника отделена от кистозного образования. При пальпации образование ригидное, с плотными стенками, при компрессии не уменьшается. Пилорический край кистозного образования граничит с луковицей двенадцатиперстной кишки. Пилорический канал сужен. Визуально и пальпаторно из-за плотных стенок кистозного образования четко определить его границы не представляется возможным. Вскрыта передняя стенка образования. При вскрытии выделилось до 80 мл серозного мутного содержимого. Осмотрена полость кисты, выстланная слизистой, подобной слизистой желудка. Определены границы кистозного образования. В основании кисты по ее окружности рассечен серозно-мышечный слой стенки до слизистой. Произведена демукозация задней стенки кисты. В момент демукозации стенки, прилежащей к пилорическому отделу желудка, обнаружено свищевое отверстие диаметром 0,3–0,5 см. При ревизии зондом установлено, что свищевой ход идет к просвету луковицы двенадцатиперстной кишки (рис. 2). Свищевой ход также демукозирован и выделен до стенки кишки, прошит у основания и перевязан. Культя свища погружена в стенку отдельными серозно-мышечными швами. После демукозации задней стенки и удаления кисты установлено, что мышечная стенка желудка сохранена, она не кровоточит. Проходимость пилорического отдела достаточная. На образовавшийся дефект после удаления кисты наложены серозно-мышечные узловые швы в поперечном направлении по отношению к пилорическому отделу с захватом в шов мышечного слоя дна кисты. Брюшная полость ушита наглухо.

Диагноз после оперативного лечения: кистозное удвоение антрально-пилорического отдела желудка с признаками воспаления и сужения пилорического канала. Вторичное расширение желудка.

Полученное гистологическое заключение № 7159-66 подтвердило диагноз: стенка образования по строению соответствует стенке желудка с участками эмбрионального строения слизистой оболочки, эрозиями, очагами воспаления, выраженным склерозом подслизистого слоя, очагами дистрофии желез, гипертрофией мышечной оболочки и наличием свищевого хода, выстланного изнутри слизистой оболочкой желудка.

Ребенок осмотрен через 3 месяца. Жалоб не предъявляет. Находится на обычном для его возраста пищевом режиме.

Выводы

1. Удвоение желудка у детей относится к редкому, трудно диагностируемому заболеванию ввиду отсутствия абсолютных патогномоничных клинических и рентгенологических симптомов.

2. Для постановки диагноза удвоения желудка необходимо использовать ультразвуковое сканирование, компьютерную томографию, ФГДС и радиоизотопное сканирование с помощью ^99mTc.

3. Лечение удвоения желудка только оперативное. Выбор оперативного пособия зависит от размера, расположения кисты по отношению к желудку. При небольших и средних размерах кист, расположенных в антрально-пилорическом отделе, предпочтение следует отдавать удалению передней стенки кисты с демукозацией задней стенки.