Журнал «Здоровье ребенка» 1(16) 2009

Среди хронических заболеваний пищеварительной системы у детей существенное место занимают заболевания кишечника [1, 4], причем наряду с заболеваниями тонкой кишки, больше свойственными детям раннего возраста (синдром нарушенного переваривания и всасывания — мальабсорбция), все большее место занимают заболевания толстой кишки, как функциональные — синдром раздраженного кишечника (СРК), так и воспалительные — неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Крона (БК) и хронический неспецифический неязвенный колит (ХННК). НЯК и БК, которые в специальной литературе принято называть «воспалительной болезнью кишечника», являясь одними из наиболее тяжелых заболеваний не только кишечника, но и органов пищеварения в целом, по своим этиологии, патогенезу, клиническому течению , принципам терапии, наконец, прогнозу значительно отличаются от ХННК [5, 6]), в том числе в детском возрасте [7]. Кроме того, в педиатрической практике НЯК и БК встречаются относительно редко, значительно уступая ХННК: по данным детского городского гастроэнтерологического отделения г. Харькова, соотношение «воспалительной болезни кишечника» и ХННК среди госпитализированных детей составляет 1 : 30, 1 : 40 (2000–2006 гг). Это дает основание утверждать, что наиболее частым воспалительным заболеванием кишечника у детей является ХННК. Между тем в МКБ-10 ХННК занимает скромное место в рубрике К52.9 «Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный», что вряд ли правильно, поскольку хронический неязвенный (неуточненный, спастический и т.д.) колит, во всяком случае в педиатрической практике, имеет четкие морфологические критерии, причем преобладают атрофические изменения слизистой оболочки [2, 3].

Настоящее сообщение основывается на результатах обследованиия 281 ребенка с ХННК, проведенного на кафедре педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии ХМАПО в 2002–2008 гг. Анализ факторов риска, результатов клинических и параклинических исследований позволил нам сформулировать концепцию развития ХННК у детей, что представляется важным как в теоретическом, так и в практическом отношении.

Как показывают наши исследования, факторы риска развития заболевания можно разделить на определяющие и способствующие. Определяющими являются алиментарный, инфекционный (в том числе кишечный дисбиоз) факторы, приводящие к нарушениям кишечной моторики и тонуса с последующим развитием воспалительного процесса. Существенную роль играет отягощенная наследственность по заболеваниям пищеварительной системы, прежде всего кишечника (О.Ю. Белоусова, 2008).

Роль алиментарного фактора проявляется уже с момента рождения ребенка и выражается целым комплексом нарушений рационального вскармливания: ранний переход на смешанное и даже искусственное вскармливание, использование нефизиологичных питательных смесей, нарушения при введении прикорма, нарушение состава пищи по основным пищевым ингредиентам, неправильный водный режим. В более старшем возрасте возрастает роль нарушений режима питания, изменение состава пищи по белкам, жирам и углеводам, злоупотребление избыточно жирной и острой пищей, переедание, сухоядение, употребление пищи, не соответствующей возрасту ребенка. Этому способствуют недостатки организации школьного питания, широкая реклама нефизиологичных питательных продуктов и напитков. С режимом и характером питания, его организацией тесно связана регулярность и полноценность акта дефекации: механизм дефекации вырабатывается постепенно в зависимости от окружающей обстановки и индивидуальных особенностей организма. Отсутствие навыка ежедневной утренней дефекации, который вырабатывается и закрепляется по типу условного рефлекса, неподходящие условия для дефекации в детских дошкольных учреждениях и школах на фоне нарушений питания приводят к нарушениям двигательной активности толстой кишки, ее тонуса и развитию хронического запора, который в свою очередь, способствует формированию ХННК.

Определяющая роль инфекционного фактора подтверждается частотой перенесенных кишечных инфекций, паразитарных заболеваний (чаще всего лямблиоз) и глистных инвазий. Это доказывается результатами наших исследований. Значительное число больных ХННК имеют в анамнезе перенесенные кишечные инфекции (чаще всего неясной этиологии), паразитарные заболевания (прежде всего лямблиоз) и глистные инвазии (энтеробиоз, гименолепидоз, аскаридоз). В целом ряде случаев родители и дети определенно указывают на связь начала заболевания с перенесенной кишечной инфекцией. Не менее важна роль кишечного дисбиоза, который выявлен нами у 100 % больных ХННК. Характерно, что изменения толстокишечной микрофлоры носят прежде всего качественный характер: на фоне незначительного снижения индигенной микрофлоры (бифидо- и лактобактерий) отмечается появление кишечной палочки с измененными антигенными свойствами и развитие условно-патогенной микрофлоры. При этом кишечный дисбиоз может явиться как следствием ХННК, так и фактором, приводящим к развитию воспалительного процесса (пусковым механизмом).

Следствием воспалительного процесса в толстой кишке является изменение характера каловых масс со склонностью к запору и появление в кале увеличенного количества лейкоцитов, эритроцитов (редко), избыточная примесь слизи, увеличенное выделение с калом сывороточного белка.

Развитие воспалительного процесса было бы невозможно без нарушения двигательной активности толстой кишки и ее тонуса. Как показали наши исследования, нарушения этих показателей при ХННК отмечаются у подавляющего большинства больных и проявляются преимущественно гипокинетической дискинезией и гипотонической дистонией толстой кишки, т.е. двигательная активность толстой кишки у большинства больных замедлена, а тонус снижен, что, конечно, способствует нарушению (замедлению) пассажа каловых масс по кишечнику. Лишь у отдельных больных двигательная активность кишки повышена — клинически это проявляется появлением неустойчивого стула, а кишечный тонус повышен, что приводит к появлению кала в виде «овечьего».

Роль наследственной отягощенности при заболеваниях пищеварительной системы известна давно. Родители или ближайшие родственники больных детей нередко также страдают заболеваниями органов пищеварения. Известен так называемый синдром упреждения — наследственные заболевания детей начинаются в более младшем возрасте, чем у родителей, и протекают более тяжело. Не являются исключением и заболевания кишечника. Полученные нами данные свидетельствуют о значительной частоте у больных ХННК наследственной отягощенности по заболеваниям пищеварительной системы, в том числе заболеваниям кишечника.

Реализации определяющих факторов способствует целый ряд сопутствующих, среди которых необходимо выделить перинатальную патологию, частый прием антибиотиков и антибактериальных препаратов, эндокринные заболевания и аллергические состояния, вредные привычки, наличие сочетанных заболеваний, прежде всего пищеварительной системы.

Перинатальной патологии как одному из факторов риска заболеваний пищеварительной системы до недавнего времени уделялось мало внимания. Между тем исследования последних лет убедительно свидетельствуют о влиянии неблагоприятных факторов перинатального периода на последующую жизнь ребенка. Патологические роды (кесарево сечение, акушерские щипцы), внутриутробное инфицирование плода, перинатальное поражение нервной системы не только сказываются на уровне иммунитета, но играют определенную роль в возникновении другой патологии, в том числе кишечника, вследствие нарушений центральной регуляции пищеварения.

Среди сопутствующих развитию ХННК факторов нельзя не упомянуть частое и не всегда рациональное применение антибиотиков, что чревато возможностью развития аллергических реакций и практически всегда приводит к нарушению толстокишечного биоценоза — одному из существенных факторов развития хронических заболеваний кишечника, в том числе ХННК.

Частое развитие заболеваний пищеварительной системы на фоне эндокринной патологии закономерно — ожирение, сахарный диабет, патология щитовидной железы в последние годы встречаются с нарастающей частотой, и нарушенные обменные процессы, связанные с эндокринной патологией, неизбежно сказываются на деятельности пищеварительных органов, обусловливая развитие секреторных и моторных расстройств, роль которых при ХННК очевидна.

Весьма существенна роль в развитии ХННК аллергических заболеваний и состояний, которые часто сопровождают патологию органов пищеварения и иногда предшествуют их развитию. Аллергический компонент прослеживается у многих больных ХННК; считается, что при некоторых заболеваниях пищеварительной системы аллергия может явиться не только фактором риска, но и элементом патогенеза.

Безусловно, отягчающими факторами являются вредные привычки — курение, вдыхание одурманивающих паров, употребление алкогольных напитков не только подростками, но и детьми более младшего возраста, что, к сожалению, не является исключением. Несмотря на деликатность данного вопроса и относительность сведений, полученных при сборе анамнеза родителей и детей, частота вредных привычек у наблюдаемых нами больных не может не вызвать тревоги.

Весьма существенным фактором риска являются и сопутствующие заболевания пищеварительной системы. Сочетанный характер поражения пищеварительных органов в педиатрической гастроэнтерологии является правилом. Не является исключением в этом смысле и ХННК, однако в наших наблюдениях, где ХННК был первичным и основным заболеванием, сопутствующая патология в основном носила характер функциональных расстройств — гастроэзофагеальный рефлюкс, функциональная диспепсия, дискинезия желчевыводящих путей. Передача патологических импульсов по типу висцеро-висцеральных рефлексов, безусловно, является одним из факторов риска.

Анализ жалоб и объективных данных, полученных нами у 281 ребенка, больного ХННК, позволяет характеризовать ХННК как хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание толстой кишки, основными клиническими проявлениями которого являются абдоминальная боль ноющего характера, часто связанная с приемом пищи, усиливающаяся до или во время акта дефекации и уменьшающаяся или проходящая после отхождения кала и газов. Наряду с болевым синдромом основным клиническим проявлением ХННК является хронический запор с формированием шарикообразной или плотной толстой фекаломы, часто с примесью слизи. Кишечный синдром у больных ХННК сопровождается астеновегетативными нарушениями в виде слабости, вялости, быстрой утомляемости, что связано с явлениями каловой интоксикации, и эмоциональной неустойчивости и раздражительности вследствие расстройств со стороны ЦНС и ВНС. При пальпации живота характерна болезненность в области сигмовидной кишки, которая часто оказывается спазмированной. Неустойчивый стул не характерен для ХННК: лишь у отдельных детей отмечается неустойчивый стул или так называемый запорный понос — вслед за плотной фекаломой следует неустойчивый кал.

Результаты параклинических исследований, прежде всего ректоскопического, ирригографического и морфологического, свидетельствуют о наличии при ХННК структурных нарушений СО. Эти изменения выявляются уже при ректоскопическом исследовании и характеризуются наличием катаральных или катарально-фолликулярных изменений СО толстой кишки. В начале заболевания изменения носят обычно поверхностный характер, что проявляется отечностью и яркой гиперемией СО, смазанностью сосудистого рисунка, наложениями на стенках кишки светлой слизи. По мере развития воспалительного процесса воспалительные изменения СО прогрессируют, усиливается смазанность сосудистого рисунка, который местами полностью отсутствует из-за выраженных явлений отека и гиперемии. На стенках кишки становятся видны увеличенные лимфоидные фолликулы. В отдельных случаях на фоне выраженных воспалительных изменений развиваются эрозивные поражения.

Наличие структурных изменений СО толстой кишки при ХННК становится очевидным при гистологическом исследовании фрагментов СО. В начале заболевания воспалительный процесс носит поверхностный характер и не сопровождается явлениями атрофии СО, что гистологически характеризуется появлением небольших участков уплотнения цилиндрического эпителия, уменьшается количество бокаловидных клеток с умеренным снижением их секреторной активности. В собственной пластинке СО толстой кишки определяется лимфоидно-плазматическая инфильтрация, имеющая очаговый или, в некоторых случаях, диффузный характер. Структура кишечных крипт сохранена. По мере прогрессирования заболевания развиваются различной степени атрофические изменения СО, проявляющиеся прежде всего уменьшением ее толщины и относительной площади кишечных крипт. Хронический воспалительный процесс с атрофией СО сопровождается уплощением покровного эпителия толстой кишки с уменьшением в нем количества бокаловидных клеток и резким снижением их секреторной активности. Кишечные крипты, как правило, укорочены, в глубоких отделах их наблюдается значительное нарастание количества индифферентных клеток с вытеснением бокаловидных и каемчатых колоноцитов. Собственная пластинка СО в большинстве случаев инфильтрируется лимфоидно-плазматическими элементами.

Наличие морфологических изменений СО толстой кишки косвенно выявляется и по результатам ирригографического исследования, которое выявляет перестройку рельефа СО в нисходящем отделе толстой кишки: продольное или беспорядочное размещение складок, увеличение, извитость или сглаженность их, нарушение непрерывности складок, сглаженность гаустрации, симптом «двойного контура», наличие слизи в просвете кишки. Эти изменения нередко сочетаются с несколько уменьшенными в размерах и деформированными гаустрами, нарушением тонуса нисходящей и сигмовидной кишок.

Воспалительный процесс в толстой кишке сопровождается изменениями регионарной гемодинамики, которые, по-видимому, не только сопровождают воспалительный процесс, но и предшествуют его возникновению. Проведенные нами реоректографические исследования показали, что у детей, больных ХННК, по сравнению со здоровыми отмечается статистически достоверное снижение основных показателей реограммы: снижение величины и скорости артериального притока крови, снижение венозного оттока, нарушение соотношения венозного и артериального кровотока, уменьшение величины объемного кровотока в единицу времени. Сопоставление степени гемодинамических нарушений со степенью выраженности морфологических изменений толстой кишки свидетельствует о корреляции этих показателей. Нарушения гемодинамики могут быть связаны с механическим давлением каловых масс на СО при запоре, который наблюдается у большинства больных ХННК и, возможно, предшествует развитию воспалительных изменений толстой кишки.

Наличие при ХННК структурных изменений СО толстой кишки, выявляемое не только гистологическим исследованием, но и эндоскопическим, рентгенологическим и реоректографическим, с точки зрения доказательной медицины не вызывает сомнений. Именно наличие характерных структурных морфологических изменений позволяет рассматривать ХННК как самостоятельную нозологическую форму, отличающуюся как от СРК, так и от так называемой воспалительной болезни кишечника — НЯК и болезни Крона. При СРК воспалительные изменения СО, во всяком случае атрофические, отсутствуют. Попытка некоторых зарубежных исследователей отнести к СРК случаи, когда СО толстой кишки имеет «поверхностные, начальные, преходящие, обратимые» изменения, объясняемые ими воздействием аллергических, химических или иных факторов, не выдерживает серьезной критики, так как, во-первых, даже эти поверхностные изменения являются все-таки проявлением морфологического субстрата воспаления, во-вторых, подобные изменения имеются только на начальных стадиях ХННК и по мере развития заболевания сменяются атрофическими. Что касается НЯК и БК, то при этих заболеваниях морфологические изменения СО гораздо более выражены, имеют преимущественно эрозивный или язвенный характер, тогда как при ХННК эрозивный процесс чрезвычайно редок и является скорее исключением из правил.

Наличие воспалительного процесса при ХННК подтверждается и повышением уровня провоспалительных цитокинов. Значительные колебания показателей ФНО-α и ИЛ-1α, отмеченные нами у больных ХННК, коррелируют со степенью выраженности воспалительного процесса и отличаются неспецифичностью — подобная направленность изменения уровня провоспалительных цитокинов выявлена, по данным литературы, у больных НЯК и БК.

Именно воспалительные (поверхностные и атрофические) изменения СО толстой кишки составляют сущность ХННК.

Патологический процесс, по-видимому, реализуется с помощью двух основных механизмов:

1) алиментарного, приводящего к нарушениям моторики толстой кишки с последующим развитием воспалительного процесса. Дискинезия кишечника приводит к нарушениям микробного гомеостаза и развитию дисбактериоза, нарушениям микроциркуляции и трофики тканей кишечной стенки, снижению антиокислительной активности тканей, нарушению мукопротеинового слоя, т.е. к изменениям механической и химической защиты, что в условиях микробного дисбаланса создает условия для развития воспалительного процесса толстой кишки;

2) путем непосредственного воздействия инфекционного и паразитарного компонентов на СО толстой кишки с развитием дисбиоза, воспалительного процесса и последующими нарушениями моторики.

Происходит истощение механизмов компенсаторной защиты СО: нарушение слизеобразования, изменение градиента пролиферации, дифференциации клеток. Массивная антигенная стимуляция при резко выраженной проницаемости эпителиального пласта приводит к существенным изменениям местного иммунитета, развитию транзиторного иммунодефицита, что способствует становлению и поддержанию воспалительного процесса в сигмовидной и прямой кишках — проктосигмоидит.

Нарушения режима и характера питания, двигательные расстройства толстой кишки, перенесенные кишечные инфекции и связанный с ними дисбиоз, отягощенная наследственность по заболеваниям пищеварительной системы, прежде всего кишечника, которые нередко между собой сочетаются, являются основными факторами, играющими роль не только в этиологии, но и в патогенезе ХННК.

Развитие патологического процесса стимулируется целым комплексом факторов, которые следует определить как способствующие. К числу таких факторов относятся перинатальная патология, неблагоприятный преморбидный фон, наличие сопутствующих заболеваний пищеварительной системы, вредные привычки, малоподвижный образ жизни, психогенные расстройства. В большинстве случаев на организм ребенка действует комплекс неблагоприятных факторов, что приводит к развитию рецидивирующего патологического процесса. ХННК начинается чаще в старшем дошкольном и младшем школьном возрасте, характеризуется длительным рецидивирующим течением и одинаково часто встречается у детей обоих полов.

Таким образом, проведенные исследования с убедительностью доказывают самодостаточность ХННК как самостоятельной нозологической формы и позволяют обосновать методы профилактики и принципы терапии этого заболевания, вытекающие из полученных нами данных о сущности и особенностях этого заболевания у детей.