Газета «Новости медицины и фармации» 5-6(272-273) 2009

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) — медленно прогрессирующее нарушение мозгового кровообращения. В ее основе лежат проявления атеросклероза и гипертонической болезни на уровне церебральной гемодинамики, выражающиеся в хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК), развитии гипоксии мозга с последующей дегенерацией нейронов мозга, проявляющиеся в форме психоорганического синдрома и очаговых неврологических изменений.

Хроническая ишемическая гипоксия приводит к снижению энергетического потенциала нейронов, биосинтеза макроэргических соединений (АТФ, АДФ), сдвигам в структурно-функциональном состоянии нейрональных мембран, развитию оксидативного стресса и в результате — к дистрофии и дегенерации нейронов.

Течение ДЭ подразделяется на 3 стадии: I — начальная, II — субкомпенсированная, III — декомпенсированная. На начальных стадиях развития ДЭ ведущим симптомокомплексом являются проявления церебрастении и когнитивные нарушения. Основные жалобы в этот период сводятся к головной боли, головокружению, ухудшению памяти, раздражительности, быстрой утомляемости. Также отмечается микроорганическая симптоматика. При прогрессировании заболевания возникают двигательные расстройства, резкое ослабление памяти, преходящие церебральные сосудистые кризы. В дальнейшем возможно развитие экстрапирамидного синдрома, различных грубых очаговых поражений, приводящих к инвалидизации больных и сосудистой деменции.

В лечении ДЭ ведущее место занимает фармакотерапия. Необходимо особо подчеркнуть, что эффективность лечения наиболее высока при I стадии ДЭ, менее выражена при II стадии, а при III стадии — весьма проблематична.

В то же время принципы и методы нейрометаболической и вазотропной фармакотерапии ХНМК разработаны недостаточно. Во многом это связано со сложностью формирования патогенетического комплекса нейрогенных и вазогенных факторов развития ДЭ и отсутствием четкого представления у практических врачей о целесообразности применения с данной целью тех или иных лекарственных средств, их дозовых и курсовых режимах и т.д.

В большинстве случаев в фармакотерапии различных форм ХНМК общепринятой стратегией является полипрагмазия. Это определяется следующими факторами:

1) сложность патогенеза большинства форм неврологических заболеваний, требующая применения препаратов, воздействующих на различные звенья развития патологического процесса;

2) весьма частое наличие сопутствующей соматической патологии, требующее параллельного применения средств соматотропного типа действия.

В итоге нередки случаи одновременного назначения одному больному 5–10 препаратов различных групп с различным механизмом действия, что имеет своим следствием ряд негативных моментов:

1) перекрещивание путей биотрансформации различных препаратов в организме, что приводит к значительному усилению или ослаблению их действия и в результате — к росту числа побочных эффектов и неконтролируемости клинического ответа;

2) возможность потенцирования побочных эффектов отдельных средств;

3) сложность для врача в подборе адекватного дозового режима для каждого препарата, а для пациента — его соблюдения, что приводит к ухудшению комплайенса или даже к отказу от лечения.

Согласно общепринятому мнению, ноотропы являются одной из наиболее безопасных групп препаратов. Благоприятные фармакокинетические параметры, минимальная выраженность межлекарственного взаимодействия, ограниченное число побочных эффектов — все это привело к исключительно широкому применению ноотропных средств, но при этом нередко и к бессистемному, необоснованному и неконтролируемому приему. Однако, как оказалось, отношение к ноотропам как к препаратам наподобие витаминов от «всех болезней сразу», в том числе и от головной боли, головокружения, сонливости или бессонницы, депрессии, тревоги и т.д., чревато серьезными рисками (табл. 1).

Например, родоначальник группы ноотропных препаратов пирацетам в результате своего неспецифического активирующего действия на различные нейромедиаторные процессы обладает рядом побочных эффектов: повышенной возбудимостью, раздражительностью, беспокойством, нарушениями сна, реже — головокружением, тремором, кожными аллергическими реакциями. Важно отметить, что в ряде случаев, особенно у пожилых больных, может оказаться весьма нежелательным описанное для пирацетама усиление проявлений коронарной недостаточности, что в целом не свойственно другим представителям ноотропов. Наконец, пирацетам обладает способностью снижать порог судорожной готовности и вызывать активацию эпилептических приступов.

Особо следует упомянуть о риске применения комбинированных пирацетамсодержащих препаратов, в частности комплекса «пирацетам + циннаризин», столь широко распространенного в назначениях как неврологов, так и терапевтов. С приемом циннаризина связывают развитие лекарственного паркинсонизма. Кроме того, циннаризин также обладает способностью провоцировать развитие депрессий, а также вызывать седативный эффект и заторможенность, что ограничивает возможность управления транспортным средством при его приеме. Данный эффект потенцируется при приеме алкоголя, снотворных и других нейротропных средств.

Широко применяющиеся в клинической практике лекарственные средства преимущественно вазотропного действия — ницерголин, винпоцетин, нимодипин — также обладают клинически значимыми побочными эффектами.

Ницерголин, являясь альфа-адреноблокатором, обладает побочными эффектами, характерными для данной группы средств и нередко тяжело переносящимися больными: эритема, гиперемия лица, тахикардия, ортостатическая гипотензия или даже коллапс (при парентеральном введении). Кроме того, возможны головокружение, головная боль, нарушения сна.

С клинической точки зрения представляется особо важным повышение в результате применения ницерголина потребности миокарда в кислороде, что может способствовать обострению стенокардии или аритмии, особенно при соответствующем анамнезе. Наконец, с особой осторожностью следует применять ницерголин при сопутствующем приеме гипотензивных средств и антикоагулянтов.

Винпоцетин обладает в целом меньшим спектром побочных эффектов, которые, однако, в ряде случаев могут быть клинически значимыми: гипотензия, головная боль, головокружение, тахикардия (при парентеральном введении).

Нимодипин как блокатор кальциевых каналов в сосудистой стенке способен вызывать значимый гипотензивный эффект, эритему, головную боль, а также колебания частоты сердечного ритма и симптомы перевозбуждения ЦНС. При сочетанном применении нимодипина с антигипертензивными средствами, нитратами, бета-адреноблокаторами возможно развитие выраженной гипотензивной реакции.

В связи с вышесказанным особый интерес представляют фитомедицинские препараты с комплексным механизмом действия — Мемоплант и Мемоплант форте (содержат соответственно 40 и 80 мг EGb 761, стандартизированного экстракта листьев гинкго билоба, Ginkgo biloba).

В качестве лекарственного препарата экстракт гинкго билоба впервые введен в клиническую практику компанией «Доктор Вильмар Швабе» (Германия) в 1965 г. Принципиальными особенностями Мемопланта форте являются:

1) максимальная широта фармакологических эффектов и многогранность воздействия на нейрометаболические, нейромедиаторные и сосудистые изменения в ЦНС в условиях ишемии и гипоксии;

2) физиологичность действия на ЦНС;

3) наличие сочетанного фармакотерапевтического и фармакопрофилактического действия;

4) высокая степень безопасности.

Одним из ведущих компонентов клинико-фармакологического спектра Мемопланта форте является антиоксидант ное действие. Как известно, важнейшим следствием ишемии и гипоксии головного мозга, возникающих в результате нарушений мозгового кровообращения, является активация процессов свободнорадикального окисления. Повышенная продукция свободных радикалов является одной из главных причин спазма церебральных сосудов, прогрессирования постишемического отека и дегенерации нейронов за счет нарушения целостности нейрональных мембран. Уникальной особенностью Мемопланта форте является свойственное ему как прямое, так и непрямое влияние на процессы свободнорадикального окисления.

Флавоноиды, входящие в состав Мемопланта форте, обладают способностью нейтрализовать гидроксильные и пероксидные радикалы, а также предупреждать развитие процессов перекисного окисления в мембранах нейронов. Непрямое антиоксидантное действие Мемопланта форте определяется его свойствами угнетать образование свободных радикалов в митохондриях, повышать активность физиологической антиоксидантной защитной системы (супероксиддисмутазы и каталазы), стимулировать синтез глютатиона и, кроме того, уменьшать возрастзависимую активацию моноаминоксидазы типа В — фактора свободнорадикального окисления и важного маркера старения мозга. Учитывая тот факт, что нарушения мозговой гемодинамики приводят к развитию тканевой гипоксии, в свою очередь служащей основой активации оксидативного стресса, Мемоплант форте обладает антигипоксическим эффектом, повышая устойчивость нейронов к недостатку кислорода.

Важный аспект действия Мемопланта форте — направленная антиоксидантная защита митохондрий — клеточных структур, определяющих энергетический потенциал клетки и реализацию процессов биосинтеза (митохондрии называют энергетической лабораторией клетки). В результате защитного влияния EGb 761 на ДНК и мембранные структуры митохондрий происходит накопление макроэргических фосфатов — фундамента биоэнергетики мозга.

Нейромедиаторное действие Мемопланта форте связано с активирующим влиянием на процессы холинергической медиации и, в частности, со стимуляцией обратного захвата холина в синаптосомах и повышением плотности М-холинорецепторов в коре и гиппокампе — участках мозга, прямо связанных с когнитивными и психоэмоциональными функциями.

Вазотропное действие Мемопланта форте включает наличие у данного препарата вазорегулирующего и реологического эффектов.

Важнейшей особенностью регуляции сосудистого тонуса под влиянием Мемопланта форте является нормализация процессов микроциркуляции звена гемодинамики, наиболее тесно сопряженного с нейрометаболическими процессами и одновременно наиболее подверженного процессам старения. Мемоплант форте активирует кровообращение, прежде всего на уровне артериол и капилляров, уменьшая капиллярную проницаемость и устраняя периваскулярный отек. Уникальной особенностью Мемопланта форте следует назвать его способность улучшать венозный отток, что отличает данный препарат от подавляющего большинства вазотропных средств. В результате уменьшаются проявления циркуляторной гипоксии, улучшается питание нервных клеток.

Мемоплант форте также способствует нормализации реологических свойств крови за счет стабилизирующего влияния на мембраны эритроцитов и угнетения фактора агрегации тромбоцитов.

В клинической практике при применении у пациентов с различными формами ХНМК Мемоплант форте проявляет следующие эффекты:

1) устраняет проявления интеллектуально-мнестического дефицита (ослабление памяти, внимания, ориентирования, способности к усвоению информации и т.д.);

2) уменьшает выраженность очаговой неврологической симптоматики;

3) стабилизирует психоэмоциональный баланс.

Мемоплант форте назначают по 1 таблетке 2 раза в день, Мемоплант — по 1 таблетке 3 раза в день. Следует отметить необходимость достаточно длительного приема препарата — курсом от 2 месяцев (в зависимости от выраженности патологии и возраста).