Газета «Новости медицины и фармации» 5-6(272-273) 2009

Запори (obstipatio) — порушення функції кишок, що визначається збільшенням інтервалів між дефекаціями (порівняно з віковою нормою) або систематичним недостатнім випорожненням кишок. Запори є важливою медико-соціальною проблемою дітей різного віку. Вони погіршують якість життя дитини, негативно впливають на ріст і розвиток дитячого організму й усе частіше розглядаються як самостійне захворювання.

Справжня поширеність запорів у дітей невідома через недооцінку важливості цієї патології батьками та педіатрами. Припускають, що на запори страждає від 5 до 25 % дітей різних вікових груп [2, 5].

У дітей першого року життя переважають функціональні запори, що не пов''язані з органічною патологією шлунково-кишкового тракту (кишок), а виникають унаслідок розладів регуляції функцій органів травлення через різноманітні причини. Найбільш частими причинами розвитку функціональних запорів є штучне вигодовування дитини раннього віку із застосуванням сумішей, що не містять пребіотики-олігосахариди (провокують розвиток дисбіозу кишок), мають високий вміст заліза (до 12 мг на 1 л молочної суміші), містять негідролізований білок коров''ячого молока (викликають гастроінтестинальну форму харчової алергії при зменшеній толерантності до білка коров''ячого молока) або жири, які важко засвоюються. Провокуючими факторами можуть бути нераціональне харчування матері-годувальниці (у разі природного вигодовування), швидкий перехід з однієї суміші на іншу, недостатня кількість рідини в раціоні дитини [1, 3–6].

Крім того, функціональний запор може виникати на фоні перинатальної енцефалопатії гіпоксичного або травматичного генезу, рахіту та рахітоподібних захворювань, дефіциту заліза, транзиторного або природженого гіпотиреозу тощо [4].

В оптимальному варіанті кількість дефекацій у новонародженого, який перебуває на природному вигодовуванні, дорівнює частоті годувань. У дітей до 2–3 міс. допускається кількість дефекацій не менш як 2 рази на добу. Кашкоподібна консистенція випорожнень до 6 міс. вважається нормою, а від 6 міс. до 2 років випорожнення можуть бути напівоформленими або кашкоподібними. Поява оформлених випорожнень у дітей перших двох років життя розцінюється як схильність до запорів і вимагає уважного спостереження [2, 4, 5, 7].

У дітей на штучному вигодовуванні запорами можна вважати відсутність випорожнень протягом доби. Запором слід вважати дефекацію, що супрово джується значним натужуванням дити ни, неспокоєм, плачем. Випорожнення при цьому можуть бути твердими у вигляді «овечого калу», маленькими порціями, з прожилками крові. Залежно від часу запори розподіляють на хронічні (основні симптоми вияв ляються упродовж більше ніж 3 міс. із останніх 12) та епізодичні [4, 5].

Діагноз хронічного запору ставиться на підставі вивчення анамнезу, клінічного огляду дитини з обов''язковим оглядом хребта та промежини. Усім дітям потрібно проводити пальцеве дослідження прямої кишки з визначенням сили сфінктера, копрологічне дослідження, аналіз калу на яйця глистів. До останнього часу в разі хронічного запору, широко проводилась іригографія, що дозволяє оцінити структурний і функціональний стан кишок. Проте в останній час з''явився альтернативний метод дослідження, а саме: ультразвукове дослідження товстих кишок, що дозволяє визначити стан стінок товстих кишок, товщину слизової оболонки та м''язового шару. Цей метод дозволяє виявити порушення дистального відділу товстих кишок без проведення іригографії. Важливими методами діагностики хронічних запорів є манометрія, а також ректороманоскопія й колоноскопія, за потребою і з прицільною біопсією слизової оболонки кишок (з визначенням тканинної холінестерази для виключення хвороби Гіршпрунга)[5, 7].

Лікування запорів слід починати з нормалізації харчування дитини. У разі природного годування слід уточнити характер харчування матері, застосування годувальницею медичних препаратів, можливість попадання алергізуючих, токсичних, наркотичних середників. У раціоні матері доцільно зменшити кількість білка коров''ячого молока та інших харчових інгредієнтів, що відзначаються значними алергізуючими властивостями і можуть викликати порушення моторики кишок у дитини.

У разі штучного вигодовування дитини з схильністю до функціональних запорів чи з наявною функціональною патологією доцільно застосовувати спеціальні лікувально-профілактичні суміші, які забезпечують повноцінне харчування дитини й створені для вирішення саме цієї проблеми. Прикладом суміші, що забезпечує змінені потреби дитячого організму до білків, жирів та вуглеводів при функціональних запорах або при схильності до останніх може бути Nutrilon Комфорт 1 та Nutrilon Комфорт 2.

Лікувально-профілактичний ефект суміші забезпечується достатньо складним модифікованим комплексом основних харчових інгредієнтів, наявністю комплексу олігосахаридів, гідролізованого білка та оптимізованого жирового компоненту. Надзвичайно важливим є наявність у Nutrilon Комфорті суміші олігосахаридів (галактоолігосахариди (GOS) і фруктоолігосахариди (FOS) в співвідношенні 9 : 1, що мають запатентовану назву IMMUNOFORTIS) в концентрації 0,8 г/100 мл, що дозволило істотно наблизити суміш для штучного вигодовування до основних характеристик грудного молока. Саме суміш олігосахаридів дозволяє функціонально імітувати біфідогенну дію материнського молока, сприяти формуванню природної, м''якої консистенції випорожнень, забезпечити оптимальне травлення й відповідний імуномоделюючий вплив [8–13].

Функціональні розлади кишок, у тому числі функціональний запор, можуть бути наслідком алергізуючих властивостей білка коров''ячого молока. Для профілактики цього протеїн у сумішах Nutrilon Комфорт частково гідролізований, що суттєво зменшує алергізуючі властивості протеїну, полегшує засвоювання суміші, сприяє більшій швидкості спорожнення шлунка, скорочує час проходження їжі травним каналом, що й обумовлює нормальне просування суміші по травному каналу та профілактику або лікування функціональних запорів. Крім того, дослідниками було визначено, що харчування з гідролізованим білком забезпечує м''якші випорожнення в дитини порівняно з дітьми, які отримували стандартні суміші. Це дозволило виробити рекомендації щодо заміни дітям із запорами харчування на основі коров''ячого молока на використання сумішей з 100% гідролізованою сироваткою замість застосування проносних засобів [1, 5, 6, 11].

Особливим досягненням виробників є склад жирового компоненту, що використаний у суміші Nutrilon Комфорт. Відомо, що в грудному молоці та дитячих сумішах приблизно 45–50% енергії акумульовано в жирах. Пальмітинова кислота — це основна насичена жирна кислота грудного молока і сумішей. У сумішах, що пропонуються сьогодні, міститься стільки ж жирів, як і в грудному молоці, проте вони можуть суттєво відрізнятися за профілем жирних кислот. Суміші Nutrilon Комфорт 1 і 2 містять пальмітинову кислоту, яка прикріплена до молекули тригліцериду, як у грудному молоці, тобто в бета-позиції (бета-пальмітат, бетапол), тоді як у жирах, що входять до складу звичайних сумішей, пальмітинова кислота зазвичай знаходиться в альфа-позиції.

Якщо пальмітинова кислота є в альфа-позиції, то в кишках під дією панкреатичної ліпази вона вивільняється. Вільна пальмітинова кислота зв''язує кальцій і утворює нерозчинні жирно-кислі мила, які виділяються з випорожненнями. При цьому істотно зменшується всмоктування жирів, що знижує енергетичну цінність суміші, а також зменшується усмоктування кальцію, що призводить до порушення мінералізації кісток. Крім того, кальцієві мила жирних кислот змінюють консистенцію випорожнень, істотно їх ущільнюють, «цементуючи» останні, що часто провокує появу функціональних запорів у дітей. Водночас пальмітинова кислота, естерифікована в бета-позиції молекули гліцеролу, ефективно захоплюється ентероцитами слизової оболонки кишок як моногліцерид (2-монопальмітин) без попереднього розщеплення, сприяє кращому всмоктуванню кальцію, розм''якшує випорожнення та використовується як важливий енергетичний субстрат дитячого харчування, для забезпечення важливих метаболічних й імунологічних реакцій.

Протягом останніх років нами була проведена серія досліджень ефективності вигодовування дітей сумішами Nutrilon Комфорт, що підтвердили до цільність їх використання при функціо нальних запорах у дітей першого року життя, які знаходилися на штучному вигодовуванні. Наші дослідження, як і дослідження О.М. Муквич, В.Д. Отт та інших, підтвердили, що введення до раціону дітей цих сумішей має чіткий нормалізуючий ефект на функціональний стан травної системи та мікроекологічні процеси в кишечнику, покращує стан біоценозу кишок.

Щодо характеристик випорожнень, то призначення сумішей Nutrilon Комфорт з олігосахаридами позитивно впливало на показники, які досліджувалися. За частотою, консистенцією випорожнення цих дітей наближалися до таких, які є характерними для грудного вигодовування. У дітей, які отримували Nutrilon Комфорт, спостерігалась більш м''яка консистенція калу, ніж у дітей, які отримували суміші без олігосахаридів, нормалізувався рН випорожнень.

Крім того, у всіх дітей, які отримували суміші Nutrilon Комфорт з олігосахаридами, ми відмітили добрий апетит, позитивну динаміку показників росту й маси, зменшення зригувань, колік, метеоризму. Застосування сумішей відповідало адекватності харчового навантаження за об''ємом та основними інгредієнтами з перерахунку на масу тіла і вік дітей, забезпечувало гарний насичувальний ефект і нормальний емоційний стан після годування.

Отже, для профілактики запорів у дітей першого року життя слід дотримуватися таких правил:

— тривало зберігати природне вигодовування з оптимальним харчуванням матері;

максимально стабілізувати харчування дитини до 6 міс., зменшуючи ризик зриву адаптації;

— не вводити прикорм до 5–6 міс. Єдиним винятком для дитини зі схильністю до запорів може бути введення відвару, соку, пюре з чорносливу або овочів, фруктів, але не раніше 4–4,5 міс.;

— для штучного та змішаного вигодовування дітей зі схильністю до запорів доцільно використовувати повноцінну лікувально-профілактичну суміш Nutrilon Комфорт 1 або 2;

— для зменшення ризику появи дисфункцій кишок у малюків новий продукт потрібно вводити поступово, починаючи з мінімальної кількості. Час адаптації до нового продукту має бути тим більшим, чим молодшим є малюк, у середньому 7–10 днів;

— споживати достатню кількість рідини: кип''ячену воду, дитячий чай із фенхелем, ромашкою, кропову воду, з 4–4,5 міс. — слабоконцентровані відвари чорносливу, кураги, сухофруктів, ягідні морси;

— проводити легкий масаж живота за годинниковою стрілкою за 5–7 хв перед кожним годуванням, викладання на живіт, підгинання ніжок до живота;

— після приймання їжі для стимуляції рефлексу на дефекацію слід провести механічне подразнення ділянки ануса (заднього проходу) у вигляді поступових рухів предметами, що не травмують, обов''язково з вазеліном (кінець гумової трубки, газовідвідна трубка);

— за необхідності дитині можна зробити очисну клізму водою кімнатної температури, не частіше одного разу на 36 год;

— дітям зі схильністю до запорів слід робити загальнозміцнювальний масаж;

— після введення до раціону харчування твердої їжі дитина має отримувати харчові продукти, які містять клітковину і харчові волокна (сирі овочі та фрукти, салати, вінегрети, круп''яні каші, овочеві супи, м''ясо та птицю).