Международный неврологический журнал 1(23) 2009

Витамины являются одной из наиболее востребованных форм фармацевтической продукции. Они находят самое широкое применение в различных отраслях медицины как в качестве патогенетической, так и вспомогательной терапии различных патологических состояний. Представляя низкомолекулярные органические соединения небелковой природы, не синтезируемые или синтезируемые в малых количествах в организме человека, витамины играют важное, а порой решающее значение в обеспечении процессов жизнедеятельности и способны проявлять высокую активность в малых концентрациях. Выступая в качестве коферментов различных энзимов, они участвуют в регуляции углеводного, белкового, жирового и минерального обмена, в сохранении клеточных структур тканей и органов [1–4].

Показаниями к фармакологическому применению витаминов являются гипо- и авитаминозы, гипо- и авитаминозоподобные состояния, заболевания стрессового генеза и ослабление общей резистентности организма, заболевания с симптомами, патогенетически связанными с фармакодинамическим действием витаминных препаратов [2].

Частой точкой приложения витаминных препаратов являются неврологические заболевания. Наиболее востребованными при этом остаются витамины группы В, в частности В₁, В₂, В₆ и В₁₂. Обусловлено это широким спектром фармакодинамических эффектов указанных витаминов, участвующих в качестве коферментов в большинстве обменных, в том числе энергообразующих процессов.

Витамин В₁ (тиамин) — важнейший водорастворимый витамин. Играет фундаментальную роль в метаболизме энергии. Биологически активной формой витамина В₁ является пирофосфорный эфир тиамина, входящий в состав ферментов и ферментных комплексов, катализирующих промежуточный обмен в животных тканях, участвуя в обмене триптофана, метаболизме жиров, глюкозы, фосфора [7, 13]. Тиамин играет важную роль в проведении возбуждения в нервных структурах, в основном за счет активации хлоридных ионных каналов в мембранах нервных клеток [8]. Клинические проявления дефицита В₁ складываются из симптомов поражения нервной системы, пищеварительного тракта, сердечно-сосудистых нарушений.

Витамин В₂ (рибофлавин) — важный элемент обменных процессов в организме. Участвует в построении ряда ферментов, флавопротеидов, играющих важную роль в биологическом окислении. Рибофлавин входит в состав зрительного пурпура, защищающего сетчатку глаза от воздействия ультрафиолетового излучения. Дефицит витамина сопровождается заболеванием слизистых оболочек ротовой полости и глаз, развитием процессов демиелинизации в нервных волокнах, поражением мышечной системы, в том числе сердечной мышцы [5].

Витамин В₆ (пиридоксин) — групповое название трех производных пиримидина: пиридоксина, пиридоксаля и пиридоксамина. Активной формой пиридоксина является пиридоксаль-5-фосфат, выступающий в роли кофермента более чем в ста ферментативных реакциях. Он непосредственно участвует в синтезе белка, синтезе и обмене катехоламинов, гистамина, допамина, ГАМК, серотонина. Влияет на процессы свертывания крови и агрегации тромбоцитов, синтеза и транспортировки аминокислот, обмена липидов, выработки энергии в организме, участвует в синтезе нейромедиаторов центральной и периферической нервной системы [1, 14]. Одним из проявлений дефицита пиридоксина, связанного с нарушением синтеза сфингомиелина, является развитие процессов демиелинизации, клинически проявляющееся развитием полинейропатий и мононейропатий [4, 11].

Витамин В 12 (цианокобаламин) — комплексное соединение, содержащее координационно связанный ион кобальта. Он оказывает гемопоэтическое, эритропоэтическое, противоанемическое, метаболическое действия. Участвует в углеводном, белковом, липидном обменах, повышает регенерацию тканей, нормализует кроветворную функцию печени, регулирует свертывающую систему крови, понижает содержание холестерина и гомоцистеина крови, участвует в регуляции функционирования нервной системы, обмене миелина [1, 6, 12]. Клинические проявления дефицита цианокобаламина возникают в первую очередь со стороны нервной системы и органов кроветворения [9].

В последние годы на рынке Украины появилось множество комплексных препаратов различных форм (инъекционные, таблетированные), содержащих витамины группы В. Если еще 20–25 лет назад в клинической практике применялись лишь инъекционные формы витаминов группы В, то в настоящее время в арсенале врача имеются таблетированные формы указанных витаминов. В то же время среди докторов бытует мнение, что таблетированные формы витаминных препаратов уступают в эффективности инъекционным. В литературе имеются исследования, результаты которых свидетельствуют об одинаковой эффективности использования различных форм витаминов [10].

Цель нашего исследования — сравнить эффективность таблетированной и инъекционной форм комплексных препаратов группы В в лечении полинейропатий. В качестве инъекционной формы применяли препарат нервиплекс по 2 мл в ампулах фирмы «Джейсон Фармасьютикалз ЛТД» (Бангладеш), содержащий 100 мг тиамина гидрохлорида (В₁), 50 мг пиридоксина гидрохлорида (В₆) и 1000 мкг цианокобаламина (В₁₂). Назначали нервиплекс согласно рекомендациям по 2,0 мл внутримышечно через день курсом 6–10 инъекций.

В исследовании таблетированная форма была представлена препаратом Нейровитан, синтезированным компанией «Фуджисава Фармасьютикалз» (Япония). Одна таблетка данного препарата содержит октотиамин (витамин В₁ + липоевая кислота) — 25 мг, витамин В₂ (рибофлавин) — 2,5 мг, витамин В₆ (пиридоксин) — 40мг, витамин В₁₂ (цианокобаламин) — 250 мкг. Благодаря уникальной форме (каждый витамин находится в микрокапсуле), все входящие в препарат витамины не взаимодействуют друг с другом и хорошо всасываются в кишечнике. Препарат назначали по 1 таблетке 3 раза в сутки (через 6–7 часов) в течение одного месяца.

Контингент больных состоял из 69 пациентов с полинейропатией, преимущественно нижних конечностей. У 54 из них (39 мужчин и 15 женщин в возрасте от 21 года до 50 лет) диагностирована подострая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ПВДП). Средняя длительность заболевания составляла от 4 до 6 недель. В качестве этиологического фактора выступала перенесенная респираторная инфекция. 45 человек страдали сенсомоторной формой заболевания с легким нижним дистальным парапарезом и расстройствами чувствительности по типу носок и высоких носок. У 7 больных имела место моторная форма с легким нижним парапарезом. 15 пациентов (9 женщин и 6 мужчин в возрасте от 31 года до 57 лет) были госпитализированы с токсической полинейропатией (ТП) вследствие отравления фосфорорганическими соединениями (неосторожное использование бытовых пестицидов). Длительность заболевания составляла 17–32 дня. Процесс протекал в виде сенсомоторной формы с легким нижним дистальным парапарезом и нарушениями чувствительности до средней трети голеней. Состояние всех пациентов оценивалось как среднетяжелое (пациенты могли самостоятельно передвигаться и обслуживать себя).

Больные случайным образом были разделены на две группы. В I группу вошли 35 человек (27 с ПВДП, 8 с ТП), получавших в комплексной терапии нервиплекс. II группу составили 34 пациента (27 с ПВДП, 7 с ТП), принимавших во время лечения Нейровитан. Терапия пациентов, помимо назначения витаминов группы В, включала сосудистые препараты (никотиновая кислота, пентоксифиллин), метаболические средства (актовегин, нуклео ЦМФ, липоевая кислота), стимуляторы синаптической передачи (нейромидин). Пациенты также получали физиотерапевтическое лечение.

Для определения степени и характера повреждения периферических нервов всем больным до начала терапии и спустя 4 недели выполнялась стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) на четырехканальном электромиографе Reporter (Италия). Стимуляцию проводили по двум нервам нижней конечности: n.peponeus и n.tibialis. Изучали скорость распространения возбуждения (СРВ) по нерву, амплитуду М-ответа и резидуальную латентность (РЛ) на стимул. До начала терапии в обеих группах пациентов отмечено снижение СРВ по нерву, уменьшение амплитуды М-ответа, увеличение параметров РЛ (рис. 1). Достоверных отличий в параметрах ЭНМГ между группами больных получено не было.

Проведенные лечебные мероприятия привели к положительным результатам в обеих группах пациентов. При этом значительное улучшение наблюдалось у 21 больного I группы и у 19 человек II группы. Пациенты отмечали полное восстановление силы в ногах, значительное уменьшение расстройств чувствительности. В неврологическом статусе определялась легкая гиперестезия в стопах, стали вызываться ахилловы рефлексы. Улучшение получено у 12 человек в I группе и у 13 во II группе. У больных сохранялось ощущение онемения в дистальных отделах ног, отсутствовала слабость в ногах. Неврологический осмотр выявил гипестезию стоп, отсутствие ахилловых рефлексов. Незначительное улучшение было у 2 больных I и 2 человек II группы. Пациенты отмечали уменьшение интенсивности онемения в ногах, сохранение слабости в дистальных отделах конечностей. В неврологическом статусе сохранялась гипестезия дистальных отделов ног, отсутствие ахилловых рефлексов, легкий дистальный парапарез, проявляющийся затрудненным стоянием на пятках и носках. Следует отметить, что у этих пациентов на ЭНМГ зафиксированы признаки поражения периферических нервов, характерные для аксонопатии (М-ответ меньше 1 млв), чем можно объяснить более медленные темпы восстановления нарушенных функций.

Результаты повторного ЭНМГ свидетельствовали о положительной динамике электрофизиологических показателей исследуемых нервов (рис. 2): в каждой из групп получено достоверное увеличение показателей СРВ, наросла амплитуда М-ответа, значительно сократилось время РЛ. В то же время не получено достоверной разницы в ЭНМГ-показателях между группами сравнения после проведенного лечения (табл. 1).

Таким образом, согласно результатам данного исследования, темпы клинического восстановления и динамика показателей ЭНМГ в группах, получавших в комплексной терапии инъекционные и таблетированные формы витаминов группы В, достоверно не отличалась, что может свидетельствовать их равноценной эффективности. Это позволяет рекомендовать к использованию таблетированные формы комплексных витаминных препаратов группы В, что особенно важно в условиях амбулаторного лечения, снижает риск осложнений, связанных с выполнением инъекций.