Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(20) 2009

Коронарный синдром X (КСХ) по-прежнему остается загадочным и привлекает к себе внимание как ученых, исследующих механизмы патогенеза болезни, так и практических врачей, наблюдающих больных тяжелой стенокардией без изменений коронарных артерий (КА) при проведении селективной коронароангиографии.

В последние годы появились сообщения о тесной связи КСХ и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Некоторые авторы рассматривают КСХ как внепищеводное проявление ГЭРБ [1, 5], другие считают, что ГЭРБ развивается на фоне длительного приема антиангинальных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера [3, 9], третьи высказывают мнение о существовании общих механизмов патогенеза, лежащих в основе как ГЭРБ (неэрозивной рефлюксной болезни — НЭРБ), так и ИБС с неизмененными коронарными сосудами. Следует учесть, что о механизме развития НЭРБ также отсутствует единое мнение, и она тоже остается загадкой [2, 11]. Вклад патологии пищевода в развитие КСХ составляет от 35 до 71 % [1, 5].

Термин «синдром X» впервые был предложен в 1973 г. американским исследователем Н. Kemp в комментарии к статье R. Arbogast и М. Bourass, проводивших сравнительный анализ двух групп больных ИБС, одна из которых была обозначена как группа С, а другая — как группа X. Отличительной особенностью больных группы X было отсутствие атеросклеротических изменений при селективной коронарографии (СКГ), несмотря на наличие стенокардии напряжения, и электрокардиографических признаков ишемии миокарда при выполнении нагрузочных проб [6, 8].

По мере дальнейшего изучения данной патологии с выявлением нарушений внутримиокардиальной микроциркуляции было предложено использовать термин «микрососудистая стенокардия», который нашел применение в специализированных клиниках стран Западной Европы [6, 8]. Однако ввиду неясности и неопределенности этиопатогенетической сущности ИБС с ангиографически не измененными коронарными артериями термин «синдром X», по мнению многих исследователей, является наиболее удачным; он широко используется в кардиологической и кардиохирургической практике России и США. Кроме того, термин «синдром X» применяется в терапевтической практике для обозначения метаболического синдрома X, который проявляется определенным симптомокомплексом: синдромом инсулинорезистентности с нарушением толерантности к глюкозе, ожирением по мужскому типу, артериальной гипертензией, гипертриглицеридемией, снижением липопротеидов высокой плотности, повышением липопротеидов низкой плотности. Все это указывает на необходимость терминологической детализации двух синдромов X. В первом случае надо употреблять термин «кардиальный синдром X» (еще точнее — «коронарный синдром X»), а во втором случае — «метаболический синдром X». Такое разделение необходимо с практической точки зрения.

Предложены многочисленные теории, с помощью которых пытаются объяснить патогенез развития КСХ. Наиболее распространенными среди них являются:

1) нарушение миокардиальной перфузии на уровне микроциркуляторного русла;

2) нарушение формирования болевой чувствительности на уровне как рецепторов, так и центрального анализатора;

3) нарушение рецепторной чувствительности тканей к биологическому действию инсулина;

4) эндотелиальная дисфункция с нарушением выработки оксида азота.

Аналогичные механизмы патогенеза входят в круг обсуждений и при НЭРБ [4, 8, 10].

Наши собственные исследования были направлены на выявление ГЭРБ у больных КСХ с использованием общепринятых стандартизованных клинических, инструментальных критериев и проведением функциональных проб. Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи: выявить роль патологии пищевода в развитии клинической симптоматики КСХ, показать результаты эндоскопических исследований пищевода и желудка у больных ИБС с неизмененными коронарными сосудами; продемонстрировать особенности суточной рН-метрии и пробы с ингибиторами протонной помпы (ИПП) у больных КСХ.

В исследование включено 82 пациента с ИБС с неизмененными коронарными сосудами — 37 мужчин и 45 женщин. Средний возраст больных КСХ — 49,9 (39–60) года, при этом у мужчин он составил 46,2 (39–57) года, женщины были более чем на 4 года старше — 50,7 (41–60) года. У большинства пациентов длительность заболевания превышала 4 года. Среди больных выявлены низкие физические функциональные возможности: у 15 человек установлен IV функциональный класс стенокардии, у 35 — III класс.

Диагноз верифицирован на основании совокупности следующих критериев:

1) приступы стенокардии напряжения (возможно в сочетании с приступами в покое);

2) типичные ишемические изменения на ЭКГ при проведении пробы с физической нагрузкой или суточном мониторировании ЭКГ;

3) отсутствие признаков атеросклероза в субэпикардиальных КА при коронарографии [6].

Из исследования были исключены больные с тяжелой сопутствующей патологией.

Всем пациентам выполнено стандартное обследование, включающее, помимо сбора анамнеза и физикального осмотра, ряд специальных исследований для выявления ИБС и ГЭРБ у больных КСХ: электрокардиографию в покое, велоэргометрическую пробу, холтеровское мониторирование, селективную коронарографию, суточную рН-метрию пищевода, эзофагофиброгастродуоденоскопию (ЭФГДС), лекарственную пробу с ингибиторами протонной помпы. Кроме того, проводили клинические и биохимические исследования крови и мочи по общепринятым методикам. Оценены коронарограммы всех 82 больных КСХ, участвующих в исследовании.

Данные СКГ у больных КСХ представлены в табл. 1.

Задержка эвакуации контрастированной крови из коронарного русла (более 7–8 систол) отмечена у большинства пациентов с КСХ (76 %), что отражает нарушение коронарного кровотока на уровне интрамиокардиальной микроциркуляции. По мнению некоторых исследователей, клинико-инструментальное обнаружение нарушения коронарного кровотока на уровне мелких сосудов при нормальной коронарограмме даже при отсутствии инструментального подтверждения ишемии миокарда дает право называть это заболевание микрососудистой стенокардией [6].

Типичными клиническими проявлениями ГЭРБ считали наличие изжоги 2 раза в неделю и более на протяжении не менее 3 мес. Диагноз ГЭРБ в соответствии с такими критериями был установлен у 24 % больных КСХ. Отрыжка выявлена у 23 %, срыгивание — у 13 % больных. ЭФГДС, суточная рН-метрия пищевода проведены 36 больным КСХ.

По результатам суточной рН-метрии пищевода у 20 % больных установлена ГЭРБ (показатель De Meester > 14,72). По данным ЭФГДС ГЭРБ выявлена у 17 % пациентов. Эндоскопически это соответствовало степени А по Лос-Анджелесской классификации (отдельные несливающиеся эрозии размером менее 5 мм в пределах одной складки пищевода). У 8 % больных обнаружена язва двенадцатиперстной кишки, у 2 % — эрозивный гастрит.

Установлены особенности клинического течения КСХ в зависимости от результатов 24-часовой рН-метрии пищевода (табл. 2).

У больных КСХ с диагностированной ГЭРБ стенокардия напряжения более высокого функционального класса встречалась значительно чаще, но главное отличие заключалось в том, что острые инфаркты миокарда в анамнезе у больных КСХ без ГЭРБ встречались в 3 раза реже, чем у пациентов с сочетанием КСХ и ГЭРБ. Следует отметить также рефрактерность к антиангинальной терапии, терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов ангиотензина II пациентов с КСХ с наличием ГЭРБ. Всем пациентам с КСХ проводили пробу с ИПП, которая среди всех функциональных проб считается наиболее эффективной и удовлетворяющей потребностям клинической практики [7].

Для проведения пробы нами использован эзомепразол. Метаболический профиль препарата (большая мощность и быстрота наступления эффекта) позволяет сократить сроки проведения пробы до 3–5 сут. по сравнению с использованием омепразола. Для оценки эффективности была применена визуально-аналоговая шкала в баллах. При уменьшении баллов на 50 % и более пробу считали положительной. Положительной проба оказалась у 33 % пациентов с КСХ.

Результаты исследования позволили выявить ГЭРБ при КСХ по наличию стойкой изжоги у 24 % больных, эрозий по данным ЭФГДС — у 17 %, по данным суточной рН-метрии — у 22 %, по положительной пробе с ИПП — у 33 % пациентов. Итак, проба с ИПП (нексиумом) оказалась наиболее информативной в диагностике ГЭРБ у пациентов ИБС с неизмененными коронарными сосудами.

В качестве иллюстрации приводим клинический пример.

Больной Б., 63 лет, предъявляет жалобы на боли в области сердца, возникающие при незначительной физической нагрузке (ходьба до 100 м), чувство нехватки воздуха в положении лежа (в ночные часы), изжогу почти ежедневно. Из анамнеза болезни: с 1995 г. стал отмечать боли в области сердца, по поводу чего неоднократно обследовался в больнице по месту жительства. В 1996 г. перенес первый острый инфаркт миокарда (ОИМ), в январе 2000 г. и марте 2001 г. — повторные ИМ. Несмотря на лечение, состояние больного продолжало ухудшаться.

В июне 2001 г. обследован в кардиологическом центре Нижнего Новгорода. Выполнена СКГ, на коронарограмме — задержка контрастного вещества в коронарных артериях более 15 с. Атеросклеротических стенозов в коронарных сосудах не выявлено. Поставлен диагноз КСХ, оперативное лечение не показано. Больной для дальнейшего лечения и обследования переведен в клиническую больницу № 33. При поступлении в стационар боли в области сердца носили типичный характер и соответствовали IV ФК стенокардии, по поводу чего получал комбинированную антиангинальную терапию и дополнительно нитраты по требованию, что составило от 6 до 10 таблеток нитроглицерина в сутки. Наличие изжоги почти ежедневно на протяжении многих лет заставило предположить ГЭРБ. Проведена ЭФГДС: эрозивных изменений в пищеводе не выявлено. По данным суточной рН-метрии рассчитанный показатель De Meester составил 48,05, что свидетельствовало о наличии ГЭРБ. При этом четкой связи боли в груди со снижением рН в пищеводе менее 4,0 не установлено. Проведена проба с ИПП: нексиум 40 мг один раз в сутки в течение 5 дней. Выраженность изжоги уменьшилась более чем на 50 % (оценка в баллах по визуально-аналоговой шкале). Необычным было то, что количество приступов стенокардии в сутки снизилось, больной полностью перестал пользоваться нитроглицерином по требованию. Терапия нексиумом продолжена в той же дозе. Через 2 нед. терапии повысилась толерантность к физической нагрузке, снизился ФК стенокардии (III ФК). Пациент выписан из стационара на 21-й день с диагнозом ИБС: постинфарктный кардиосклероз (1996, 2000, 2001 гг.), коронарный синдром X, стенокардия напряжения ФК III, неэрозивная рефлюксная болезнь. В амбулаторных условиях продолжал лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл — 10 мг/сут), бета-блокаторами (метопролол — 25 мг/сут). Доза нексиума уменьшена до 20 мг/сут с приемом в течение 6 нед., в дальнейшем в связи с отсутствием клинических симптомов ГЭРБ переведен на терапию по требованию. В течение года наблюдения состояние пациента остается стабильным.

Проведенное обследование больных коронарным синдромом X позволило установить его сочетание с ГЭРБ — от 24 % по клиническим данным до 33 % по результатам пробы с ингибиторами протонной помпы. Более тяжелый функциональный класс стенокардии и частые инфаркты миокарда в анамнезе выявлены у больных с КСХ в зависимости от выраженности и длительности снижения рН в пищеводе менее 4,0. Успешное лечение ГЭРБ с использованием ингибиторов протонной помпы способствовало улучшению клинических проявлений коронарного синдрома X.