Международный неврологический журнал 1(23) 2009

Незважаючи на велику кількість робіт, присвячених вивченню патогенезу розсіяного склерозу (РС), до сьогодні залишаються невідомими причини виникнення різних варіантів перебігу цього тяжкого захворювання. Більшість авторів виділяють чотири форми перебігу РС, що відрізняються за частотою загострень, наявністю або відсутністю ремісій, темпом зростання неврологічного дефіциту:

— ремітуюче-рецидивуючий;

— ремітуюче-прогресуючий;

— первинно-прогресуючий;

— вторинно-прогресуючий перебіг [2, 7, 9, 11].

Як відомо, особливостями патогенезу первинно-прогресуючого РС є:

— менша інтенсивність запального процесу;

— проникність гематоенцефалічного бар''єра (ГЕБ);

— знижений рівень прозапальних і велика кількість протизапальних цитокінів [8–10, 13];

— первинне ураження олігодендроцитів із розвитком вторинної демієлінізації, аксональної дегенерації, з відсутністю ремієлінізації;

— менше залучення в аутоімунний процес основного білка мієліну — його кількість не збільшується в сірій мозковій речовині;

— можливі імунологічні відмінності [5, 9].

Ремітуючий перебіг захворювання пов''язаний із гаплотипами HLA A3-B7-DR2(15)-DQw6, прогредієнтний перебіг асоціюється з алелями HLA A1-B8-DR3. Крім того, HLA B8 і B35 асоціюються з прогредієнтним перебігом у чоловіків, тоді як HLA DR2 — з ремітуючим перебігом у жінок [10].

Хоча розуміння патогенезу РС значно розширилося, практично невивченим залишається вплив судинного фактора на перебіг захворювання. У літературі є окремі повідомлення, присвячені даній проблемі, проте дотепер не проводилися цілеспрямовані дослідження для встановлення можливої ролі порушень кровопостачання головного мозку у визначенні тяжкості перебігу захворювання [4].

Необхідно підкреслити, що С.К. Євтушенко (2002), Є.І. Гусєв (2008) та інші вказують на роль вікових судинних порушень у генезі нейродегенеративних змін при РС у хворих віком понад 45 років [1, 2].

Враховуючи результати патоморфологічних досліджень, наведених у літературі, що вказують на наявність запальних змін у стінках судин [11, 13, 15], повідомлення про підвищену густину крові у хворих на РС [5], ми припустили, що в патогенезі захворювання певну роль відіграє судинний чинник, а саме порушення церебральної гемодинаміки [4].

За даними літератури, у розвитку порушень мозкового кровообігу при цереброваскулярних захворюваннях вагоме значення має патологічна звивистість, гіпо- і аплазії пре- й інтрацеребральних судин, що є причиною судинно-мозкової недостатності різного ступеня тяжкості.

Природжена або набута патологія магістральних артерій голови (МАГ) і їх кінцевих гілок, зокрема патологічна звивистість сонних, хребетних артерій, їх гіпо- й аплазія можуть призводити до порушень церебральної гемодинаміки. У більшості випадків є комбіноване ураження кількох судин. Розрізняють декілька форм патологічної звивистості:

— С-подібну;

— S-подібну;

— кутову;

— петлеутворення.

Наявність значної звивистості призводить до утворення функціонального стенозу за рахунок завихрень крові в місцях вигинів, може спричинити тимчасове зменшення кровотоку в місці перегину. Залежно від локалізації і ступеня анатомічних змін МАГ можуть страждати зони мозку, кровопостачання яких здійснюється кінцевими гілками.

Для оцінки впливу патології пре- й інтрацеребральних судин на перебіг розсіяного склерозу нами було обстежено 110 хворих на РС на базі ангіоневрологічного відділення і нституту невідкладної та відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України. Для діагностики РС використовувалися критерії McDonald (2001, 2005), шкала оцінки стану функціональних систем Kurtzke (Neurological assessment Kurtzke functional systems, 1983) і розширена шкала інвалідизації (Neurological assessment Kurtzke expanses disability status scale, EDSS, 1983), що дозволяє оцінити в балах вираженість об''єктивних неврологічних симптомів.

Вивчення анатомо-функціонального стану пре- й інтрацеребральних судин 110 хворих на РС поводилося із застосуванням таких методів:

— МР-ангіографія;

— кольорове триплексне сканування (КТС);

— ультразвукова доплерографія (УЗДГ).

Проведення МР-ангіографії, КТС і УЗДГ показало, що 63,64 % (70 пацієнтів) хворих на РС мають патологію пре- й інтрацеребральних судин у вигляді патологічної звивистості, гіпо- й аплазій, а також їх поєднань. У загальній кількості виявленої судинної патології в 35 % випадків результати МР-ангіографії, КТС і УЗДГ мали самостійне діагностичне значення, що підтверджувало доцільність застосування даних методів у комплексі при обстеженні хворих на РС.

У 65 % випадків від загальної кількості виявленої судинної патології результати магнітно-резонансної ангіографії, кольорового триплексного сканування і ультразвукової доплерографії збігалися, а в 35 % мали самостійне значення.

Методами УЗДГ і КТС було виявлено, що для хворих на РС характерним є порушення мозкової гемодинаміки у вигляді гіперперфузії в каротидному басейні, венозного перевантаження, переважно у внутрішній яремній вені, ангіоспазму проксимальних відділів інтракраніальних судин, що були вірогідно більш виражені у хворих із патологією пре- й інтрацеребральних судин.

За результатами проведених досліджень хворі були розділені на дві групи:

— 1-ша група — 70 хворих, у яких була виявлена патологія пре- й інтрацеребральних судин;

— 2-га група — 40 хворих без патології судин.

Аналіз скарг показав, що пацієнти, які мають патологію пре- й інтрацеребральних судин, вірогідно частіше пред''являли скарги на головний біль, запаморочення, зниження зору, напади втрати свідомості, хиткість під час ходи, оніміння кінцівок, зниження пам''яті, уваги, сну, стомлюваність.

Характеристика клінічного перебігу РС за віком дебюту, тривалістю і тяжкістю захворювання пацієнтів 1-ї і 2-ї груп наведена в табл. 1.

Як видно з табл. 1, тяжкість захворювання у хворих, які мають патологію пре- й інтрацеребральних судин, була вірогідно вищою, ніж у хворих 2-ї групи відповідно 4,34 ± 0,14 бала і 3,60 ± 0,12 бала, р < 0,05.

Дебют захворювання на клінічно ізольований синдром (КІС) спостерігався у 23 пацієнтів (32,86 %) 1-ї групи і 21 пацієнта (52,5 %) 2-ї групи (р < 0,05). КІС переважно був представлений ретробульбарним невритом, атаксією, чутливими порушеннями, парезами, вестибулярними розладами. Розподіл основних симптомів КІС у хворих 1-ї і 2-ї груп був аналогічним, і вірогідних відмінностей виявлено не було (р > 0,05).

Полісимптомний дебют РС виявлявся у 47 хворих (67,14 %) 1-ї групи і 19 хворих (47,5 %) 2-ї групи. У хворих із полісимптомним початком захворювання частіше спостерігався прогредієнтний перебіг РС. Полісимптомний дебют включав поєднання рухових і чутливих порушень, вестибуло-атактичні пароксизми, поєднане ураження черепно-мозкових нервів із ураженням рухової та чутливої сфер.

Розподіл РС за типами перебігу в 1-й і 2-й групах поданий у табл. 2. Ремітуючий перебіг РС переважав у пацієнтів 1-ї і 2-ї груп, проте вірогідно частіше він спостерігався у пацієнтів 2-ї групи (p < 0,05). Первинно-прогресуючий і вторинно-прогресуючий перебіг вірогідно переважали в пацієнтів із патологією пре- й інтрацеребральних судин (p < 0,05).

Отже, проведені дослідження показали, що у хворих із патологією пре- й інтрацеребральних судин (1-ша група) вірогідно частіше розвивається первинно- і вторинно-прогресуючий перебіг РС. Виявлено, що середні показники тяжкості захворювання в 1-й групі на 20,6 % вищі, ніж у 2-й групі. У пацієнтів 1-ї групи вірогідно частіше виникав полісимптомний дебют захворювання й асоціювався з прогредієнтним перебігом захворювання.

Ми вважаємо, що внаслідок патології пре- й інтрацеребральних судин розвивається порушення ауторегуляції мозкового кровообігу з розвитком вазоспазму, що може сприяти підвищенню проникності судинної стінки, збільшенню транспорту запальних клітин у тканину мозку через порушений ГЕБ, хронізації запального процесу, порушенню процесів ремієлінізації, розвитку дегенеративних процесів у мозку — це зумовлює необхідність вивчення впливу патології пре- й інтрацеребральних судин на перебіг розсіяного склерозу.

Зміни мозкової гемодинаміки, зафіксовані за допомогою КТС і УЗДГ, послужили приводом для призначення хворим препарату, що покращує мозкову гемодинаміку.

Препаратом вибору став пентоксифілін (Трентал^®, Sanofi-Aventis, Франція), похідне метилксантину, з огляду на його гемодинамічну активність за рахунок спазмолітичної дії на гладку мускулатуру судин, впливу на систему гемореології і гемостазу (зменшення агрегації еритроцитів, зменшення в''язкості та поліпшення реології крові, антитромботична дія препарату). Трентал^® призначали через 3–4 місяці після основного курсу лікування, що включав призначення кортикостероїдів, метаболічних препаратів та вітамінів. Лікування отримували пацієнти як 1-ї (n = 70), так і 2-ї груп (n = 40) з огляду на наявність гемодинамічних порушень, хоча й різного ступеня вираженості, за даними КТС і УЗДГ. Препарат призначався внутрішньовенно крапельно в дозі 5 мл (100 мг) 2% розчину, заздалегідь розведеного в 200 мл 0,9% фізіологічного розчину. Інфузії проводилися щодня протягом 10 днів із подальшим переходом на приймання per os у дозі 200 мг 3 рази на день протягом місяця (30 днів). Отже, загальна тривалість приймання Тренталу^® склала 40 днів. Препарат призначався курсами 1 раз на 3 місяці.

У хворих 1-ї групи через 1 місяць приймання Тренталу^® в дозі 600 мг на добу КТС було зафіксоване вірогідне поліпшення гемодинаміки по інтрацере-бральних судинах у середньому на 20,8 %, у 2-й групі — на 14,2 %.

Поліпшення гемодинамічних показників знайшло своє відображення в покращенні суб''єктивного стану пацієнтів. Так, у хворих обох груп на фоні терапії зменшилися головний біль, запаморочення, оніміння, хиткість, стомлюваність. Поліпшення було підтверджене зменшенням об''єктивної неврологічної симптоматики у вигляді зменшення атаксії, покращення вібраційної чутливості, зменшення чутливих порушень. За шкалою EDSS також відмічена позитивна динаміка показників. Так, у 1-й групі до лікування середній бал склав 4,34 ± 0,14 бала, після — 3,80 ± 0,11 бала (p < 0,05). Тобто середній ступінь інвалідизації в 1-й групі зменшився на 0,54 бала. У 2-й групі середні значення ступеня інвалідизації до лікування склали 3,60 ± 0,12 бала, після — 2,70 ± 0,22 бала (p < 0,05), що свідчило про зменшення інвалідизації на 0,9 бала. Отже, тяжкість захворювання в 1-й групі на фоні терапії Тренталом^® зменшилася на 14 %, у 2-й — на 33 %.

У зв''язку з тим що 63,64 % хворих на РС мають патологію пре- й інтрацеребральних судин, що справляє вплив на тяжкість і перебіг РС, необхідним є проведення МР-ангіографії, кольорового триплексного сканування й ультразвукової доплерографії судин голови і шиї, для оцінки анатомо-функціонального стану пре- й інтрацеребральних судин і мозкової гемодинаміки, прогнозу перебігу РС, що дасть змогу проводити адекватну терапію, спрямовану на нормалізацію мозкової гемодинаміки й уповільнення процесів нейродегенерації.