Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(20) 2009

Еще в 1915 г. A. Lumiere была создана стерильная повязка для лечения ран, состоящая из двухмиллиметрового марлевого слоя, пропитанного вазелином и перуанским бальзамом, — прототип всех перевязочных материалов типа tulle gras [14]. Среди парафинов есть мягкие смолы, такие как вазелин, и твердые хрупкие смолы, не совсем подходящие для лечения ран. Для дезинфекции A. Lumiere использовал йодированный раствор, который небольшими каплями наносил на рану. Повязки из сетчатого марлевого материала, пропитанные парафином/вазелином, например Джелонет^®, Ломатюль^® Н, а также повязки, пропитанные солевым раствором, широко используются в современной медицине. Для изготовления контактирующей повязки Адаптик^® использован нетканый мелкоячеистый материал. Еще до публикаций Winter в 1962 г. впервые показал преимущества метода влажного заживления ран R. Breitman (1960) [1, 2]. Выходец из Украины, в последующем работавший в Израиле, он последовательно пропагандировал метод лечения ран во влажной среде под полиэтиленовыми пленками [1, 2]. На практике в 50–80-е годы ХХ века в основном использовались влажно-высыхающие повязки, пропитанные антисептическими гипертоническими солевыми растворами [3]. Влажно-высыхающие марлевые повязки до сих пор используются для лечения некротических ран. Пропитанная солевым раствором марля после испарения раствора быстро высыхает и прилипает к ране. Удаление такой повязки болезненно, вызывает кровотечение и повреждение грануляционной ткани.

Материалы и методы

Ломатюль^® Н — перевязочный материал, состоящий из сетчатой хлопковой салфетки, повязка на гидрофобной нейтральной мазевой основе (tulle gras). Повязка применяется для лечения плоских поверхностных ран и ожогов, при пересадке кожи и других пластических операциях. Повязки из сетчатого марлевого материала используются также для лечения раневых полостей, фистул, в гинекологии, при отоларингологических и ортопедических операциях. Крупноячеистая сетка материала повязки обеспечивает хороший дренаж экссудата. Несущий материал повязки — хлопок, мазевая основа — парафин.

Исследования эффективности применения раневого покрытия Ломатюль^® Н проведены в ожоговом центре Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины. В клинических испытаниях принимали участие 7 пациентов с ожоговыми ранами, 3 с трофическими язвами и 3 пострадавших с механическими травмами.

Задачей исследования являлось определение показаний к применению гидрофобного мазевого тюля в зависимости от стадии раневого процесса при термической и механической травме. Известно, что традиционные открытые или полуоткрытые повязки типа tulle gras обладают скоростью трансмиссии пара и влаги (MVTR), достаточной для поддержания влажной среды в области раны. Потеря влаги сильно затрудняет процесс лечения раны, способствует образованию струпа и препятствует эпидермальной миграции сквозь поверхность раны. Большинство традиционных марлевых повязок необходимо часто менять, что вызывает болезненные ощущения у пациента. При сильной экссудации раны, вследствие быстрого промокания повязки, может наблюдаться мацерация краев раны и кожи вокруг раны.

При нашем исследовании использовалась форма покрытия, которая соответствовала характеру, размеру и форме поражения. Во всех случаях отмечен позитивный результат, который был выражен в быстрой эпителизации и/или приживлении кожных лоскутов не менее 90 %. При этом была отмечена активная краевая эпителизация за счет создания оптимальной биологической среды для пролиферации и миграции клеток эпителия.

Критерием эффективности применения служила скорость заживления раны, удобство смены повязок, отсутствие болевых ощущений. Изделия медицинского предназначения Ломатюль^® Н были использованы для лечения ожоговых и травматических ран у пострадавших в разные периоды раневого процесса. Был использован мазевый гидрофобный Ломатюль^® Н размером 10 х 30 см и 10 х 10 см.

Результаты и обсуждение

Мазевая повязка Ломатюль^® Н использовалась в первые сутки после получения термической (4 случая) или механической травмы (3 случая) для предотвращения высыхания раневой поверхности у 7 пациентов. Гидрофобный тюль хорошо зарекомендовал себя как средство подготовки ожогов II степени к оперативному вмешательству. При поступлении обожженного в стационар производится туалет ожоговой раны раствором антисептика, удаляются обрывки эпидермиса и на всю площадь раневой поверхности накладывается Ломатюль^® Н, благодаря наличию сетчатой структуры происходит отток раневого отделяемого. При этом раневая поверхность в течение суток остается влажной, что позволяет избежать в последующем травматичной дермабразии и эффективно выполнять пластику раны биологическим покрытием — лиофилизированной ксенокожей. На рис. 1 представлена раневая поверхность,соответствующая ожогу II степени, через 20 часов после травмы. На всем протяжении раневая поверхность влажная, сохранена чувствительность, при обработке сухой марлей появляется капиллярное кровотечение в виде росы — рана готова к ксенопластике. При открытом методе ведения раны или при использовании влажно-высыхающих повязок за такой же промежуток времени формируется тонкий струп, что делает к невозможным проведение дермабразии, значительно увеличивает сроки заживления раны и ухудшает эстетические результаты.

Мазевый Ломатюль^® Н использовали также для защиты от травматизации пересаженных на ожоговые раны расщепленных кожных аутолоскутов, а также создания оптимальных условий для эпителизации остаточных ожоговых ран (3 случая) (рис. 2).

Клинический эффект прослежен у 6 пациентов с обширными ожогами. Благодаря низкой адгезивной способности тюлевых повязок перевязку проводили через 5–7 дней после выполнения операции. Перевязки выполнялась безболезненно и атравматично. В ранах наблюдалась активная эпителизация при минимальном количестве экссудата. Следует подчеркнуть, что длительное нахождение гидрофобного тюля на ране возможно во 2-й стадии раневого процесса при отсутствии значительной экссудации и некроза, так как влажная среда благоприятна для размножения микробов. В большинстве случаев своевременное создание влажной среды под гидрофобным тюлем позволило избежать высушивания ожоговых ран у пациентов с обширными глубокими ожогами во второй фазе раневого процесса, находящимися на флюидизирующей кровати «Клинитрон».

При механических травмах с утратой кожного покрова в первые сутки после травмы использовали мазевый тюль для защиты обнаженных мышц сухожилий и фасций от высыхания. В дальнейшем Ломатюль^® Н у 3 пациентов использовался после аутопластики на расщепленные лоскуты и на донорские раны. Приживление пересаженных аутолоскутов на 5-е сутки под мазевым тюлем 100 % (рис. 3), донорская рана также велась под мазевым тюлем и на вторые сутки после взятия трансплантата не вызывала болевых ощущений, наблюдалась более быстрая эпителизация, чем в случае использования влажно-высыхающих повязок (рис. 4). В работах авторов на основании результатов сравнительных исследований [4, 5] показано ускорение процесса заживления острой донорской раны в среднем на 3–4 дня, что соответствовало и нашим данным.

В одном случае Ломатюль^® Н пришлось снять с раневой поверхности на следующие сутки из-за обильной экссудации и гнойного отделяемого из раны, соответствующей ожогу III степени. Применена многослойная повязка с водорастворимой мазью. Очевидно, фаза экссудации не завершилась, в ране присутствовали остатки погибших тканей, которые нарушили транспорт через повязку и создали условия для роста раневой микрофлоры.

Хорошо зарекомендовал себя Ломатюль^® Н в хирургическом лечении обширных посттравматических трофических язв нижних конечностей (3 случая). После иссечения дна и краев трофической язвы на пересаженный расщепленный кожный лоскут укладывали гидрофобный тюль, что позволило на следующие сутки безболезненно и атравматично выполнить перевязку. Сетчатая структура повязки позволила избежать в послеоперационном периоде гематом под лоскутом и способствовала равномерному распределению давления на лоскут.

Вывод

Повязка Ломатюль^® Н — малотравматичное, низкоадгезивное раневое покрытие, создает оптимальную влажную среду и оптимальные условия для заживления раны, предупреждает ее микробное загрязнение. Может использоваться в лечении поверхностных ожогов, для закрытия донорских ран при аутопластике, а также для защиты расщепленных аутолоскутов после пересадки при любом виде травмы. Противопоказанием для использования является значительная экссудация и наличие некроза в ране. Покрытие Ломатюль^® Н эластичное, дает возможность моделирования поверхностей со сложным рельефом, позволяет проводить атравматичную смену повязок 1 раз в 4–7 суток. Стерильная упаковка для одноразового применения облегчает работу медицинского персонала и уменьшает болевую нагрузку больного.