Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(20) 2009

Вступ

Діагностика та лікування розладів сечовиділення є досить складними завданнями. У той же час від своєчасності та адекватності корекції порушень сечовиділення може залежати життя хворого, який переніс травму хребта. Сечовиділення являє собою рефлекторний акт, що полягає в реципрокному функціонуванні стінки сечового міхура (m. detruzor vesіcae) і сфінктерів, розташованих на виході з сечового міхура (sphіncter vesіcae, sphіncter urethraе). При сечовиділенні відбувається одночасне розслаблення сфінктерів та напруга детрузора, що веде до спорожнювання сечового міхура. Допоміжну роль відіграють також м’язи передньої черевної стінки й промежини, діафрагма. В іннервації сечового міхура беруть участь спинний мозок, субкортикальні й коркові центри.

На рівні спинного мозку реалізується соматична, парасимпатична і симпатична іннервація сечового міхура.

Субкортикальні центри сечового міхура розташовані в зоровому бугрі, гипоталамічній області та деяких інших зонах. Корковий центр локалізується, вочевидь, у парацентральній дольці. Підвищення тиску в сечовому міхурі до 150–160 мм водного стовпа викликає безумовний рефлекс спорожнювання сечового міхура (спінальний рефлекторний акт) [1–4].

Порушення евакуаторної функції сечового міхура має залежність від періоду захворювання, ступеня ушкодження й рівня спінальної травми. У ранньому періоді захворювання застосовується постійна катетеризація сечового міхура, широко рекомендується приливно-відливний дренаж (система Монро). У ряді випадків застосовується епіцистостомія. У проміжному та віддаленому періоді травми найважливішим завданням є визначення форми нейрогенної дисфункції сечового міхура. Для зменшення спазму детрузора призначають антихолінергічні препарати. При гіпорефлекторному сечовому міхурі робилися спроби призначення холінергічних препаратів, адренергічних агоністів. Величезна увага приділяється фізіопроцедурам та рефлексотерапії за різними схемами.

Мета та завдання

Відновлення міхурового рефлексу, коли рефлекторний апарат сечового міхура діє в довільному або автоматичному режимі з оптимальним або задовільним ступенем компенсації, — одне з найважливіших завдань у лікуванні постраждалих зі спінальною травмою. З огляду на це нами було поставлено завдання застосувати розроблений нами «Спосіб корекції вегетативних порушень і больового синдрому у хворих на травматичну хворобу» з метою корекції евакуаторної функції сечового міхура у хворих зі спінальною травмою.

Матеріали й методи

У комплексі проведеної терапії, спрямованої на нормалізацію евакуаторної функції сечового міхура, нами був застосований розроблений раніше спосіб, в основі якого лежить сегментарне введення лідокаїну за допомогою електрофорезу [5]. При цьому спосіб застосовували в наступній модифікації: активний електрод (анод) із прокладкою, змоченою в 5% розчині лідокаїну, розташовували вертебро-паравертебрально в зоні сегментарної симпатичної іннервації сечового міхура (Th11, Th12, L1, L2), а пасивний електрод (катод) розташовували в ділянці проекції сечового міхура (надлобкової області) і проводили електрофорез з експозицією 30 хвилин.

Наведений спосіб використали у 10 хворих на спінальну травму з ушкодженням вище рівня Th11.

Результати дослідження та їх обговорення

Науково-практичною основою застосування даного способу є досягнення сегментарної симпатичної блокади, а відповідно й виключення функціональних ефектів, викликаних симпатичною імпульсацією у вигляді спазму сфінктера та релаксації протрузора. Крім того, на цьому фоні підвищується парасимпатична сегментарна активність, що в підсумку викликає напруження протрузора й розслаблення сфінктера.

Ефект від застосування даного способу в постраждалих зі спінальною травмою ілюструє наступний клінічний приклад.

Хворий Я., 46 років, історія хвороби № 24491. Надійшов у відділення політравми Харківської міської клінічної лікарні швидкої невідкладної медичної допомоги 04.10.2005 р. Діагноз клінічний: тяжка поєднана травма. Тяжка спинномозкова травма. Удар спинного мозку з гематомієлією D4-D6 сегментів; закритий ускладнений перелом Тh4-Тh5 хребців 1–2-го ступеня. Закрита черепно-мозкова травма. Струс головного мозку. Удар, садно лобно-скроневої області ліворуч. Закрита травма грудей, перелом ребер ліворуч. Удар легенів. Нижня в’яла параплегія з порушенням тазових функцій. ІХС, кардіосклероз.

Хворому зроблена наступна хірургічна корекція: діагностична лапаротомія (04.10.2005 р.). Ламінектомія D5-D6 хребців, ревізія спинного мозку (04.10.2005 р.). Декомпресія спинного мозку на рівні D5 (26.10.2005 р.).

У гострому періоді захворювання застосовувалася постійна катетеризація сечового міхура, надалі хворий переведений на фракційне виведення сечі. Паралельно застосовувався весь комплекс медикаментозного й фізіотерапевтичного впливу, спрямований на нормалізацію сечовидільної функції сечового міхура. Однак цього домогтися не вдавалося. З 15.12.2005 року був застосований «Спосіб корекції вегетативних порушень і больового синдрому у хворих на травматичну хворобу». Наприкінці першої доби хворий самостійно помочився 100 мл сечі, із залишковим об’ємом 70 мл, що відповідає мінімальному ступеню компенсації розладів сечовидільної функції сечового міхура; однак уже до третьої доби у хворого встановився режим сечовипускання 6–7 разів на добу 200–250 мл сечі з залишковим об’ємом 20–30 мл, що відповідає задовільному та наближається до оптимального ступеня компенсації сечовидільної функції сечового міхура. Паралельно з нормалізацією функції покращилися клініко-лабораторні показники. 16.01.2006 року хворий виписаний для подальшої реабілітації за місцем проживання.

Крім вище поданого прикладу, ми використали запропонований спосіб у групі хворих зі спінальною травмою при пошкодженні вище рівня сегментарної іннервації Th11, у тому числі й при ушкодженні в шийному відділі. Причому спосіб використали на різних етапах хвороби. В усіх випадках ми отримали позитивний ефект. Безумовний міхуровий рефлекс починав встановлюватися з кінця першої-другої доби використання способу; а на 3-тю — 5-ту добу вдавалося домогтися задовільної або навіть оптимальної компенсації сечовиділення. Разом із цим покращувалися лабораторні показники. Значно більш ригідними до застосування способу виявилися розлади сечовиділення при спінальній травмі з ушкодженням нижче рівня симпатичної сегментарної іннервації сечового міхура.

З урахуванням наведених даних можна зробити висновки: запропонований нами «Спосіб корекції вегетативних порушень і больового синдрому у хворих на травматичну хворобу» ефективний при застосуванні з метою корекції сечовидільної функції сечового міхура у хворих зі спінальною (надсегментарною) травмою. Ефект обумовлений сегментарною вегетативною (симпатичною) блокадою з взаємообумовленим підвищенням парасимпатичних впливів, що сприяє усуненню дисинергії сфінктера та протрузора і встановленню безумовного міхурового рефлексу.